Krankenkassenforum

Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Hajo,

das wird ja immer fürchterlicher, oh, oh Deutsche BKK:

Zuerst fordern die dich auf, der Umwandlung des früheren Reha/LTA-Antrages in einen Erwerbsminderungsrenten-Antrag zuzustimmen, dann bist du plötzlich voll arbeitsfähig und seit vorletzter Woche sollst du erneut Leistungen zur medizinischen Reha und zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragen …

Alles innerhalb von zwei Monaten! Deine Kasse und der MDK wissen offenbar nicht, was sie tun!

Dann stellt sich auch noch heraus, dass der MDK deinen Krankheitszustand nur teilweise berücksichtigt hat; er hat auch die AHB vom 12.11. bis 12.12. nicht erwähnt / berücksichtigt (das Gekritzel auf einem der Fresszettel oben ist von der BKK) und auch nicht beurteilt, wieso jetzt eine neue Reha bzw. nach der vorzeitig beendeten LTA-Maßnahme eine neue LTA hilfreich sein soll und deswegen alles von vorne beginnen muss ...

Anders als Cicero schreibt, kommt es für die Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit aber nicht auf die 3-Stunden-Grenze an, sondern nur darauf, ob du Vollzeit arbeiten kannst oder nicht.

Mit dem bisherigen Hin und Her hat der MDK jedenfalls keine Arbeitsfähigkeit festgestellt, sondern nur "husch, husch" gemacht. Das gilt sinngemäß für seine Einschätzung zum § 51 Abs. 1 SGB V. Zu letzterem aber später.

Das Einzige was dem MDK wirklich überzeugend gelungen ist – er hat sich selbst ein Zeugnis seiner Inkompetenz und „medizinischen Armut“ ausgestellt – und die Deutsche BKK genau so!

Gruß!
Machts Sinn

hajo hat geschrieben:@poet:
wie kommst Du darauf das mein Facharzt der "Anlass" für meine Arbeitsfähigkeit ist, ich kann in meinen Berichten nichts finden?

Poet hat geschrieben:

hajo hat geschrieben:@poet:
wie kommst Du darauf das mein Facharzt der "Anlass" für meine Arbeitsfähigkeit ist, ich kann in meinen Berichten nichts finden?

@hajo & MS: Na, weil in dem Schreiben No. 3 steht "lt. cardiologischem Gutachten". Der MDK macht doch kein cardiologisches Gutachten, die haben doch das cardiologische Gutachten von irgendwoher bekommen und da müsste das mit der Einschätzung mit der leichten Tätigkeit im Sitzen usw. drin stehen.

Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Hajo und Interessierte,

bis zur näheren Klärung durch die behandelnden Ärzte - vielleicht sogar durch deren Absprache? - können wir uns hier ja schon mal dem Widerspruch gegen die Aufforderung zur Antragstellung nach § 51 SGB V widmen.

Hier die bisherigen Überlegungen:

Deutsche BKK …
...
...


Krankengeld - Aufforderung zur Antragstellung -, Aktenzeichen … - W i d e r s p r u c h


Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen Ihren Bescheid vom 13.03.2013 betreffend den „Antrag auf Leitungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben“ erhebe ich


W i d e r s p r u c h.


A. Begründung:

Nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V kann die Krankenkasse Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Diesen Voraussetzungen entspricht der angefochtene Bescheid nicht:

1. kein Krankengeld:

Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist nach der Stellung der Rechtsgrundlage im Gesetz und nach Sinn und Zweck der Vorschrift nur im Zusammenhang mit einem Anspruch auf Krankengeld möglich. Entgegen den Ausführungen im ersten Satz Ihres Bescheides erhalte ich aber kein Krankengeld (mehr). Die Zahlung haben Sie mit Bescheid vom 21.02.2013 zum 25.02.2013 beendet und als Begründung angegeben, dass ab 26.02.2013 eine Meldung bei der Arbeitsagentur möglich sei. Mit – zwei weiteren – Schreiben vom 13.03.2013 rechneten Sie die Leistungen zum 25.02.2013 ab und teilten außerdem unter Hinweis auf das Zweitgutachten des MDK mit, dass meinem Widerspruch nicht abgeholfen werde; das bestätigten Sie auch mit Schreiben vom 21.03.2013, womit Sie mir bereits den ablehnenden Widerspruchsbescheid des Widerspruchsausschusses ankündigten und bis dahin noch um etwas Geduld baten. Auch soweit Sie mich aufklärten, dass mein Krankengeld entfällt, wenn ich den Antrag nicht stelle, gehen Sie offenbar von unzutreffenden Voraussetzungen aus.

2. keine eindeutige Aufforderung:

Im Übrigen sind Ihre Angaben widersprüchlich und lassen nicht eindeutig erkennen, ob Sie mir eine entsprechende Antragstellung abverlangen oder freistellen. Dem hiermit per Widerspruch angefochtenen Bescheid steht ein Brief mit selbem Datum gegenüber, in dem Sie forumulieren: „Ggf. ist erneut ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) bei der Deutschen Rentenversicherung zu stellen.“ Das korrespondiert möglicherweise mit der Überlegung zu obiger Ziffer 1.

3. kein "ärztliches Gutachten":

Die Beurteilung, ob die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann nur aufgrund eines ärztlichen Gutachtens erfolgen. Die Anforderungen an die Person des Gutachters und den Inhalt des Gutachtens ergeben sich aus dem Urteil des BSG vom 07.08.1991, 1/3 RK 26/90. Voraussetzung ist auch, dass das Gutachten so gestaltet ist, dass es von anderen Sozialleistungsträgern im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Zusammenarbeit, §§ 86, 96 SGB X, akzeptiert und verwertet werden kann. Diesen Anforderungen entspricht das „Sozialmedizinische Gutachten“ vom 11.03.2013 nicht. Weder die Arbeitsagentur noch die Rentenversicherung kann auf dieser Basis arbeiten; sie müssen mit ihren Sachverhaltsfeststellungen ganz von vorne beginnen. Die für Gutachten maßgeblichen Regelungen wurden nicht berücksichtigt (Begutachtungsanleitung, Richtlineien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem MDK, Gemeinsame Begutachtungs-Empfehlung).

4. keine eindeutige Feststellung, ob die Erwerbsfähigkeit gemindert ist:

Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit und das Erfordernis von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben sind nicht schlüssig festgestellt, denn gleichzeitig wird – gleichermaßen oberflächlich – davon ausgegangen, das die Arbeitsunfähigkeit zum 25.02.2013 endete und ab 26.02.2013 die Meldung bei der Arbeitsagentur möglich war (Verfügbarkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt). An erklärenden oder „überbrückenden Gutachen-Ausführungen“ mangelt es komplett; insoweit ist die sich aus beidem ergebende Divergenz zunächst nach soliden gutachterlichen Maßstäben zu prüfen und auszuräumen. Es ist auch nicht berücksichtigt, das vom 12.11.2012 bis 12.12.2012 eine medizinische Reha-Maßnahme lief und bis Ende Februar 2013 eine Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben bewilligt war, an der die Teilnahme aus gesundheitlichen Gründen nicht bis zum vorgesehenen Ende möglich war. Zunächst war ich aufgefordert, der Umwandlung des früheren Reha/LTA-Antrages in einen Erwerbsminderungsrenten-Antrag zuzustimmen, dann war ich plötzlich voll arbeitsfähig und seit vorletzter Woche soll ich erneut Leistungen zur medizinischen Reha und zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragen. Derartiges muss auf unzureichenden Vorstellungen der Verantwortlichen beruhen.

5. kein Ermessen ausgeübt:

Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist in das pflichtgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Dieses Ermessen ist erkennbar nicht ausgeübt worden; es hat keine Abwägung des Für und Wider der aufgegebenen Antragstellung stattgefunden, obwohl sich dies nach bisher offenbar nicht ausreichend hilfreichen LTA-/Reha-Maßnahmen geradezu aufdrängte. Das ist allerdings insoweit verständlich, weil schon der Gesundheitszustand und die Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit, Erwerbsfähigkeit nicht zutreffend festgestellt sind.

6. keine Anhörung:

Der belastende Verwaltungsakt der Aufforderung zur Antragstellung setzt die vorherige Anhörung nach § 24 SGB X voraus. Dieses Erfordernis wurde offenbar ignoriert, zumal das Bundesversicherungsamt im Rundschreiben vom 12.11.2010, II2 – 5123.5 – 823/2008 – auch mit Ausführungen zur Antragstellung nach § 51 SGB V – Möglichkeiten der Umgehung präsentierte und die Heilung somit nicht mehr möglich ist (Urteile des Bundessozialgerichtes vom 31.10.2002, B 4 RA 15, 16, 43/01 R).

7. kein Bestand:

Somit ergeben sich auf Antrag Auswirkungen nach § 42 SGB X. Danach kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes zwar allgemein nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist. Dies gilt jedoch ausdrücklich nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist. Deswegen beanspruche ich auch über diese Bestimmung die Aufhebung der angefochtenen Entscheidung.

B. Aufschiebende Wirkung des Widerspruches

Der Widerspruch gegen den Bescheid, mit dem die Antragstellung nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgegeben wurde, dürfte aufschiebende Wirkung haben, zumal die sofortige Vollziehung nicht angeordnet ist.

Hierzu wird um kurzfristige Prüfung und Bestätigung innerhalb einer Woche gebeten, dass Beginn und Lauf der 10-Wochen-Frist jedenfalls bis zur Entscheidung über den Widerspruch ausgesetzt sind.

Nach erfolglosem Fristablauf wird nach näherer Prüfung weiteres veranlasst, ggf. ohne weitere Nachfrage die Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs durch das Sozialgericht beantragt.

Mit freundlichen Grüßen

Gruß!
Machts Sinn