Krankenkassenforum

Lady Butterfly hat geschrieben: mmmmh, nee, der Widerspruch muss nicht begründet werden

die Kasse hat aber eine Ermittlungspflicht - d. h. sie muss den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln und dabei alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen - auch solche, die für das Mitglied günstig sind (§ 20 SGB X, § 103 SGG). Und zwar nicht erst im Rahmen einer Anhörung, sondern bevor der Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid ergeht.

Das bedeutet nach meiner Meinung hier, dass die Kasse sich nicht nur auf das MDK-Gutachten stützen darf sondern z. B. auch die behandelnden Ärzte um eine Stellungnahme bitten sollte.

Aus der Tatsache, dass ein Widerspruch nicht begründet wird, irgendwelche nachteiligen Konsequenzen abzuleiten halte ich zumindest für fragwürdig....

Es ist natürlich immer besser, wenn ein Widerspruch begründet wird - aber es besteht keine Pflicht dazu.

Allerdings hat die Kasse ja die Möglichkeit, dies alles innerhalb der 10-Wochen-Frist zu tun - d. h. Ärzte befragen, Mitglied befragen, Ermessen ausüben und entscheiden

Du meinst also, nachdem die Kasse

- den Arzt befragt hat, ob nach seiner Einschätzung die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist und
- der MDK aufgrund einer persönlichen Begutachtung oder vorliegender ärztlicher Befundberichte ein Gutachten erstellt hat, nach dem die Erwerbsfähigkeit gefährdet oder gemindert ist
- die Kasse den Versicherten darüber informiert hat und ihm Zeit gegeben hat, Einwände vorzubringen (die Anhörung) und dann, wenn der Versicherte sich nicht äußert
- die Aufforderung verschickt

müsste die Kasse wieder irgendwas ermitteln, weil der Versicherte schreibt "Ich lege Widerspruch ein" und auf Nachfrage keine Begründung angibt. Was soll die Kasse denn dann ohne irgendeinenen Anhaltspunkt ermitteln?

Auch der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht und ohne weitere Infos sehe ich die Kasse nicht in der Pflicht, weiter zu ermitteln, wenn die vorgenannten Grundsätze eingehalten werden, was bei uns selbstverständlich ist. Für andere Kasse kann ich natürlich nicht sprechen. Kassen, die zunächst die Aufforderung rausdonnern und erst bei einem Widerspruch anfangen zu ermitteln, handeln in meinen Augen höchst unseriös.

Hier ist doch schon alles ermittelt worden.

Kein Grund wieder von vorne anzufangen.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

Auch der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht und ohne weitere Infos sehe ich die Kasse nicht in der Pflicht

Hallo GKV,
m.M. nach ist § 51 SGB V pro KK ausgelegt, der dazu dient, die Aufwendungen für das KRG zu begrenzen und den Übergang zu Leistungen an die DRV zu verschieben

ja sicher, hat der VS eine Mitwirkungspflicht.

aber er hat auch Rechte, er hat ein Recht auf Einsicht des Gutachten,
und wie will der VS denn einen Widerspruch begründen, der auch in einem eventuellen SG-Verfahren erfolgreich ist, wenn das Gutachten vorenthalten wird.

da sehe ich die AOK erst einmal in einer Bringschuld

denn diese Befürchtung ist doch nicht von der Hand zu weisen.

guckstgdu hat geschrieben:
werde ich wohl am letzten Tag der 10 Wochenfrist das Gutachten erhalten.

sollte es so sein, dann sollte der VS einen Anwalt für Sozial UND Medizinrecht den Widerspruch verfassen lassen.

Gruß Bully

Hallo,
kann sein, kommt eben darauf an, wie der zuständige Mitarbeiter bei dieser Kasse so tickt - und wenn es so kommt, dann wird er ganz allein darauf gekommen sein - per Anweisung wird so etwas mit Sicherheit nicht passieren. Übrigens, gute Idee Bully, von dir kann man ja noch lernen.
Gruss
Czauderna

Bully hat geschrieben: aber er hat auch Rechte, er hat ein Recht auf Einsicht des Gutachten,

nicht zwingend, wie beschrieben, soll laut AOK der Arzt den Inhalt des Gutachtens vermitteln.

Bully hat geschrieben: und wie will der VS denn einen Widerspruch begründen, der auch in einem eventuellen SG-Verfahren erfolgreich ist, wenn das Gutachten vorenthalten wird.

da sehe ich die AOK erst einmal in einer Bringschuld

Der Hausarzt erhält das Gutachten sowieso vom MDK.

Wie der Threadersteller schrieb, wurde ihm von der AOK mitgeteilt, dass das GA an den Hausarzt geht. Ich habe seine weiteren Äußerungen so verstanden, dass er damit nicht einverstanden war/ist und eine Beschwerde bei der Hauptzentrale läuft.

Wenn der Arzt bisher weder von AOK noch MDK ein Gutachten erhalten hat, sehe ich die AOK in der Bringschuld. Ansonsten ist der Patient/Versicherte gefordert, sich mit seinem Arzt in Verbindung zu setzen.

aber bin ich jetzt ein kleiner Schelm,und es ist von der Hand zu weisen, wenn ich denke KEIN GUTACHTEN -KEIN Widerspruch. und eine Brücke schlage zu der DENK / Arbeitsweise der AOK doch leistungen der DRV zu zu schustern.

Schaut mal: http://www.pqsg.de/seiten/openpqsg/hint ... achten.htm

Zitat:

Wer hinter den Schreibtischen der Pflegekassen phantasielose Bürokraten vermutet, wird schnell eines Besseren belehrt. Wenn es darum geht, die Gutachten zurückzuhalten, zeigt manch Sachbearbeiter eine erstaunliche Phantasie. Es gäbe kein Recht auf Akteneinsicht, behauptet der Eine. Der Nächste verspricht, eine Kopie des Gutachtens abzuschicken - die aber auch nach Wochen nicht ankommt. Dann wieder sind gerade Ferien, Weihnachtszeit, der zuständige Kollege krankt oder einfach viel zu viel zu tun. Egal, die Widerspruchsfrist ist ohnehin abgelaufen.

Diese Verzögerungstaktik macht durchaus Sinn. Ohne Einsicht in das Gutachten kann der Betroffene seinen Widerspruch gegen die fehlerhafte Einstufung nicht sinnvoll begründen. Das Gleiche gilt für eine eventuelle Klage vor dem Sozialgericht. Letztlich, so hoffen die Pflegekassen, wird sich die Mehrzahl der Versicherten in ihr Schicksal fügen.

Der MDK hat gute Gründe, eine Klage zu vermeiden. Im ambulanten Bereich sind mehr als ein Drittel aller Klagen gegen Einstufungen erfolgreich, bei stationär versorgten Senioren steigen die Aussichten auf fast die Hälfte.



Gruß Bully

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

Lady Butterfly hat geschrieben: mmmmh, nee, der Widerspruch muss nicht begründet werden

die Kasse hat aber eine Ermittlungspflicht - d. h. sie muss den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln und dabei alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen - auch solche, die für das Mitglied günstig sind (§ 20 SGB X, § 103 SGG). Und zwar nicht erst im Rahmen einer Anhörung, sondern bevor der Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid ergeht.

Das bedeutet nach meiner Meinung hier, dass die Kasse sich nicht nur auf das MDK-Gutachten stützen darf sondern z. B. auch die behandelnden Ärzte um eine Stellungnahme bitten sollte.

Aus der Tatsache, dass ein Widerspruch nicht begründet wird, irgendwelche nachteiligen Konsequenzen abzuleiten halte ich zumindest für fragwürdig....

Es ist natürlich immer besser, wenn ein Widerspruch begründet wird - aber es besteht keine Pflicht dazu.

Allerdings hat die Kasse ja die Möglichkeit, dies alles innerhalb der 10-Wochen-Frist zu tun - d. h. Ärzte befragen, Mitglied befragen, Ermessen ausüben und entscheiden

Du meinst also, nachdem die Kasse

- den Arzt befragt hat, ob nach seiner Einschätzung die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist und
- der MDK aufgrund einer persönlichen Begutachtung oder vorliegender ärztlicher Befundberichte ein Gutachten erstellt hat, nach dem die Erwerbsfähigkeit gefährdet oder gemindert ist
- die Kasse den Versicherten darüber informiert hat und ihm Zeit gegeben hat, Einwände vorzubringen (die Anhörung) und dann, wenn der Versicherte sich nicht äußert
- die Aufforderung verschickt

müsste die Kasse wieder irgendwas ermitteln, weil der Versicherte schreibt "Ich lege Widerspruch ein" und auf Nachfrage keine Begründung angibt. Was soll die Kasse denn dann ohne irgendeinenen Anhaltspunkt ermitteln?

Auch der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht und ohne weitere Infos sehe ich die Kasse nicht in der Pflicht, weiter zu ermitteln, wenn die vorgenannten Grundsätze eingehalten werden, was bei uns selbstverständlich ist. Für andere Kasse kann ich natürlich nicht sprechen. Kassen, die zunächst die Aufforderung rausdonnern und erst bei einem Widerspruch anfangen zu ermitteln, handeln in meinen Augen höchst unseriös.

was ist die Alternative? den Widerspruch ablehnen mit der Begründung, dass er nicht begründet wurde? Das entspricht nicht dem Wortlaut des Gesetzes und sicherlich auch der Intention des Gesetzgebers....

und die Ermittlungspflicht mit Hilfe der Mitwirkungspflicht zu umgehen, halte ich auch für problematisch...davon abgesehen beschränkt sich die Mitwirkungspflicht darauf

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,
2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,
3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.

von einer verpflichtenden Begründung des Widerspruchs lese ich hier nichts..... ich denke, wenn sich die Kasse auf die Mitwirkungspflicht berufen wollte, müsste sie schon konkrete Fragen stellen bzw. dem Versicherten mitteilen, welche Tatsachen er angeben soll oder welche Beweise er vorlegen soll

Lady Butterfly hat geschrieben: was ist die Alternative? den Widerspruch ablehnen mit der Begründung, dass er nicht begründet wurde? Das entspricht nicht dem Wortlaut des Gesetzes und sicherlich auch der Intention des Gesetzgebers....

Mit der Begründung, dass sich keine neuen Anhaltspunkte für eine andere Entscheidung ergeben haben. Für was hältst du eine Krankenkasse eigentlich? Die Polizei, die aufgrund eines Schreibens "ich lege Widerspruch ein" in der Nachbarschaft von Tür zu Tür geht und Nachforschungen anstellt?

Lady Butterfly hat geschrieben: und die Ermittlungspflicht mit Hilfe der Mitwirkungspflicht zu umgehen, halte ich auch für problematisch...

Dass die Ermittlungspflicht im Vorfeld nicht wahrgenommen wird, scheint bei euch üblich zu sein. Anders kann ich es mir nicht erklären, dass es anscheinend nicht in deinen Kopf geht, dass die Ermittlungen VOR dem Erlass des Verwaltungsaktes stattfinden müssen.

Lady Butterfly hat geschrieben: davon abgesehen beschränkt sich die Mitwirkungspflicht darauf

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, ...

Eben.

Lady Butterfly hat geschrieben:

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

Lady Butterfly hat geschrieben: was ist die Alternative? den Widerspruch ablehnen mit der Begründung, dass er nicht begründet wurde? Das entspricht nicht dem Wortlaut des Gesetzes und sicherlich auch der Intention des Gesetzgebers....

Mit der Begründung, dass sich keine neuen Anhaltspunkte für eine andere Entscheidung ergeben haben. Für was hältst du eine Krankenkasse eigentlich? Die Polizei, die aufgrund eines Schreibens "ich lege Widerspruch ein" in der Nachbarschaft von Tür zu Tür geht und Nachforschungen anstellt?

nee, aber ich erwarte von Mitarbeitern von Krankenkassen, dass sie offene Fragen klären - und z. B. den Telefonhörer in die Hand nehmen und bei Mitglied, behandelndem Arzt oder MDK nachhören - meinetwegen können sie ihre Fragen auch schriftlich stellen

ich erwarte von einem Krankenkassenmitarbeiter nicht, dass er es sich bequem macht und wartet, bis ihm die gebratene Tauben in den Mund ääääh die Begründung auf den Schreibtisch geflogen kommt

Lady Butterfly hat geschrieben: und die Ermittlungspflicht mit Hilfe der Mitwirkungspflicht zu umgehen, halte ich auch für problematisch...

Dass die Ermittlungspflicht im Vorfeld nicht wahrgenommen wird, scheint bei euch üblich zu sein. Anders kann ich es mir nicht erklären, dass es anscheinend nicht in deinen Kopf geht, dass die Ermittlungen VOR dem Erlass des Verwaltungsaktes stattfinden müssen.

nöö, eher nicht - aber bei euch scheint es an der Regel zu sein, dass man nach einem Widerspruch auf weitere Nachfragen verzichtet?

Lady Butterfly hat geschrieben: davon abgesehen beschränkt sich die Mitwirkungspflicht darauf

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, ...

Eben.

hier im Thread geht es aber gar nicht darum, dass das Mitglied eine Leistung beantragt hat - die Kasse hat das Mitglied aufgefordert, einen Reha-Antrag zu stellen. Dagegen hat hat das Mitglied Widerspruch eingelegt...

wenn du Krankengeld als Leistung meinst - an der Arbeitsunfähigkeit schein kein Zweifel zu bestehen.

Weißt du, LB, du scheinst mir ständig unbedingt irgendein Fehlverhalten nachweisen zu wollen. Ich schrieb, dass wir beim Versicherten nachfragen. Wenn von dort aber kein Anhaltspunkt kommt, kann ich mir nicht vorstellen, dass irgendeine Krankenkasse auf die Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen geht, ohne überhaupt zu wissen, weshalb das Mitglied Widerspruch einlegt. Wenn das bei eurer tollen Kasse so ist, in Ordnung. Dann werde ich zukünftigen Ex-Mitgliedern von euch den Tipp geben, einfach Widerspruch ohne eine Begründung einzulegen.

Und natürlich geht es um eine Leistung. Krankengeld. Die eingestellt werden soll.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Weißt du, LB, du scheinst mir ständig unbedingt irgendein Fehlverhalten nachweisen zu wollen. Ich schrieb, dass wir beim Versicherten nachfragen. Wenn von dort aber kein Anhaltspunkt kommt, kann ich mir nicht vorstellen, dass irgendeine Krankenkasse auf die Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen geht, ohne überhaupt zu wissen, weshalb das Mitglied Widerspruch einlegt. Wenn das bei eurer tollen Kasse so ist, in Ordnung. Dann werde ich zukünftigen Ex-Mitgliedern von euch den Tipp geben, einfach Widerspruch ohne eine Begründung einzulegen.

Und natürlich geht es um eine Leistung. Krankengeld. Die eingestellt werden soll.

Zustimmung!

Wer so eine Aufforderung macht ohne vorher ordentlich zu ermitteln arbeitet schlecht. Und was willst Du ermitteln wenn nur ein Widerspruch ohne den Ansatz einer Begründung kommt?

Ermittlungspflicht? Ja. Vor der Entscheidung. Und zwar vollständig. Diese Ermittlung in Frage stellen nur weil ein Widerspruch ohne Begründung vorliegt? Warum? Zweifel an der eigenen Ermittlung ?

Tja. Dann lieber vorher ordentlich arbeiten

Lady Butterfly hat geschrieben:
nee, aber ich erwarte von Mitarbeitern von Krankenkassen, dass sie offene Fragen klären - und z. B. den Telefonhörer in die Hand nehmen und bei Mitglied, behandelndem Arzt oder MDK nachhören - meinetwegen können sie ihre Fragen auch schriftlich stellen

Hallo Lady,

ich bin auch der Ansicht, das ein Widerspruch schriftlich zu begründen ist, Begründung kann ja auch innerhalb der Frist nachgereicht, aus Servicegründen könnte die KK herkommen, vor Fristende einen Hinweis zu schicken " Wenn keine Begründung genannt wird, beabsichtigen wir abzulehnen"

dann kann sich der Vs an fünf Finger abzählen, was in einem eventuellen Sg-Verfahren passiert. § 105 Abs.1 SGG lässt grüßen.

Amtsermittlungen per Telefon, das kann aber ein Bummerang für die KK werden.
ich persönlich habe nichts gegen den "kleinen Dienstweg" wenn es der Sache dient, aber dann sind diese Gespräche zu dokumentieren.

und in der Praxis ( Urlaubsvertretung, Krankheit ) wieviel Ma fummeln in einem Vorgang rum, OHNE zu dokumentieren ????

dann beruft sich der kleine Vs, auf das BSG- Urteil, habe das Az. gerade nicht zur Hand, und möchte den Inhalt der Gespräche wissen, von allen Beteiligten.

da kommt Freude auf, aber beim Vs.



Gruß Bully

Hallo Bully,
ja, leider passiert das - Gespräche werden kassenseitig nicht dokumentiert -
das scheint nicht die Regel zu sein, ist aber für die jeweils Betroffenen doch sehr ärgerlich. Ich habe dafür kein Verständnis.
@Allgemein : Ein Widerspruch ohne Begründung ist zwar rechtlich zulässig, hat aber meiner Erfahrung nach sehr sehr, selten eine Chance zum Erfolg zu führen - meist wird einem solchem Widerspruch nicht abgeholfen mit der Begründung (hier muss es übrigens eine geben), dass es keine neuen Sachverhalte gibt, die zu einem Abhelfen führen würde.
Unbestritten ist auch, dass es schon zur Aufgabe der Kasse gehört "Ermittlungen" zu führen, aber nur für den Bereich ihrer Aufgaben und dazu gehört nicht medizinische Fragen zu klären.
Gruss
Czauderna

ich kann mich Czauderna voll anschließen - eine Begündung erhöht die Chancen des Widerspruchs natürlich ganz enorm.

Man sollte allerdings nicht vergessen, dass es Menschen gibt, die Schwierigkeiten haben, sich schriftlich auszudrücken - wahrscheinlich deshalb sieht der Gesetzgeber vor, dass man Widersprüche nicht nur schriftlich einreichen kann sondern auch mündlich. Und noch weiter: der Versicherte muss nicht unbedingt das Wort Widerspruch benutzen, die Kasse hat den Willen des Versicherten auszulegen.

Was spricht eigentlich dagegen, den Versicherten anzurufen und danach zu fragen, wieso er Widerspruch einlegt? und dazu einen Aktenvermerk/Gesprächsvermerk anzulegen und diesen dem Widerspruch beizulegen? oder den Versicherten zu bitten, in der Geschäftsstelle vorbeizukommen um den Widerspruch gemeinsam zu begründen?

jeder Kassenmitarbeiter sollte sich vielleicht auch mal fragen, ob seine erste Priorität Kostenmanagement bzw. die Einsparung von Kosten ist (Handlung: Widerspruch zunächst liegen lassen und unbegründet und unkommentiert an den Widerspruchsausschuss weiterleiten) oder ober im Sinne des Versicherten tätig sein möchte (bedeutet: irgendwas tun)

nicht vergessen - im SGB I gibt es nicht nur die Mitwirkungspflichten, sondern auch soziale Rechte wie z. B.

§ 2 Abs. 2 SGB I hat geschrieben: Die nachfolgenden sozialen Rechte sind bei der Auslegung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist sicherzustellen, daß die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden.

oder die Ausführung von Sozialleistungen

§ 17 Abs. 1 SGB I hat geschrieben:Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß

1. jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält,
2. die zur Ausführung von Sozialleistungen erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stehen,
3. der Zugang zu den Sozialleistungen möglichst einfach gestaltet wird, insbesondere durch Verwendung allgemein verständlicher Antragsvordrucke und
4. ihre Verwaltungs- und Dienstgebäude frei von Zugangs- und Kommunikationsbarrieren sind und Sozialleistungen in barrierefreien Räumen und Anlagen ausgeführt werden.

dazu passt doch die "Ermittlungspflicht" bei der Antragsstellung bzw. beim Eingang von Widersprüchen, nicht wahr?

@Bully: der 105 SGG setzt voraus, dass der Sachverhalt geklärt ist und auch dann sind die Beteiligten anzuhören. Bei einem nicht begründeten Widerspruch kann ich mir nicht vorstellen, dass man eine Sache als "geklärt" ansieht. Zudem bezieht sich der 105 nur auf eine Klage, und ich gehe davon aus, dass diese dann doch begründet wurde.

Lady Butterfly hat geschrieben:
@Bully: der 105 SGG setzt voraus, dass der Sachverhalt geklärt ist und auch dann sind die Beteiligten anzuhören. Bei einem nicht begründeten Widerspruch kann ich mir nicht vorstellen, dass man eine Sache als "geklärt" ansieht. Zudem bezieht sich der 105 nur auf eine Klage, und ich gehe davon aus, dass diese dann doch begründet wurde.

Hallo Lady,

jo, aber nur auf Antrag

und wieviel Verfahren werden so, im stillen Kämmerlein entschieden,weil eben keine detallierte Begründung vorliegt, auch schon im Widerspruchsverfahren NICHT vorgelegen hat

zumindest hier in der Region,liegt im SG- Verfahren bezügl. der detalierten Begründung, die Latte aber eine ganze Ecke höher

Gruß Bully