Krankenkassenforum

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Und eine solche Prognose sollte dem Arzt möglich sein

Hallo,

mmmhhhh, kann man das so sagen ????

ich glaube, es kommt auch immer auf die jeweilige Einstellung an.

der eine Doc, verordnet beim gebrochenen Zeh, Gips oder Schiene bis kurz unters Knie,
der nächste arbeitet mit einem Vorfußentlastungsschuh
dann können die Zeiten schon mal auseinander driften.

was ich damit sagen will, der eine hat eine etwas konservative Einstellung,
der andere ist schon ein Schritt weiter.

Dadurch ergeben sich auch Unterschiede in den jeweiligen Prognosen



inwiefern ist /wird die Einstellung (da gibt es ja zig Bsp.)der niedergelassenen Doc's bekannt / berücksichtigt. ???
Gruß Bully

Ich habe den Eindruck, dass unsere Sichtweisen sich ganz einfach unterscheiden. Von außen betrachtet sieht das Verlangen einer Prognose bzw. Einschätzung des Arztes von Seiten der Krankenkasse leicht nach Schikane aus. Aus Sicht eines ehemaligen Fallmanagers führt sie zu einer Arbeitserleichterung und Bürokratieabbau auf Seiten des Arztes und der Kasse.

Der Fallmanager hat seine Vorgaben, bei welchen Fallkonstellationen er wann aktiv werden muss. Jetzt gibt es folgende Konstellationen:

Der Arzt gibt eine Prognose zur voraussichtlichen AU-Dauer ab. Deckt sich die Einschätzung des Arztes mit den Vorgaben, läuft der AU-Fall ohne weiteres Eingreifen, bis er beendet ist.

Der Arzt gibt eine Prognose ab, die sich nicht mit den Vorgaben deckt. Hier kann der Fallmanager frühzeitig nachfragen, ob zusätzliche Maßnahmen (z. B. Reha) erforderlich sind.

Der Arzt gibt keine Prognose ab ("bis auf weiteres"): Hier muss nun nachgefragt werden, ob wirklich keine Prognose möglich ist, warum diese nicht möglich ist, wie die Behandlung aussieht, welche Behandlung geplant ist und der MDK muss eingeschaltet werden, um dies alles medizinisch zu bewerten.

Es gibt nicht auf der einen Seite das schwarze Schaf Krankenkasse und auf der anderen Seite die weißen Westen Arzt und Patient. Wenn sich alle an die Vorgaben halten, laufen Krankengeldfälle konfliktfrei ab. Wenn jedoch eine der betroffenen Parteien sich nicht an die Regeln hält, kommt es unweigerlich zu Problemen. Sei es, weil die Kasse auf starren, sachlich nicht gebotenen Vorstellungsterminen beharrt, der Arzt Informationen verweigert oder der Patient bei der Genesung nicht mitarbeitet.

@ GKV

Niemand sagt, dass die Krankenkassen als 'schwarze Schafe' dargestellt werden. Die Grundsatzfrage lautete, ob eine AU-Bescheinigung mit dem Vermerk 'bis auf weiteres' gesetzlich zulässig ist. Und das ist sie.

Ich vermute, die Vorgaben (für das Fallmanagement) sind gesetzlich nirgendwo verankert. Oder? Demzufolge wird hier über eine Gesetzeslücke diskutiert, dem Pro und Contra einer 'bis auf weiteres' ausgestellte AU Bescheinigung. Korrekt?

Gruß
KKA

KKA hat geschrieben:Die Grundsatzfrage lautete, ob eine AU-Bescheinigung mit dem Vermerk 'bis auf weiteres' gesetzlich zulässig ist. Und das ist sie.

Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Es ging um Bullys Aussage "da hier Aufforderungen gestellt wurden, die mit der höchstrichterlichen Rechtssprechung nicht im Einklang zu bringen sind".

BSG hat geschrieben: Eine weiter in die Zukunft reichende Prognose steht mithin erst dann im Widerspruch zu den AU-RL, wenn der betreffende Arzt eine entsprechend sichere Aussage gemessen an den genannten Kriterien nicht mehr treffen kann.

Auf deutsch übersetzt heißt das, dass grundsätzlich laut SGB und AU-Richtlinien eine Prognose abzugeben ist, nur in den Fällen, in denen der Arzt sie anhand der genannten Kritierien sie nicht treffen kann, ist "bis auf weiteres" zulässig.

KKA hat geschrieben: Ich vermute, die Vorgaben (für das Fallmanagement) sind gesetzlich nirgendwo verankert.

Doch. Sind sie.

§ 275 SGB V und
Begutachtungsanleitung: http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf

KKA hat geschrieben: Demzufolge wird hier über eine Gesetzeslücke diskutiert, dem Pro und Contra einer 'bis auf weiteres' ausgestellte AU Bescheinigung. Korrekt?

Ein klares Nein. Es gibt die AU-Richtlinien. Wenn dort Interpretationsbedarf besteht, ist es Aufgabe der Selbstverwaltung, die Richtlinien genauer zu fassen. Am besten, bevor die Sozialgerichte sich damit beschäftigen müssen.

Hallo,

habe nun endlich Antwort von der Sachbearbeiterin bekommen. Keine Ahnung, was ich damit anfangen kann/muss.

vielen Dank für Ihre E-Mail vom 21.01.2015.

Da Ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld zum 07.06.2014 endete, haben wir für Sie auf Grundlage des Krankengeldbezugs eine kostenfreie Weiterführung Ihrer bisherigen Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld eingerichtet.
Die Weiterführung Ihrer Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld hat jedoch nur fortlaufenden Bestand, wenn Ihre Arbeitsunfähigkeit durchgehend bescheinigt wird. Dies ist der Fall, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am letzten bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

Demnach ist von Ihrem Arzt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzutragen. Alternativ haben Sie die Möglichkeit sich eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellen zu lassen.

Eine gesetzliche Grundlage gibt es dafür nicht.

Was soll ich nun damit machen?
Das Krankengeld wurde mir gezahlt. Ist das denn so richtig, was die Sachbearbeiterin fordert?

Danke und Viele Grüße
fredy

fredy2206 hat geschrieben:
Da Ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld zum 07.06.2014 endete, haben wir für Sie auf Grundlage des Krankengeldbezugs eine kostenfreie Weiterführung Ihrer bisherigen Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld eingerichtet.
Die Weiterführung Ihrer Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld hat jedoch nur fortlaufenden Bestand, wenn Ihre Arbeitsunfähigkeit durchgehend bescheinigt wird. Dies ist der Fall, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am letzten bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

Demnach ist von Ihrem Arzt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzutragen. Alternativ haben Sie die Möglichkeit sich eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellen zu lassen.

Eine gesetzliche Grundlage gibt es dafür nicht.

Also dieses Schreiben ist, gelinde gesagt, eine Frechheit. Du sollst etwas mit dem Arzt klären, für das es keine rechtliche Grundlage gibt?!?

Ich würde den Ball an die Kasse zurückspielen und schreiben, dass ich mich außerstande sehe, dem Arzt etwas zu vermitteln, für das es keine gesetzliche Grundlage gibt und dass die Kasse sich bei Unstimmigkeiten doch bitte direkt an den Arzt wenden soll.

Und falls die Dame ihren letzten Absatz auf den vorletzten Absatz bezieht, hat sie sogar recht. Wenn Krankengeld bezogen wird, wird keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr ausgestellt, § 6 Abs.1 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien.

Hallo,
ich finde es gut, auch mal die Sichtweise eines ehemaligen Fallmanagers
zu sehen

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:
Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Es ging um Bullys Aussage "da hier Aufforderungen gestellt wurden, die mit der höchstrichterlichen Rechtssprechung nicht im Einklang zu bringen sind".

ich glaube nicht das diese Rechtssprechung beabsichtigt hat, hier der krankenkasse ein Aufforderungsrecht einzuräumen,um eine ärztliche Entscheidung zu korrigieren, und das versucht in diesem Fall die KK "wenn Sie ein Enddatum in der AU generell fordert"

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

Auf deutsch übersetzt heißt das, dass grundsätzlich laut SGB und AU-Richtlinien eine Prognose abzugeben ist, nur in den Fällen, in denen der Arzt sie anhand der genannten Kritierien sie nicht treffen kann, ist "bis auf weiteres" zulässig.

Du meinst bei unklarer Genese, und bei allen anderen bewegt sich der Doc in einer Grauzone

Gruß Bully

Hallo,
macht die Sache doch viel einfacher - die Kasse will "auf weiteres" oder b.a.w" nicht akzeptieren sondern besteht auf einem Datum ??.
Ich habe mal einem Fragenden geraten, dass sein Arzt als Datum entweder entweder da Ende des nächsten Quartals (also z.b. heute den 30.06.2015) oder noch extremer, das Ende der 78 Wochen Höchstbezug einträgt. Das hat zwar in der Konsequenz den gleichen Effekt wie bis auf weiteres, aber die Kasse hat ihr Datum.
Und was soll man sagen, geraten, getan und Ruhe war.
Ich sehe es auch so, dass jeder AU_Bescheinigung eine Einzelfallentscheidung vorausging und auch, dass bis auf weiteres durchaus legal ist und von der Kasse akzeptiert werden muss.
Wenn sie Zweifel daran hat, dafür gibt es ja den MDK.
Gruss
Czauderna

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: .......

KKA hat geschrieben: Demzufolge wird hier über eine Gesetzeslücke diskutiert, dem Pro und Contra einer 'bis auf weiteres' ausgestellte AU Bescheinigung. Korrekt?

Ein klares Nein. Es gibt die AU-Richtlinien. Wenn dort Interpretationsbedarf besteht, ist es Aufgabe der Selbstverwaltung, die Richtlinien genauer zu fassen. Am besten, bevor die Sozialgerichte sich damit beschäftigen müssen.

Ist es nicht offensichtlich, dass Interpretationsbedarf besteht? Wir haben doch festgestellt, dass weder das SGB noch die AU-Richtlinien eine AU-Bescheinigung mit dem Vermerk 'bis auf weiteres' (gesetzlich) nicht zulassen.

Im Übrigen, die Antwort der Kasse an den TE ist selbsterklärend, insbesondere der letzte Satz, Zitat 'Eine gesetzliche Grundlage gibt es dafür nicht', um nicht zu sagen ein Armutszeugnis der betreffenden Kasse.

Gruß
KKA

KKA hat geschrieben:Ist es nicht offensichtlich, dass Interpretationsbedarf besteht? Wir haben doch festgestellt, dass weder das SGB noch die AU-Richtlinien eine AU-Bescheinigung mit dem Vermerk 'bis auf weiteres' (gesetzlich) nicht zulassen.

Nur weil Behinderte auf einem Behindertenparkplatz parken dürfen, ist das nicht für alle zugelassen. Genauso sieht es mit dem Vermerk "bis auf weiteres aus". Weil er in den Fällen, in denen eine Prognose nicht möglich ist, laut BSG zulässig ist, bedeutet das nicht, dass er in allen anderen Fällen ebenfalls zulässig ist. Für mich hat sich das BSG zu dieser Frage ganz klar geäußert, besonders in dem von Bully verlinkten Urteil, in dem es darum ging, ob der MDK ein Ende der Arbeitsunfähigkeit zwei Wochen im voraus feststellen kann.

@ fredy,
wenn Du Lust hast, dann kannst Du mal das Beschwerdemanagement
Deiner Kasse testen,

mal schaun wie die arbeitet.

Gruß Bully

Czauderna hat geschrieben:Hallo,
macht die Sache doch viel einfacher - die Kasse will "auf weiteres" oder b.a.w" nicht akzeptieren sondern besteht auf einem Datum ??.
Ich habe mal einem Fragenden geraten, dass sein Arzt als Datum entweder entweder da Ende des nächsten Quartals (also z.b. heute den 30.06.2015) oder noch extremer, das Ende der 78 Wochen Höchstbezug einträgt. Das hat zwar in der Konsequenz den gleichen Effekt wie bis auf weiteres, aber die Kasse hat ihr Datum.
Und was soll man sagen, geraten, getan und Ruhe war.
Ich sehe es auch so, dass jeder AU_Bescheinigung eine Einzelfallentscheidung vorausging und auch, dass bis auf weiteres durchaus legal ist und von der Kasse akzeptiert werden muss.
Wenn sie Zweifel daran hat, dafür gibt es ja den MDK.
Gruss
Czauderna

Verbleibt noch die bereits gestellte Frage, in welchen zeitlichen Abständen die Kasse, beispielsweise bei ärztlicher Bescheinigung bis (Datum Ende der 78 Wochen), das Krankengeld auszuzahlen hätte. Der Frage ist eine kleine Portion Ironie beigemischt...

Gruß
KKA

Hallo,
ein exaktes Datum in der Zukunft anzugeben ist in meinen Augen "Hellseherei", deshalb ist bis auf weiteres zutreffender oder, und das ist mir jetzt noch eingefallen, wie wäre es denn mit "mindestens bis : Datum" -
mindestens hat keine Endgültigkeit.
Gruss
Czauderna

Czauderna hat geschrieben:Hallo,
ein exaktes Datum in der Zukunft anzugeben ist in meinen Augen "Hellseherei", deshalb ist bis auf weiteres zutreffender oder, und das ist mir jetzt noch eingefallen, wie wäre es denn mit "mindestens bis : Datum" -
mindestens hat keine Endgültigkeit.
Gruss
Czauderna

AU 'bis voraussichtlich....' oder ' mindestens bis......' , ist im Prinzip kein Unterschied. Mindestens bis.... einen Tag vor Ablauf der 78 Wochen..wäre theoretisch möglich.

Gruß
KKA

KKA hat geschrieben:
Verbleibt noch die bereits gestellte Frage, in welchen zeitlichen Abständen die Kasse, beispielsweise bei ärztlicher Bescheinigung bis (Datum Ende der 78 Wochen), das Krankengeld auszuzahlen hätte. Der Frage ist eine kleine Portion Ironie beigemischt...

Gruß
KKA

Ganz ehrlich - ich verstehe die Frage und auch die beigemischte Ironie nicht. Die Kasse zahlt aus, wenn ein Auszahlungsschein vorgelegt wird. Und die Ausstellung dieses Scheines erfolgt anhand der AU-Richtlinien. Und dort ist sogar von 7 und nicht von 14 Tagen die Rede. Wenn ich mich richtig erinnere, bekam die DAK für ihre kundenfreundliche Auslegung (reichen Sie uns den Schein ein, wann sie wollen, wir prüfen auch keine Lücken) in dem damals von Machts Sinn bejubelten Urteil vom BSG gewaltig eins auf die Mütze.