Krankenkassenforum

Hier wurde nichts verallgemeinert, sondern aus der Perspektive eines sehr verzweifelten Patienten berichtet und der Sachverhalt ist leider so.
Aus seiner ganz persönlichen Sicht hilft ihm am besten die früher so problemlos genehmigte Vorsorgeleistung der KK. Die Genehmigungen wurden vor Ort persönlich in der Zeigstelle bearbeitet und bei med. Notwendigkeit genehmigt und mittlerweile werden diese Anträge zentral bearbeitet ohne dass der einzelne Patient noch irgendwem persönlich bekannt ist. (Entscheidungen nach Aktenlage mit unterschiedlichen Begründungen!!!)
Dies ist so von der McKinsey Unternehmenspolitik gewollt und auch durch den früheren SB bei der KK bestätigt. (Dieser befindet sich mittlerweile im Ruhestand)
Bei dem Patienten handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild mit körperlichen und psychischen Beschwerden, die sich gegenseitig verschlechtern oder verbessern.

Hallo Schemesch,
ich habe es auch geschrieben, aus der Sicht eines Betroffenen mag dieser Eindruck stimmen, das ist aber in der Praxis nicht so, auch wenn es ein ehemaliger Mitarbeiter einer Krankenkasse ggf. anders sieht. Ich mache diesen Job seit dem 1.8.1968 (incl. Ausbildungszeit) und kann nur wiederholen, Fälle wie dieser sind nicht die Regel. und wir alle hier kennen nur eine "einseitige" Schilderung des Hergangs.
Wenn es in der Praxis so wäre wie Du es beschrieben hast, dann würde dies auf alle Bereiche der GKV. zutreffen - schau dir die Ausgaben der GKV-Kassen an zu den verschiedenen Bereichen incl. der Ausgaben für Vorsorgemaßnahmen und Rehabilitationsbehandlungen.
Dass er in seinem Fall früher problemlos seine beantragte Vorsorgemaßnahme von der Kasse bewilligt bekommen hat weil die Organisation seiner Kasse damals eine andere war, dass mag so sein - auch ich habe diese Prozess durchlaufen müssen - wo ich früher selbst entscheiden durfte bzw. musste, dafür gibt es heute eine Fachabteilung.
Aber auch damals war ich kein Mediziner und musste mich, was diese Bewertung anging vom Gutachten des MDK. abhängig machen. und auch damals gab es schon Ablehnungen. Dass heute die Individualität der Beratung und Beauftragung aus Kundensicht sich verschlechtert hat, das will ich nicht bestreiten - es ist aber trotzdem ein Irrglaube zu meinen, dass einem Vorsorgeantrag bessere Chancen eingeräumt würden, wenn der Mitarbeiter vor Ort auch die Bearbeitung durchführen würde.
Der gesetzliche Auftrag einer Krankenkasse ist so definiert, dass dem Versicherten die medizinisch notwendig Behandlung gewährt wird, die das Mass den Notwendigen nicht überschreiten darf - der von dir geschilderte Fall lässt aufgrund der Schilderung die Schlussfolgerung zu, dass hier zumindest fragwürdig seitens der Kostenträger entschieden wurde - andererseits kann es nicht Aufgabe der Krankenkasse sein dem Versicherten explizit die Leistung zu gewähren die der Versicherte selbst für notwendig hält, auch wenn seine persönliche Sicht nachvollziehbar sein sollte - wenn es sich um ein komplexe Krankheitsbild mit körperlichen und psychischen Beschwerden handelt - wäre die Frage zu stellen ob medizinisch gesehen eine Vorsorgemaßnahme überhaupt in der Lage ist ein Reha-Ziel zu erreichen - unabhängig davon, dass der Patient meint, dass es so wäre - da müsste man den Faden weiterspinnen uns sagen - okay, jedes Jahr eine Vorsorgemaßnahme von drei Wochen, oder alle zwei Jahre und alles wird gut ?
Ich wiederhole mich, aber der Sprung von nichtgenehmigter Vorsorge zur notwendigen stationären Behandlung ohne anschließende Reha - denn kann ich nicht nachvollziehen - aber ich bin ja auch kein Mediziner.
Und natürlich wird hier verallgemeinert und zwar durch den Begriff der
MCKinsey Unternehmenspolitik, die meint nämlich alles und keine Einzelschicksale von Versicherten.
Gruss
Czauderna

Danke erstmal, dass hier kompetent und sachlich geantwortet wird, auch wenn sich die Situation des Patienten natürlich anders darstellt.
Seine Seite ist persönlich und kann auch nicht angezweifelt werden, da doch jeder Patient selbst weiß, was ihm guttut und was nicht. Überall (auch gerade bei den KK) wird auf Eigenverantwortung und Prävention (Vorsorge) gesetzt, um Schlimmeres zu verhindern und gerade das wird ja dem Patienten verweigert mit dem Ergebnis, dass er lange Zeit ins Krankenhaus muss.
Auch ist der Patient wohl der Meinung(zusammen mit dem ehemaligen SB der KK), dass es Ziel der McKinsey Unternehmenspolitik ist, die Entscheidungen nach Aktenlage durch eine "sog. Fachabteilung" treffen zu lassen. (Wo vielleicht früher leichter Rehaanträge oder Vorsorgeleistungen) durch die Filiale vor Ort gewährt wurden, um Kosten einzusparen. Dies geht natürlich zu Lasten des Patienten, dessen Krankheitsbild sich durch diese Vorgehensweise in den letzten Jahre sehr verschlechtert hat.
Es leidet an diversen körperlichen Krankheiten, die mittlerweile eine psychische Krankheit verursacht haben. Die Vorsorgemaßnahmen früher haben die körperliche Krankheit soweit gebessert, dass keine psychischen Einschränkungen vorlagen. Durch die Nichtgewährung der Vorsorgemaßnahmen in den letzten Jahren hat sich die Situation körperlich und vorallem seelisch so verschlechtert, dass er wochenlang stationär im Krankenhaus war. Diese Kosten trägt die KK.
Aus der persönlichen und leidvollen Sicht des Patienten wäre dies zu umgehen, wenn eine Vorsorgemaßnahme gewährt werden würde.
Das bescheinigt auch ein Psychologe, bei dem der Patient mittlerweile in Behandlung ist seit die Vorsorgemaßnahmen nicht mehr gewährt werden.
All diese Kosten sind zu Lasten der KK entstanden und wie schon erwähnt muss der Patient nun wieder stationär wegen psychischer Probleme (die durch die körperliche Krankheit ausgelöst wurden) ins KK.
Und auf der anderen Seite verweigert die RV eine EU Rente und eine Rehamaßnahme.
All diese Vorgehensweise trägt nicht zur Gesundung dieses Menschen bei.

schemesch hat geschrieben:Seine Seite ist persönlich und kann auch nicht angezweifelt werden, da doch jeder Patient selbst weiß, was ihm guttut und was nicht.

Hallo schemesch,

diese Aussage kann ich nicht unkommentiert stehen lassen - denn sie geht in meinen Augen in fast allen Fällen an der Realität vorbei.
Otto Normalpatient kann vielleicht sagen, was ihm gefällt ("gut tut", z.B. Massagen), aber nicht, was ihm einen konkreten medizinischen Nutzen bringt. Dafür gibt es Ärzte, Krankenhäuser, auch den GBA etc.
Ein Beispiel: Zahlreiche Patienten brechen die Krankengymnastik auf eigene Faust ab oder machen die ihnen für zuhause aufgetragenen Übungen nicht ("bringt mir nichts"). Und nachher wundern sie sich, warum das Krankheitsbild sich nicht verbessert. Genauso versteifen sich viele auf Behandlungsmethoden, von deren Erfolg sie im Internet gelesen haben, die vielleicht auch als IGeL vom Behandler nahegelegt wurden - aber wird hier kritisch hinterfragt?

Wie gesagt, es ist nicht auf den hier diskutierten Fall bezogen, aber die generelle Aussage (oben in Fettschrift) halte ich für nicht zutreffend.

Gruß
roemer70

Ich hätte schreiben sollen, ....dieser Patient weiß doch selber, was ihm guttut.... (so war es auch gemeint).
Mir geht es aber hier nicht darum, jedes einzelne Wort auf die Goldwaage zu legen und mich zu streiten, ob die Schilderung nun allgemein gehalten ist oder nicht....es geht um ein persönliches Schicksal, an dem der Patient verzweifelt.


Er bekam durch die immer schlimmer werdenden körperlichen Beschwerden schwere seelische Probleme (Depressionen...). Was der Kasse natürlich nun immense Kosten verursacht. (kann ihm aber eigentlich egal sein......mehrere Woche oder Monate in einer psychosomatischen Klinik.....das geht schon in den 5 stelligen Bereich....)


Und dies ist nicht zu verstehen, warum die KK sich also weigert, die Vorsorgemaßnahme zu gewähren. Alle Ärzte vor Ort, bei denen der Patient schon seit Jahren in Behandlung ist, bescheinigen eine dringende med. Notwendigkeit. Und einfach ein SB aus einer Fachabteilung, der keine med. Ausbildung hat, entscheidet einfach, dass es nicht notwendig ist.

Hatte gehofft, hier Lösungen zu finden, um dem Patienten zu helfen (evtl. Hinweise auf Argumente für eine Klage...) . Aber die meisten Antworten hängen sich an einzelnen Worte meiner Schilderung auf.... Schade.....

Hallo,
Argumente für eine Klage kann es, so wie der Fall geschildert wurde, von hier aus nicht geben weil wir alle eben die ganzen Details nicht kennen - woher auch? - Selbstverständlich steht dem Versicherten der Rechtsweg offen, der hat aber nur dann Aussicht auf Erfolg wenn auf der einen Seite die medizinischen Begründungen (Vorsorge statt Krankenhaus oder Reha) ausreichend sind und auf der anderen Seite dem beklagten Kostenträger, RV und/oder Krankenkasse) Fehler in der Bearbeitung/Beurteilung nachgewiesen werden können. So, wie geschildert wäre dann tatsächlich als erstes die Krankenkasse in die "Pflicht" zu nehmen weil es eben um Vorsorgemassnahmen geht und nicht um eine Reha. Ich persönlich würde niemals dazu raten, dass jemand auf seine Rechte verzichtet, ich rate aber immer dazu die emotionale Seite zurückzustellen.
Gruss
Czauderna

Hier sollte wirklich mal ein klärendes Gespräch zwischen Arzt und Patient geführt werden.

Es wird nicht deutlich was für eine Maßnahme beantragt werden soll. Nach den Schilderungen ist eine Rehamaßnahme erforderlich, es wird aber immer eine Vorsorgemaßnahme beantragt.

Da sollte mal Konsens mit den Ärzten hergestellt werden. Die ärztliche Beurteilung ist maßgebend.

Aus der Beurteilung der Maßnahme ergibt sich dann auch der zuständige Träger.

Und selbstverständlich gibt es vor der Klage den Weg des Widerspruches. Und bis zum Widerspruchsbescheid gibt es ja noch mindestens 1 Gutachten bei dem die behandelnden Ärzte die Form und die Dringlichkeit der Maßnahme deutlich machen können.

Erst muss man mal klären was benötigt wird (mit den Ärzten), dann wer dafür zuständig ist (Kasse oder RV Träger), wie es benötigt wird (ambulant oder stationär).

Und diese deutliche Trennung geht aus den Postings nicht hervor.

Es geht hier darum, dass der Patient schon seit Jahren die von ihm benötigte Vorsorgemaßnahme nicht mehr von der KK genehmigt bekommt und an die RV weitergeschoben wird, da die KK die Zuständigkeit seit Neuestem ablehnt (früher nicht!!!).
Diese Maßnahme wurde früher oft genehmigt und nun seit der Umstrukturierung der KK nicht mehr, da nun eine "Fachabteilung" (die den Patienten nicht kennt) nach Aktenlage entscheidet.
Die Begründungen für die Ablehnungen sind in jedem Jahr anders, was auch komisch ist.
Aber das habe ich alles schon mehrfach geschildert.
Patient wird immer kränker und nun steht wieder mal eine längerer Krankenhausaufenthalt an, was die Kasse nun ernorm viel mehr Kosten verursacht.
Ich wollte mich hier auch nicht um jedes von mir geschriebene Wort (ob nun Vorsorge oder Reha - als Leie, der ich bin, musste mich erst in seine Unterlagen einlesen) rumdiskutieren. Das hilft ihm nicht.
Der Patient wird durch diese Vorgehensweise langsam mürbe gemacht, was ihn aber psychisch noch kränker macht. Das kann aber auch nicht sein.

Vielleicht hilft dann erst recht mal das Gespräch mit dem Arzt.

Ansprüche ergeben sich nicht dadurch das früher eine Leistung bewilligt wurde.

Der jetzige Antrag wird beurteilt nach dem aktuellen Stand der Rechtslage und dem aktuellen medizinischen Befund. Und da ist es unabhängig wo die Stelle die die Anträge bearbeitet sitzt.

Es ist Aufgabe der behandelnden Ärzte die notwendigen Behandlungen festzulegen und zu erläutern.