Denn wollen wir mal sehen was denn dabei rauskommt. rossi hatten wir den Fall nicht auch schonmal in dem anderem Forum auf der Pfanne?derKVProfi hat geschrieben:Ich bin in der Klärung mit meinem Ansprechpartner!CiceroOWL hat geschrieben:Guten Morgen, es kam zu keinem SG Verfahren,intern wurde geklärt das hier § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V greift wenn ich mich richtig erinnere.
Neues Kind vergessen zu versichern – Strafzahlung?
Moderator: Czauderna
Es galt ihr den Willen zu erforschen, der wille wurde mit a. ) Dem Antrag auf Familienversicherung kundgetan B) Dem Antrag konnte nicht nach gegeben werden, da hier in Vorraussetzungen in Sinne von § 10 SGB V nicht vorhanden waren, dadurch entstand C die Verpflichtung der DAK eine Möglichkeit der Mitgliedschaft im Sinne von § 9 SGB V zu zulassen, was D zu einer Verletzugn der Aufklärungs- und Beratungspflicht führte was denn wiederum grundsätzlich dazuführt das der Antragsteller in den vorherrigen Rechtsstand versetzt werden muss bzw was denn zu E) führt wenn die PKV die aufnahme verweigert zu § 5 Abs 1 Nr. 13 SGB V, die freiwillige Mitgleidschaft nach 9 nicht innerhalb von 3 Monaten und 1 Tag begründet wurde, allerdings wurde der Wille zur freiwilligen Mitgliedschaft / GKVkundgetan wurde.derKVProfi hat geschrieben:Rossi hat geschrieben:Nun ja, für mich ein klarer Fall von § 5 Abs. 1 Nr. 13b SGB V. Dort gibt es im Ansatz nichts zu rütteln.
Das war damals auch meine Ansicht - wurde, wie gesagt bestritten!
Darüber hinaus könnte man den Anzeigebogen zur Familienversicherung, der ja offensichtlich innerhalb der 3 Monatsfrist bei der Kasse eingereicht wurde, als Anzeige zur freiw. Versicherung nach § 9 SGB V werten.
Das wurde in dem Fall, also Spiegel-Fall, auch bestritten. Denn der Antrag auf Familienversicherung wurde abgelehnt und NICHT so gewertet!
Denn mit dieser Willenserklärung wurde deutlich zum Ausdruck gebracht, dass das Kind in der GKV versichert sein möchte. Es steht nirgendwo im SGB V, wie die Beitrittserklärung zur freiw. Kv. zu efolgen hat. Es ist im SGB V auch keine Form der Beitrittserklärung genannt. Somit reicht jeder erkennbare Wille aus, dass man versichert werden möchte.
Danke für diesen Hinweis!
In dem Artikel wird sehr schön beschrieben, dass sich vermutlich keine Versicherung, sei es eine PKV oder GKV, um dies Kindchen reissen wird. Dies kann ich aus meiner Erfahrung in der Praxis nur bestätigen.
da core
Jooh Jochen, für solche Klamotten habe ich für meine Musterwidersprüche schon einen sehr schönen Textbaustein angefertigt:
Denn es entspricht mittlerweile der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, dass eine umfassende Beratung der Versicherten die Grundlage für das Funktionieren des immer komplizierter werdenden sozialen Leistungssystems ist. Im Vordergrund steht dabei nicht mehr nur die Beantwortung von Fragen oder Bitten um Beratung, sondern die verständnisvolle Förderung des Versicherten, d. h. die aufmerksame Prüfung durch den Sachbearbeiter, ob Anlass besteht, den Versicherten von Amts wegen auf Gestaltungsmöglichkeiten oder Nachteile hinzuweisen, die sich mit seinem Anliegen verbinden; denn schon gezielte Fragen setzen Sachkunde voraus, über die der Versicherte oft nicht verfügt (vgl. BSG 12.12.2007, B 12 AL 1/06 R).
@KvProfi
Nun ja, was soll ich Dir posten. Fernmündliche und persönliche Nachfragen bringen in der Praxis manchmal nicht viel. Es wird - sorry wenn ich es jetzt deutlich poste - stumpf abgemeinert. Ich versuche mal den Hintergrund zu ergründen.
Die GKVén leben seit dem 01.04.2007 in einem Wettbewerb.
Ich stelle mal die offene Frage ohne Wertung:
Kann es sein, dass man gesunde Menschen gern sieht und kranke Menschen nicht so gern?
Eins kann ich Dir jetzt schon verraten; die Aussagen, die Du damals von der GKV bekommen hast, hätte ich mir nicht gefallen lassen. Ich hätte mich nicht auf persönliche Auskünfte verlassen, sondern es schön auf Papier gebracht mit der Bitte um schriftliche Ablehnung. Leider funktioniert es manchmal nur so. Aber dies ist wohl kaum Aufgabe eines Journalisten.
Hm, vielleicht ist es ja mal interessant jetzt zu recherchieren wie der Fall ausgegangen ist. Vor allen Dingen unter der Wertung der damaligen fernmündlichen Auskunft der Kasse zur Ablehnung und dem anschließenden Ergebnis.
Erhlich gesagt, ist dieser Fall für mich der absolute Hammer. Wenn dann auch noch die Medien nachbohren und immer noch die Abwimmelungstaktik rechtswidrig betrieben wird, fehlen mir ehrlich gesagt die Worte.
Die Abwimmelungstaktik der involvierten Kasse dürfte auch klar sein. Die betroffene Kasse hat auf das Pferdchen gesetzt, dass die PKV im Zugzwang ist. So unter dem Motto, die PKV muss das Kindchen aufnehmen. Ich bezeichne diese Fälle als Pontius-Pilatus-Spiel.
D.h., die Kundin werden stumpf hin und hergeschickt. Keiner von beiden will aber zahlen. Wir leben ja in einem Wettberwerb. Die Kasse spielt in diesem Spielchen (Pontius-Pilatus) auch mit. Mit einem gefährlichem Halbwissen hofft die Kasse darauf, dass die PKV dennoch das kranke Kindchen aufnehmen muss. So bleibt man in der heutigen Zeit wettbewerbsfähig.
Die gesetzlichen Grundlagen in der PKV, insbesondere das VVG, kennen die Kassen natürlich nicht. Die Kassen vergleichen es - aus dem Bauch hinaus - mit dem SGB V und meinen traumatisch, dass im Bereich des VVG auch alles rückwirkend geht.
Dass es hier allerdings den § 198 VVG (Rückwärtsversicherung von Kindern max. 2 Monate) gibt und zudem den § 10 VVG (Leistungsanspruch beginnt nicht rückwirkend, sondern erst mit Wirkung für die Zukunft nach Vertragsabschluss) wissen die Kassen natürlich nicht.
Dazu kommt noch korrespondierend die Pflicht zur Versicherung gem. § 193 Abs. 3 VVG im Verhältnis zu der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Dies allein erfordert schon eine erhebliche Fachkompetenz um eine potentiellen Kunden in den richtigen Heimathafen zu schippern (GKV oder PKV).
Und was macht man, wenn man diese erhebliche Fachkompetenz nicht besitzt? Man meiert es ab, in der Hoffnung, dass sich keiner dagegen wehrt.
Das ist alles.
Denn es entspricht mittlerweile der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, dass eine umfassende Beratung der Versicherten die Grundlage für das Funktionieren des immer komplizierter werdenden sozialen Leistungssystems ist. Im Vordergrund steht dabei nicht mehr nur die Beantwortung von Fragen oder Bitten um Beratung, sondern die verständnisvolle Förderung des Versicherten, d. h. die aufmerksame Prüfung durch den Sachbearbeiter, ob Anlass besteht, den Versicherten von Amts wegen auf Gestaltungsmöglichkeiten oder Nachteile hinzuweisen, die sich mit seinem Anliegen verbinden; denn schon gezielte Fragen setzen Sachkunde voraus, über die der Versicherte oft nicht verfügt (vgl. BSG 12.12.2007, B 12 AL 1/06 R).
@KvProfi
Nun ja, was soll ich Dir posten. Fernmündliche und persönliche Nachfragen bringen in der Praxis manchmal nicht viel. Es wird - sorry wenn ich es jetzt deutlich poste - stumpf abgemeinert. Ich versuche mal den Hintergrund zu ergründen.
Die GKVén leben seit dem 01.04.2007 in einem Wettbewerb.
Ich stelle mal die offene Frage ohne Wertung:
Kann es sein, dass man gesunde Menschen gern sieht und kranke Menschen nicht so gern?
Eins kann ich Dir jetzt schon verraten; die Aussagen, die Du damals von der GKV bekommen hast, hätte ich mir nicht gefallen lassen. Ich hätte mich nicht auf persönliche Auskünfte verlassen, sondern es schön auf Papier gebracht mit der Bitte um schriftliche Ablehnung. Leider funktioniert es manchmal nur so. Aber dies ist wohl kaum Aufgabe eines Journalisten.
Hm, vielleicht ist es ja mal interessant jetzt zu recherchieren wie der Fall ausgegangen ist. Vor allen Dingen unter der Wertung der damaligen fernmündlichen Auskunft der Kasse zur Ablehnung und dem anschließenden Ergebnis.
Erhlich gesagt, ist dieser Fall für mich der absolute Hammer. Wenn dann auch noch die Medien nachbohren und immer noch die Abwimmelungstaktik rechtswidrig betrieben wird, fehlen mir ehrlich gesagt die Worte.
Die Abwimmelungstaktik der involvierten Kasse dürfte auch klar sein. Die betroffene Kasse hat auf das Pferdchen gesetzt, dass die PKV im Zugzwang ist. So unter dem Motto, die PKV muss das Kindchen aufnehmen. Ich bezeichne diese Fälle als Pontius-Pilatus-Spiel.
D.h., die Kundin werden stumpf hin und hergeschickt. Keiner von beiden will aber zahlen. Wir leben ja in einem Wettberwerb. Die Kasse spielt in diesem Spielchen (Pontius-Pilatus) auch mit. Mit einem gefährlichem Halbwissen hofft die Kasse darauf, dass die PKV dennoch das kranke Kindchen aufnehmen muss. So bleibt man in der heutigen Zeit wettbewerbsfähig.
Die gesetzlichen Grundlagen in der PKV, insbesondere das VVG, kennen die Kassen natürlich nicht. Die Kassen vergleichen es - aus dem Bauch hinaus - mit dem SGB V und meinen traumatisch, dass im Bereich des VVG auch alles rückwirkend geht.
Dass es hier allerdings den § 198 VVG (Rückwärtsversicherung von Kindern max. 2 Monate) gibt und zudem den § 10 VVG (Leistungsanspruch beginnt nicht rückwirkend, sondern erst mit Wirkung für die Zukunft nach Vertragsabschluss) wissen die Kassen natürlich nicht.
Dazu kommt noch korrespondierend die Pflicht zur Versicherung gem. § 193 Abs. 3 VVG im Verhältnis zu der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Dies allein erfordert schon eine erhebliche Fachkompetenz um eine potentiellen Kunden in den richtigen Heimathafen zu schippern (GKV oder PKV).
Und was macht man, wenn man diese erhebliche Fachkompetenz nicht besitzt? Man meiert es ab, in der Hoffnung, dass sich keiner dagegen wehrt.
Das ist alles.
Zuletzt geändert von Rossi am 13.04.2013, 19:49, insgesamt 1-mal geändert.
ksta.de/koeln-uebersicht/krankenkasse-14-millionen-kosten-fuer-zwei-patienten,16341264,12875340.htmlRossi hat geschrieben:Bei einem Geburtsgewicht unterhalb von 1.000 Gramm ist man immer mit über 250.000,00 € dran. Wenn nicht sogar mehr.
Ein Bluter soll im Quartal allein schon 250.000,00 € kosten, mithin pro Jahr 1 Mio.
dhg.de/News-Details.35.0.html?&L=ylfgirumavr&tx_ttnews[tt_news]=383&cHash=c03d982d33
welt.de/wirtschaft/article4380162/Warum-eine-Kasse-wegen-zwei-Kranken-in-Not-geraet.html
Ein wenig mehr rossi, der Rest ist nur aufgebauscht und Geschichte. Dies wäre in den Zeiten des Risikopools so nicht passiert. Artikel 1 Grundgesetz: Die Würde des Menschen ist unantastabar Artikel 2 Abs. 2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.
Nun ja Jochen, jetzt zurück zum Thema.
Ich habe mir den Bericht und auch das Video angesehen.
Zitat der Kasse:
Kompromissbereiter klingt die DAK, wenn auch etwas verklausuliert: "Wir sind der Rechtsauffassung, dass in diesem Fall die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung besteht." Allerdings solle der Streit zwischen zwei Versicherungen nicht auf dem Rücken der Eltern des verstorbenen Kindes ausgetragen werden. Die Kasse will den Fall deshalb gerichtlich klären lassen und ermuntert die Eltern zur Klage.
Ich weiss gar nicht, was es dort gerichtlich zu klären gibt. Die Sache ist meines Erachtens mehr als eindeutig. Die GKV ist dran und muss löhnen.
Die Ermunterung soll wohl darin bestehen, dass die Eltern die PKV verklagen. Dies hat jedoch angesichts der eindeutigen Rechtslage im Ansatz überhaupt kein Fundament. Die PKV liegt völlig richtig; die GKV hingegen völlig daneben und ermuntert die Eltern zur Klage. Die Gretchenfrage ist, gegen welche Versicherung sollen die Eltern klagen?
Offensichtlich irgendwelche Bauchgefühle ohne sich fundamentiert mit der einschlägigen Normenkette (Gesetzeslage) zu beschäftigen.
Ich habe mir den Bericht und auch das Video angesehen.
Zitat der Kasse:
Kompromissbereiter klingt die DAK, wenn auch etwas verklausuliert: "Wir sind der Rechtsauffassung, dass in diesem Fall die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung besteht." Allerdings solle der Streit zwischen zwei Versicherungen nicht auf dem Rücken der Eltern des verstorbenen Kindes ausgetragen werden. Die Kasse will den Fall deshalb gerichtlich klären lassen und ermuntert die Eltern zur Klage.
Ich weiss gar nicht, was es dort gerichtlich zu klären gibt. Die Sache ist meines Erachtens mehr als eindeutig. Die GKV ist dran und muss löhnen.
Die Ermunterung soll wohl darin bestehen, dass die Eltern die PKV verklagen. Dies hat jedoch angesichts der eindeutigen Rechtslage im Ansatz überhaupt kein Fundament. Die PKV liegt völlig richtig; die GKV hingegen völlig daneben und ermuntert die Eltern zur Klage. Die Gretchenfrage ist, gegen welche Versicherung sollen die Eltern klagen?
Offensichtlich irgendwelche Bauchgefühle ohne sich fundamentiert mit der einschlägigen Normenkette (Gesetzeslage) zu beschäftigen.
KVProfi wird es uns mit Sicherheit berichten.
Ich bin nach wie vor fassungslos, wie man mit so einer Geschichte umgeht.
Das materielle Recht wird stumpf nicht beachtet; es wird nur abgwimmelt in der Hoffnung, dass es funktioniert.
Selbst die Medien (Spiegel) versucht man - sorry wenn ich schreibe - zu verarschen.
Nun ja, hierzu gehört dann allerdings - meines Erachtens - eine große Portion von Selbstbewusstsein.
Eins ist jetzt schon mal klar. Diesen Fall werde ich zu meinen Seminarunterlagen nehmen. Alle Teilnehmer sollen von dieser Abwehrhaltung erfahren und sensibilisiert werden. Selbst unter Einschaltung der Medien verbleibt man beharrlich auf einen Standpunkt der Ablehnung, ohne ein rechtliches Fundament.
Um es klar auszudrücken - KVProfi - Du hast dich damals im Rahmen der Recherchen und Auskünfte des sog. Unternehmen Leben völlig ins Boxhorn jagen lassen. Du hast auf die geballte Fachkompetenz der involivierten Kasse einfach nur vertraut.
Ich persönlich teile die Aussagen der involvierten Kasse im Ansatz nicht. Natürlich koche ich meinen Tee auch nur mit Wasser und bin nicht allwissend.
Aber diese Nummer ist schon der Hammer.
Was hälst Du davon; dass diese Klamotte wieder hochgeholt wird?!
Ich bin nach wie vor fassungslos, wie man mit so einer Geschichte umgeht.
Das materielle Recht wird stumpf nicht beachtet; es wird nur abgwimmelt in der Hoffnung, dass es funktioniert.
Selbst die Medien (Spiegel) versucht man - sorry wenn ich schreibe - zu verarschen.
Nun ja, hierzu gehört dann allerdings - meines Erachtens - eine große Portion von Selbstbewusstsein.
Eins ist jetzt schon mal klar. Diesen Fall werde ich zu meinen Seminarunterlagen nehmen. Alle Teilnehmer sollen von dieser Abwehrhaltung erfahren und sensibilisiert werden. Selbst unter Einschaltung der Medien verbleibt man beharrlich auf einen Standpunkt der Ablehnung, ohne ein rechtliches Fundament.
Um es klar auszudrücken - KVProfi - Du hast dich damals im Rahmen der Recherchen und Auskünfte des sog. Unternehmen Leben völlig ins Boxhorn jagen lassen. Du hast auf die geballte Fachkompetenz der involivierten Kasse einfach nur vertraut.
Ich persönlich teile die Aussagen der involvierten Kasse im Ansatz nicht. Natürlich koche ich meinen Tee auch nur mit Wasser und bin nicht allwissend.
Aber diese Nummer ist schon der Hammer.
Was hälst Du davon; dass diese Klamotte wieder hochgeholt wird?!
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derKVProfi
Nun ja, ins Bockshorn jagen würde ich das nicht nennen wollen - ich habe mit Vertretern der Kasse den Fall diskutiert, als ich davon gelesen haben und auch in er Gruppe bei XING mit diversen Personen darüber diskutiert! Ich bin ja keine Partei und vertrete auch keine partei in diesem Fall!
Hochholren geht nur mit dem Willen der Eltern, oder nicht? Man kann den Fall theortetisch hochholen - hier hätten wir ja einen *** Fall!
Ich sehe es weiterhin kritisch, welches System für die Pflicht zur Versicherung zuständig ist, wenn die Frist für den freiwilligen Beitritt nicht eingehalten wurde und Familienversicherung nicht per Gesetz besteht und die Eltern in unterschiedlichen Systemen versichert sind.
Hochholren geht nur mit dem Willen der Eltern, oder nicht? Man kann den Fall theortetisch hochholen - hier hätten wir ja einen *** Fall!
Ich sehe es weiterhin kritisch, welches System für die Pflicht zur Versicherung zuständig ist, wenn die Frist für den freiwilligen Beitritt nicht eingehalten wurde und Familienversicherung nicht per Gesetz besteht und die Eltern in unterschiedlichen Systemen versichert sind.
Es gibt keine Fall mehr, der wurde meines Wissens auf den kleinen Dinestweg erledigt. Grundsätzlich zeigt das auch das System funktioniert, wenn nämlich die Frist nach § 9 verstrichen ist, greift § 5 Abs.1 Nr 13 bei nichtversicherten Kindern, wo beide Eltern beiden Sysremen anghören. Übrigens, wäre das Ganze damals anders in Sezne gesetzt worden, wie z.B trotz schwerer Schäden wurde Frühchen Magnus in die GKV aufgenommen, hätte das einen ziemlichen Marketingerfolg für die Kasse gehabt. Trotz Zusatzbeitrag. Meiner Ansicht nach.
Zuletzt geändert von CiceroOWL am 14.04.2013, 20:39, insgesamt 1-mal geändert.
Rossi hat geschrieben:Nun ja Jochen, jetzt zurück zum Thema.
Ich habe mir den Bericht und auch das Video angesehen.
Zitat der Kasse:
Kompromissbereiter klingt die DAK, wenn auch etwas verklausuliert: "Wir sind der Rechtsauffassung, dass in diesem Fall die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung besteht." Allerdings solle der Streit zwischen zwei Versicherungen nicht auf dem Rücken der Eltern des verstorbenen Kindes ausgetragen werden. Die Kasse will den Fall deshalb gerichtlich klären lassen und ermuntert die Eltern zur Klage.
Ich weiss gar nicht, was es dort gerichtlich zu klären gibt. Die Sache ist meines Erachtens mehr als eindeutig. Die GKV ist dran und muss löhnen.
Die Ermunterung soll wohl darin bestehen, dass die Eltern die PKV verklagen. Dies hat jedoch angesichts der eindeutigen Rechtslage im Ansatz überhaupt kein Fundament. Die PKV liegt völlig richtig; die GKV hingegen völlig daneben und ermuntert die Eltern zur Klage. Die Gretchenfrage ist, gegen welche Versicherung sollen die Eltern klagen?
Offensichtlich irgendwelche Bauchgefühle ohne sich fundamentiert mit der einschlägigen Normenkette (Gesetzeslage) zu beschäftigen.
Hallo,
ich gehe aber recht in der Annahme, dass die Eingangsfrage bzw, das Problem nichts mit der DAK zu tun hat, oder liege ich da falsch ?
Und ich sehe es richtig, dass in diesem Bericht die Kasse gegenüber den anderen Kassen als "kompromissbereiter" dargestellt wurde als andere Kassen ?
Gruss
Czauderna
Hm Jochen, wo steht das?
Zitat:
wenn nämlich die Frist nach § 9 verstrichen ist, greift § 5 Abs.1 Nr 13 bei nichtversicherten Kindern, wo beide Eltern beiden Sysremen anghören.
Diesen Hinweis finde ich weder in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a oder b SGB V noch in § 193 Abs. 3 VVG.
Bei den Kindern ist einzig und allein der Status des Kindes entscheidend. Ferner gibt es in der PKV auch keine sog. Familienversicherung. Für das Kind muss ggf. eine gesonderte Versicherung (mit Prämie) abgeschlossen werden. Dies erfolgt in der Regel auf der Police der Eltern, aber die Kinder sind selber versichert.
Und hier ist es ziemlich klar; das Kind unterliegt der Versicherunspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 b SGB V. Es hatte noch nie einen Berührungspunkt weder in der GKV noch PKV. Da das Kind nicht selber (dort steht nix von den Eltern) hauptberuflich selbständig ist und auch nicht versicherungsfrei ist, gibt es keinen Ausschluss. Das Kind ist somit "versicherungspflichtig in der GKV".
Aufgrund der Versicherungspflicht in der GKV, die rückwirkend ab der Geburt besteht, hat das Kind auch keine Verpflichtung gem. § 193 Abs. 3 VVG eine priv. Kv. abzuschliessen.
Die Bestimmungen des § 193 Abs. 3 (Pflicht zur Versicherung) lesen sich im ersten Anlauf total schwurbelig. Dannach muss nämlich jeder in Deutschland eine priv. Kv. abschliessen. Boah jeder in Deutschland muss? Natürlich nicht; denn dann kommt § 193 Abs. 3 Satz 2 VVG. In diesem berüchtigten Satz 2 werden dann die Personen genannt, die eben keine priv. Kv. abschliessen müssen.
Und dieser lautet:
Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die
1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder
Da das Kind nach § 5 Abs. 1 Nr. 13b SGB V in der GKV versicherungspflichtig ist, besteht auch keine Verpflichtung zum Abschluss einer priv. Kv.!
Da keine Pflicht zur Versicherung in der PKV besteht, muss die PKV dieses Kind auch nicht nehmen. Dies ergibt sich dann aus § 193 Abs. 5 VVG; es ist der sog. Kontrahierungszwang (Aufnahmezwang).
Auf der anderen Seite "kann" die PKV das Kind aufnehmen, aber sie muss nicht. Tja und dann landen wir bei dem Kostenfaktor. Und genau jenes hat die PKV gemacht; sie hat hier nämlich ein Wahlrecht.
Ganz anders sieht es aber bei der GVK aus; hier bestand kein Wahlrecht sondern eine bindende Verpflichtung. Das ist alles.
Hätte die PKV das Kindchen aufgenommen, ohne das eine bindende Verpflichtung hierzu besteht, dann unterliegt das Kind natürlich nicht mehr der Versicherungspflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 b SGB V. Ganz einfach, weil ein Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall (tatsächliche priv. Kv.) besteht.
Die Systemzuordnung in unserem sog. pluratlischen multifunktionalen Absicherungssytem ist manchmal nicht ganz einfach. Man muss sich hierbei intensiv mit beiden Systeme und deren rechtlichen Normen auseinandersetzen.
Ich hatte es ja schon geschildert; dies ist das sog. Kapitänspatent. Der Kunde muss in den richtigen Heimthafen hineingeschippert werden.
Ich brauche für die Systemabgrenzung mittlerweile 1 ganzen Tag um hier Grundkenntnisse zu vermitteln.
Zitat:
wenn nämlich die Frist nach § 9 verstrichen ist, greift § 5 Abs.1 Nr 13 bei nichtversicherten Kindern, wo beide Eltern beiden Sysremen anghören.
Diesen Hinweis finde ich weder in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a oder b SGB V noch in § 193 Abs. 3 VVG.
Bei den Kindern ist einzig und allein der Status des Kindes entscheidend. Ferner gibt es in der PKV auch keine sog. Familienversicherung. Für das Kind muss ggf. eine gesonderte Versicherung (mit Prämie) abgeschlossen werden. Dies erfolgt in der Regel auf der Police der Eltern, aber die Kinder sind selber versichert.
Und hier ist es ziemlich klar; das Kind unterliegt der Versicherunspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 b SGB V. Es hatte noch nie einen Berührungspunkt weder in der GKV noch PKV. Da das Kind nicht selber (dort steht nix von den Eltern) hauptberuflich selbständig ist und auch nicht versicherungsfrei ist, gibt es keinen Ausschluss. Das Kind ist somit "versicherungspflichtig in der GKV".
Aufgrund der Versicherungspflicht in der GKV, die rückwirkend ab der Geburt besteht, hat das Kind auch keine Verpflichtung gem. § 193 Abs. 3 VVG eine priv. Kv. abzuschliessen.
Die Bestimmungen des § 193 Abs. 3 (Pflicht zur Versicherung) lesen sich im ersten Anlauf total schwurbelig. Dannach muss nämlich jeder in Deutschland eine priv. Kv. abschliessen. Boah jeder in Deutschland muss? Natürlich nicht; denn dann kommt § 193 Abs. 3 Satz 2 VVG. In diesem berüchtigten Satz 2 werden dann die Personen genannt, die eben keine priv. Kv. abschliessen müssen.
Und dieser lautet:
Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die
1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder
Da das Kind nach § 5 Abs. 1 Nr. 13b SGB V in der GKV versicherungspflichtig ist, besteht auch keine Verpflichtung zum Abschluss einer priv. Kv.!
Da keine Pflicht zur Versicherung in der PKV besteht, muss die PKV dieses Kind auch nicht nehmen. Dies ergibt sich dann aus § 193 Abs. 5 VVG; es ist der sog. Kontrahierungszwang (Aufnahmezwang).
Auf der anderen Seite "kann" die PKV das Kind aufnehmen, aber sie muss nicht. Tja und dann landen wir bei dem Kostenfaktor. Und genau jenes hat die PKV gemacht; sie hat hier nämlich ein Wahlrecht.
Ganz anders sieht es aber bei der GVK aus; hier bestand kein Wahlrecht sondern eine bindende Verpflichtung. Das ist alles.
Hätte die PKV das Kindchen aufgenommen, ohne das eine bindende Verpflichtung hierzu besteht, dann unterliegt das Kind natürlich nicht mehr der Versicherungspflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 b SGB V. Ganz einfach, weil ein Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall (tatsächliche priv. Kv.) besteht.
Die Systemzuordnung in unserem sog. pluratlischen multifunktionalen Absicherungssytem ist manchmal nicht ganz einfach. Man muss sich hierbei intensiv mit beiden Systeme und deren rechtlichen Normen auseinandersetzen.
Ich hatte es ja schon geschildert; dies ist das sog. Kapitänspatent. Der Kunde muss in den richtigen Heimthafen hineingeschippert werden.
Ich brauche für die Systemabgrenzung mittlerweile 1 ganzen Tag um hier Grundkenntnisse zu vermitteln.
-
derKVProfi
So Rossi, ich habe meine Notizen ausgegraben:
Argumentation der GKV war damals folgende:
Wenn § 5.1.13 greifen würde, wenn ein Kind geboren ist, dann würde das auch gelten, wenn beide Eltern in der PKV sind.
Wenn beide Eltern in der PKV sind, würde der § 5.1.13 aber nicht greifen!
Die Umkehrung, also § 5.1.13 noch nie GKV oder PKV, würde keine Anwendung finden, wenn einer in der PKV und einer in der GKV ist.
Deshalb greift er auch dann nicht, wenn keine Familienversicherung nach § 10 gegeben ist und die Frist für die freiwillige Mitgliedschaft nach § 9.2.2 zu § 9.1.2 für diesen Fall versäumt wurde.
Ich bin kein Rechtsanwalt, aber die Argumentation fand ich schon einleuchtend.
Ich habe damals nur diskutiert, weil mich der Fall interessiert - ich hatte keine Karten in dem Spiel!
Argumentation der GKV war damals folgende:
Wenn § 5.1.13 greifen würde, wenn ein Kind geboren ist, dann würde das auch gelten, wenn beide Eltern in der PKV sind.
Wenn beide Eltern in der PKV sind, würde der § 5.1.13 aber nicht greifen!
Die Umkehrung, also § 5.1.13 noch nie GKV oder PKV, würde keine Anwendung finden, wenn einer in der PKV und einer in der GKV ist.
Deshalb greift er auch dann nicht, wenn keine Familienversicherung nach § 10 gegeben ist und die Frist für die freiwillige Mitgliedschaft nach § 9.2.2 zu § 9.1.2 für diesen Fall versäumt wurde.
Ich bin kein Rechtsanwalt, aber die Argumentation fand ich schon einleuchtend.
Ich habe damals nur diskutiert, weil mich der Fall interessiert - ich hatte keine Karten in dem Spiel!
Na wunderbar!
Kann die GKV für diese Auslegung auch eine gesetzliche Grundlage nennen?!
Wir leben in einem demokratischen Rechtsstaat. Dieser Rechtsstaat wird durch Normen (Gesezte) geregelt. In erster Linie gilt der sog. Vorbehalt des Gesetzes. D.h, dass man sich in erster Linie an den Wortlaut des Gesetzes zu halten hat.
Der Wortlaut des Gesetzes ist mehr als eindeutig.
Eine zusätzliche Differenzierung bei den Kindern gibt der Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 13b SGB V im Ansatz nicht her.
Es kommt einzig und allein auf den Status des in betracht kommenden Versicherten an. Wenn der in betracht kommende Versicherte nicht hauptberuflich selbständig ist (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder nicht versicherungsfrei im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 SGB V ist, dann liegt kein Ausschlusskriterium vor. Auf den Status der Eltern kommt es nicht an.
Jenes ist der Wortlaut des Geseztes.
Alles andere ist absolutes Wunschdenken und nach meiner bescheidenen Auffassung auch Schwachsinn.
Nun ja, da sich das involvierte Unternehmen (Krankenkasse) im Jahr 2010 durch die Erhebung eines Zusatzbeitrages bereits in einer Schieflage befunden hat, dürfte es einen netten Versuch dargestellt haben, um sich vor einer weiteren Schieflage zu bewahren.
Nun ja, ich bin natürlich kein Rechtsanwalt.
Aber meine Rechtsauffassung ist hierzu derzeit ziemlich klar und eindeutig. Diese Ablehung haut im Ansatz nicht hin und ist vom Kostenmangement geprägt.
Natürlich koche ich meinen Tee nur mit Wasser und bin nicht allwissend.
@KvProfi
Ich kämpfe seit über 5 Jahren gegen die rechtswidrige Ablehnung der Kassen.
Ich habe dort so ziemlich alles erlebt.
Kann die GKV für diese Auslegung auch eine gesetzliche Grundlage nennen?!
Wir leben in einem demokratischen Rechtsstaat. Dieser Rechtsstaat wird durch Normen (Gesezte) geregelt. In erster Linie gilt der sog. Vorbehalt des Gesetzes. D.h, dass man sich in erster Linie an den Wortlaut des Gesetzes zu halten hat.
Der Wortlaut des Gesetzes ist mehr als eindeutig.
Eine zusätzliche Differenzierung bei den Kindern gibt der Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 13b SGB V im Ansatz nicht her.
Es kommt einzig und allein auf den Status des in betracht kommenden Versicherten an. Wenn der in betracht kommende Versicherte nicht hauptberuflich selbständig ist (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder nicht versicherungsfrei im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 SGB V ist, dann liegt kein Ausschlusskriterium vor. Auf den Status der Eltern kommt es nicht an.
Jenes ist der Wortlaut des Geseztes.
Alles andere ist absolutes Wunschdenken und nach meiner bescheidenen Auffassung auch Schwachsinn.
Nun ja, da sich das involvierte Unternehmen (Krankenkasse) im Jahr 2010 durch die Erhebung eines Zusatzbeitrages bereits in einer Schieflage befunden hat, dürfte es einen netten Versuch dargestellt haben, um sich vor einer weiteren Schieflage zu bewahren.
Nun ja, ich bin natürlich kein Rechtsanwalt.
Aber meine Rechtsauffassung ist hierzu derzeit ziemlich klar und eindeutig. Diese Ablehung haut im Ansatz nicht hin und ist vom Kostenmangement geprägt.
Natürlich koche ich meinen Tee nur mit Wasser und bin nicht allwissend.
@KvProfi
Ich kämpfe seit über 5 Jahren gegen die rechtswidrige Ablehnung der Kassen.
Ich habe dort so ziemlich alles erlebt.
Zuletzt geändert von Rossi am 19.04.2013, 16:55, insgesamt 1-mal geändert.
so ein Quatsch in der Argumentation, das past doch überhaupt nicht, nicht form und sachgerecht in der Anlehnung an die Fristen von § 26 SGBX , denn wenn § 9 SGB V nicht innerhalb von drei Monaten greift bzw die Frist nach Zugang des ablehenden Bescheides versäümt wurde, und es ist keine konsiktuktives KV bei der PKV zustande gekommen ist, greift hier § 5 Abs. 1 Nr. 13, denn es bestand nirgendwwo ein KV. joi mama.....
PS Schönen Gruß von Herrn Finkenbusch...
http://www.finkenbusch.de/wp-content/up ... tsfall.pdf
PS Schönen Gruß von Herrn Finkenbusch...
http://www.finkenbusch.de/wp-content/up ... tsfall.pdf
...und hast auch keine Ahnung von der Finanzierung gesetzlicher Kassen über den Gesundheitsfonds und Zusatzbeiträge.Rossi hat geschrieben:Nun ja, da sich das involvierte Unternehmen (Krankenkasse) im Jahr 2010 durch die Erhebung eines Zusatzbeitrages bereits in einer Schieflage befunden hat, dürfte es einen netten Versuch dargestellt haben, um sich vor einer weiteren Schieflage zu bewahren.
Nun ja, ich bin natürlich kein Rechtsanwalt.
