Krankenkassenforum

Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Marianna,

Czauderna und Cicero liegen da vollkommen richtig - aber sie haben sich leider ausgeklinkt, als "GKV" dich "auflaufen" ließ. So was passiert hier regelmäßig ...

Deswegen auch von mir: die Aussage der Kasse ist falsch! Du solltest auf jeden Fall schnellstmöglichst Widerspruch einlegen. Das geht auch ohne Anwalt und Rechtsschutz.

Wenn du vorher keine zahnärztliche Unterstützung oder sonstige Hilfe bekommst, dann vielleicht vom Sozialgericht ... Oder welche Bedenken hast du da?

Gruß!
Machts Sinn

Sag mal MS, geht's noch? Ich zitiere hier die Verfahrensregeln und du bezeichnest die als falsch? Und jetzt bist du auch noch Spezialist bei Mängelgutachten zum Zahnersatz? Es geht hier nicht um ein Zweitgutachten bei Arbeitsunfähigkeit, sondern um ein Obergutachten im Bereich Zahnersatz. Das sind verschiedene Dinge. Ein Mängelgutachten kann man mit der Prüfung eines Behandlungsfehlers vergleichen. Und da sind den Möglichkeiten der Kasse Grenzen gesetzt.

Etwas anderes wäre es, wenn Marianna einen neuen Zahnersatz beantragt hätte und die Kasse diesen abgelehnt hätte. Gegen diese Ablehnung könnte Marianna Widerspruch einlegen.

Genau darauf wollte ich hinaus, GKV.
Und um auszuschließen, dass gegenüber der KK ein Antrag gestellt wurde, wollte ich gerne wissen, was in deren Schreiben steht.

Hallo Römer,

ich hatte mir den alten Beitrag angesehen. Da war nie die Rede von einem neuen Antrag, sondern immer nur von einem Mängelgutachten. Deshalb, und weil es auch sonst alles dazu passt, ging ich davon aus, dass kein neuer Antrag gestellt wurde, sondern es immer nur um dieses Gutachten ging.

Vielen Dank für die Kommentare!

Ist hier ein "Aufpasser" der gesetzlichen Krankenkassen dabei?javascript:emoticon('')

Vorweg: ich werde Widerspruch einlegen..s.o..., diesen med. begründen lassen und einen neuen Kostenplan von der neuen Ärztin einreichen. Das noch in den wenigen paar Tagen.. Schon aus Prinzip muss ich das tun. Es steht mir einfach zu, eine Leistung zu bekommen, die funktionstüchtig im Alltag ist. Was nützt es, wenn meine Sprechwerkzeuge nicht richtig "funktionieren".

Der Text der KK lautet: "aufgrund der von Ihnen geschilderten Mängel haben wir Sie zur Begutachtung..usw. gebeten. Heute haben wir das Begutachtungsergebnis erhalten. Der Gutachter...kommt zu dem Ergebnis, dass der eingegliederte Zahnersatz frei von Mängeln ist." (Dann folgt ein kleiner Auszug aus dem Gutachten selber...) --Und dann heißt es:
"Wir hoffen für Sie auf eine baldige Berschwerdefreiheit. Sollten sich wiederholt Beschwerden ergeben oder bestehen, so möchten wir Sie bitten, sich ausschließl. aufgrund der bestehenden Gewährleistung von 2 Jahren usw. an die Zahnpraxis....wenden. Haben Sie noch Fragen? Rufen Sie mich an, ich helfe Ihnen gerne. ENDE (Der letzte Satz ist eine Farce, denn man wird knapp abgefertigt am Telefon. Als ich wiederholt anrief, legte man den Hörer danebenjavascript:emoticon(':twisted:')

Den Text des Gutachtens durfte ich zunächst nicht bekommen. Überall habe ich angefragt; nix dergleichen, das hat mich ehrlich gesagt auf die Palme gebrachtjavascript:emoticon(':twisted:')Erst nach Monaten hat man mir auf wiederholten Protest hin, eine Kopie zugesandt.
Folgendes steht darin: "..ausgeführte prothetische Leistungen sind frei von Mängeln (angekreuzt). Begründung: Die Modelle wurden genannt mit Datum...."die Patientin bemängelte den eingegl. Zahnersatz, ..Sie habe Schwierigkeiten beim Sprechen, da sie nun lispele. Dies sei trotz Bemühung der ZÄ u. Zahntechnikers nicht behoben worden. Klinisch-prothetischer Befund: ..gepflegtes Gebiss...Der Zahnersatz befindet sich wie geplant im Munde der Patientin...Form u. Farbe den benachbarten Zähnen angepasst...Antagonistische und approximale Kontaktpunkt sind funktionell eingestellt. Die marginale Gigiva ist reizfrei, die Kronenränder liegen den Beschleifgrenzen an.

Das Sprechen der Patientin ist hier unauffällig.(Da muss ich lachen. Von einer Ecke des Raumes aus bat er mich: "Sagen Sie mal "Mississippi"."javascript:emoticon(':roll:') und dann: "ich hör nix!!"javascript:emoticon(':P')javascript:emoticon(':P')javascript:emoticon(':P')

Ende.

Er hatte noch sein übliches Fazit da stehen..Gründe, die gegen die Erneuerung der ruspünlgihcne Kronen sprechen , sind nicht erkennbar. Sie wurden temporär fixiert und zu Probe getragen(was nicht stimmt!). Der Zahnersatz wäre technisch korrekt angefertigt worden und befände scih funktionstüchtig im Mund. javascript:emoticon(':shock:')
Datum,Unterschrift.

LG Marianna

Hallo Marianna,

dann ist es wie vermutet:
Die KK hat Dir keine Leistung abgelehnt oder gekürzt. Daher handelt es sich in meinen Augen auch nicht um einen belastenden Verwaltungsakt.

Ein Obergutachten ist nach so langer Zeit nicht mehr möglich. Die Quelle hierfür findest Du in GKVs Beitrag.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Kasse einen neuen HKP für die Versorgung der kürzlich behandelten Zähne bewilligt. Denn der Gewährleistungszeitraum läuft noch und ein Mängelgutachten blieb ohne Befund.

Versuche es, wenn Du es wünschst, Marianna, aber ich rechne nicht mit Erfolg!

Gruß
roemer70

Marianna hat geschrieben:Ist hier ein "Aufpasser" der gesetzlichen Krankenkassen dabei?javascript:emoticon('')

Nein, aber ein Typ der Hilfesuchende gerne verunsichert. Du wirst es herausfinden.

Hier findest Du den Grund, weshalb die niedergelassenen Zahnärzte sich nicht so gerne mit den Gutachtern der KZV überwerfen und umgedreht:

www.kzbv.de/gutachterverfahren-070101.d ... 350066.pdf

Hallo,
Nach wie vor gilt die Aussage - wenn ein Antrag eines Versicherten abgelehnt wird ohne dass dem Ablehnungsbescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt ist, verlängert sich die Widerspruchsfrist von einem Monat auf ein Jahr. Ich gehe davon aus, das dem besagten Gutachten ein solcher Antrag vorausgegangen ist, so jedenfalls habe ich das der Fragestellung entnommen.
Im übrigen wird bei der im folgenden genannten Regelung mit der Monatsfrist nur vom Vertragszahnarzt und der Kasse gesprochen, nicht aber vom Versicherten selbst, meine Meinung
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

auch in meinen Augen wurde ein Antrag gestellt - auf ein Mängelgutachten. Dem Antrag wurde stattgegeben, nur passt der Antragstellerin das Ergebnis nicht.

Und warum im zitierten Text nur von Kasse und Zahnarzt gesprochen wird, ist klar: Weil im Vertragsverfahren nur die Kasse das GA einleiten kann. Ein privates GA auf eigene Kosten steht jedem frei , aber ob das sinnvoll ist?

Ich rechne nicht mit Erfolg aus Mariannas Sicht - weiß gerade aber nicht, ob die Kasse ein neues GA (kein Ober-GA!) einleiten könnte und würde.

Gruß
roemer70

Hallo,
dann sollte auf jeden Fall auch noch ergänzt werden dass bei einem positiven Leistungsentscheid natürlich keine Rechtsbehelfsbelehrung erfolgen muss, dies gilt nur für sog. belastende Verwaltungsakte, also Ablehnung von Anträgen.
Dies nur zur Vervollständigung.
Gruss
Czauderna

Vielen Dank allen Kommentatoren!


Es kommt mir fast so vor, dass ein Fall wie bei mir (abgelehntes Mängelgutachten) in praxi genau hier endet/ ENDEN SOLL javascript:emoticon(':!:')javascript:emoticon('')

Denn... wo findet jemand wie in meinem Fall überhaupt einen Vertragsarzt, der innerhalb EINES MONATSjavascript:emoticon(':roll:') mein Problem erkennt (erkennen will), voll wieder aufrollt, nichts dafür bekommt (denn was soll er denn abrechnen: den schriftlich formulierten Widerspruch???) - also sich für mich einsetzt...mit dem Ergebnis dann für ihn, dass da nichts bei rüberkommt..ein Kostenvoranschlag...das ist hirnverbrannt und völlig aus der Welt gegriffen, absurd.

Defacto soll für den Patienten die Sache genau hier (mit dem Ablehnungsbescheid) enden. Denn es wird sich wohl niemand für ihn einsetzen in der Gewährleistungszeit.

Und der Zahnarzt, der den Mist verzapft hat, freut sich obendrein sehr über einen negativen Bescheid.

Ein Monat ist absurd. Diese Verwaltungsvorschrift ist völlig unpraktikabel, hat keinen lebensweltlichen Bezug und das muss dann ja wohl so gewollt sein. (s.o.)javascript:emoticon('')

Ich werde das tun, was ich vorhatte, meine neue Ärztin fragen, ob sie mich unterstützt.

LG Marianna

Marianna hat geschrieben:Ein Monat ist absurd. Diese Verwaltungsvorschrift ist völlig unpraktikabel, hat keinen lebensweltlichen Bezug und das muss dann ja wohl so gewollt sein.

Innerhalb dieses Monats musst du ja nur deinen Widerspruch äußern (schriftlich, damit nachweisbar). Die Begründung kannst du später nachreichen, wenn du das gleich mit ankündigst.

Ich verstehe! javascript:emoticon(':)')

Dann darf man ja wohl bitte die Chance haben, zu wissen, dass man sich gegen den Bescheid zur Wehr setzen darf!

Hatte ich nicht, wurde nicht darauf hingewiesen in dem Bescheid, womit ich wieder am Anfang angelangt bin, wo ich bestätigt fand:

Es musste mir schriftlich mitgeteilt werden.

Was ich vergaß mitzuteilen:

Ich hatte innerhalb der 1-Monats-Frist selber Widerspruch einlegen wollen (hatte mich bei Bekannten erkundigt und herausgefunden, dass dies möglich wäre). Der Brief war geschrieben, ich erkundigte mich tel. bei der KK, die mir hier mitteilte, dass keine Möglichkeit des Widerspruch von meiner Seite aus bestände, sondern dies nur über einen Facharzt möglich wäre!javascript:emoticon(':(')


Daraufhin habe ich den Brief zwar aufgehoben und mit einem Kommentar (s. o.) versehen, aber leider nicht losgeschickt.

Nun muss ich ja hier davon ausgehen, dass mir die Kasse im Grunde eine falsche Auskunft gegeben hat, denn es heißt ja, dass der Widerspruch auch später formuliert und nachgereicht werden kann.


LG Marianna

Bei einem ablehnende Bescheid bist du der Adressat, du musst den Widerspruch schreiben, den ärztlichen Bericht zur Untermauerung kannst du ja nachreichen, auch innerhalb von 8 Wochen. Es muss denn nur im Widerspruch mit aufgenommen das der ärztliche Bericht folgt. Ohne Rechtshilfebelehrung hast du 1 Jahr Zeit.

Nochmal, es geht hier um ein Mängelgutachten bei Zahnersatz. Die Kasse hat nichts abgelehnt, sondern das Gutachten in Auftrag gegeben. Die Kasse ist jedoch nicht dazu verpflichtet, ein Gutachten nach dem anderen zu bezahlen, wenn der behandelnde Zahnarzt und der Gutachter zu dem Ergebnis kommen, am Zahnersatz sei nichts zu beanstanden. Die Aussagen der Kasse sind korrekt und die Kollegen, die anderer Meinung sind, sollten sich morgen mal bei ihrer Fachabteilung schlau machen. Es gibt keinen Bescheid, gegen den Marianna Widerspruch einlegen könnte, sondern "nur" ein Gutachten, gegen das einzig und allein ein Zahnarzt Widerspruch einlegen kann.

Ich würde an deiner Stelle einen erneuten Zahnersatz beantragen, dann muss die Kasse reagieren und sollte der abgelehnt werden, kannst du Widerspruch einlegen.

Oder aber du gehst wegen der Mängel den privatrechtlichen Weg mit Unterstützung deiner Rechtsschutzversicherung. Das wäre sowieso zu empfehlen, wenn du noch etwas wegen der vermuteten Folgeerkrankungen wie Tubenkatarrh und Depressionen unternehmen möchtest.