Krankenkassenforum

Ich brauch nun wieder eure Hilfe.

Ich hab heute nun den Bescheid bekommen: Abgelehnt. Aber nicht mit der Begründung, ich sei nicht krank genug oder irgendwas medizinisches. Nein, ich würde die Therapien noch nicht lang genug machen (12 Jahre reichen nicht?) und es gäbe immer mal Pausen dazwischen. Ja, bei Verordnung 1-2 mal die Woche Lymph und 1 mal die Woche wird gemacht, Krankengymnastik wird 2 mal die Woche gemacht kann es vorkommen, dass ich eben nicht alle 5 bzw. 10 Wochen ein neues Rezept brauche, zumal wenn dann noch Feiertage, Urlaub (eigener oder der Therapeutin) oder Krankheit (ebenfalls eigene oder die der Therapeutin) dazwischenkommt. Aber mehr als 12 bzw. 7 Wochen lagen nie zwischen den Rezepten.

Es gibt auch keinerlei Angaben von Gesetzten, auf die man sich beruft. Nein, einfach abgelehnt mit einfachen Begründungen ohne Gesetzesangabe.

Und nu? Widerspruchsfrist wurde gleich im Text vordiktiert (29.3.) obwohl ja das Erstelldatum + 3 Tage - Prinzip gilt (wäre dann der 2.4. da der 1.4. Feiertag ist). Ist das jetzt neu? Sonst steht da doch immer: Ein Monat nach Zugang? Brief wurde am 26.2. erstellt.

Ich denk mir jetzt folgendes: Ich hab Montag einen Termin bei meiner Ärztin. Die soll mir nochmal was zur Notwendigkeit schreiben. Dann kann ich darlegen, dass ich seit 12 Jahren die Therapien beziehe und die großen Lücken sollen sie mir bitte mal darlegen.

Hallo,
genau so mach das - mit dem Arzt besprechen und dann Widerspruch einlegen.
Der Arzt ist jetzt der wichtigste Faktor in dieser Sache, denn wenn wir mal ehrlich sind, dient diese Sache ja in erster Linie ihm, denn diese Ablehnung bedeutet ja nun nicht, dass er dir nicht trotzdem die benötigten Anwendungen verschreiben darf.
Gruss
Czauderna

Ja, aber auch mir. Ich muss nicht laufend mit den Schwestern diskutieren, ob ich nun zu ihr muss oder nicht. Es ist einfach nerven- und zeitlich besser.

Ist ja nicht so, dass ich nicht eh wegen meiner Bronchitis nochmal hin muss, da kann man das ja auch nochmal besprechen.

Hi Violetta,

wenn tatsächlich solche Lücken vorhanden sind, ist es kein Wunder, dass die Kasse das ablehnt.

Wenn Du Paragraphen willst, dann gilt hierfür letztendlich § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinien. Darin heißt es:

Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Und dann gibt es da noch § 7 Abs. 5 der Richtlinie:

Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist.

Demnach beginnt ein neuer Regelfall nach einer Unterbrechung von 12 Wochen. Alleine diese Tatsache schließt einen Fall nach o.g. Paragraphen 8 aus. Denn dieser greift erst, wenn man "außerhalb des Regelfalls" kommt.

Somit erscheint die Schwere der Erkrankung für die KK als nicht so dramatisch, als dass es sich um so einen Langfrist-Genehmigungsfall handelt. Desh. wohl die Ablehnung.

So meine Vermutung zu Deinem Fall. Wenn, dann müssen Du und Dein Arzt da ansetzen.

Gruß
Sportsfreund

Ne, du hast mich falsch verstanden. In den 5 bzw. 12 Wochen wurde behandelt und genau nach der letzten Behandlung ein neues Rezept ausgestellt. Es entstand eben keine Behandlungslücke. Sondern nur eine "Rezept-Verordnungs-Lücke", weil eben in der Zeit behandelt wurde. Ich hoffe, ich hab mich nun verständlich ausgedrückt.

Ich hab die Dame von der KK gebeten, mir eine Aufstellung mit den Lücken zu übersenden.

Meine Rezepte laufen schon seit 12 Jahren auf "Außerhalb des Regelfalls". Sogar als ich mir hier eine neue Ärztin suchen musste (wegen des Umzugs, hatte ja noch keine), musste die auf dem ersten neuen rezept "Außerhalb des Regelfalls" ankreuzen.

Und die eine "Krankheit" habe ich schon seit 35 Jahre, also so lange ich lebe, und habe darauf einen unbefristeten Schwerbehindertenausweis. Selbst das Versorgungsamt geht nicht von einer Besserung aus, sonst hätte es keinen unbefristeten Schwerbehindertenausweis ausgestellt.

Hi,

ok, da habe ich Dich falsch verstanden.

Den betreffenden Paragraphen hast Du ja zumindest von mir bekommen. Danach beurteilt sich die Genehmigung eines Langfristfalles.

Dein Arzt sollte ggf. Widerspruch mit entspr. Begründung einlegen.

Unabhängig davon, kann bei weiterer Notwendigkeit auch weiterhin vom Arzt verordnet werden. Die Kosten werden weiterhin ohne Probleme übernommen.

Gruß
Sportsfreund

Hallo Violetta,
anbei findest Du einen Musterwiderspruch:
buchner-shop.de/downloads/widerspruchsschreiben/musterwiderspruch-wegen-ablehnung-einer-langfristgenehmigung.html
Ich habe gerade ähnliche Probleme und möchte aber nicht ins Detail gehen, da „mein Fall“ noch nicht abgeschlossen ist. Vielleicht ist ja die bzw. der SOFA, die / der mit meinem Antrag befasst ist hier unterwegs.
Heilmittelverordnungen sind in den letzten Jahren immer komplizierter geworden. Ärzte und Therapeuten müssen sich durch eine immer aufwendiger werdende Bürokratie kämpfen. Fehler dürfen sie sich nicht erlauben, da sie existenzbedrohend seien können. Behandel zB. ein Therapeut aufgrund einer nicht 100%tig richtig ausgefüllten Verordnung bekommt er kein Geld. Die GKVen sind immer bestrebt, den Heilmittelkatalog zu ihren Gunsten auszulegen. So gibt es nach ihrer Auslegung nun auch schon Heilmittel die, nachdem der Regelfall ausgeschöpft ist, außerhalb des Regelfalls nur noch 10x verordnet werden dürfen. Erst nach einer 12 wöchigen Pause darf – nach ihrer Auffassung – dann erneut verordnet werden.
Genau wie im Krankenhaus, bei den Fallpauschalen, werden durch die Erfassung der Krankheiten und Diagnosen in Codes, Leiden normiert. Fakt ist aber, dass Krankheitsverläufe und Leiden natürlich individuell und in noch so vielen Schlüsseln nicht zu erfassen und zu beurteilen sind.
Das Bundessozialgericht sieht das auch so. Da heißt es: „Nach der Vorschrift des § 70 Abs. 2 SGB V haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken. Die Vorschrift richtet sich an Krankenkassen und Leistungserbringer und ist bei der Auslegung, ob und in welcher Weise Versicherte Anspruch auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung haben, als Auslegungsrichtlinie zu berücksichtigen“ – ZITAT ENDE
Wenn Dir Deine Ärzte schon seit 12 Jahren die gleiche Behandlung verordnen, wird das wohl einen guten Grund haben. Es ist nicht hinnehmbar, dass die Bürokratie ärztliche Verordnungen anzweifelt. Sollte sich die / der SOFA in dem Ablehnungsbescheid auf den MDK berufen, fordere diese Stellungnahme bzw. das Gutachten an – darauf hast Du einen rechtlichen Anspruch. Ich wünsche Dir viel Erfolg.
Viele Grüße
Paule

[quote="Sportsfreund"]Hi,
Dein Arzt sollte ggf. Widerspruch mit entspr. Begründung einlegen.
Gruß
Sportsfreund[/quote]


Den Widerspruch muss der Patient einlegen, nicht der Arzt. Eine Ausführliche Begründung des Widerspruchs, basierend auf die vom Patienten bei der GKV angeforderte Stellungnahme / Gutachten des MDK, das in der Regel als Begründung für die Ablehnung der beantragten Leistung präsentiert wird, sollte allerdings der Arzt formulieren und dem Widerspruchsschreiben beigelegt werden.

Gruß
Paule

So ich bekam heute einen Anruf der KK. Die Lücke bei der KG wäre vom 20.2.-29.5.12 (damit ja deutlich mehr als 12 Wochen) und deshalb wäre die Dauerverordnung abgelehnt worden. Ich habe ihr gesagt, dass das nicht sein kann, ich habe bis zum letzten Tag (Umzug war am 25.5., letzter KG-Termin war am 24.5.) KG-Behandlungen gehabt und ich nicht glaube, dass meine Physiotherapeutin das nicht abgerechnet hat.

Aber jetzt kommt es: Die Lymph wurde abgelehnt, weil ich von Ende September bis Mitte Oktober 2 Wochen (in Worten: zwei Wochen!!!! nicht Monate!!!) keine Behandlung hatte. Ähhm wie ich schon schrieb, ich bin mal krank oder im Urlaub und die Behandlerin auch. Das hieße ja, man dürfe nie krank werden oder Urlaub haben. Ja, so ungefähr.

Die Entscheidung hat übrigens der MDK getroffen (machen die SB eigentlich auch noch was selber) und diesem will sie den Fall jetzt nochmal vorlegen.

Was ich ganz dreist fand: Sie rief mich erst auf meinem Handy an, ich bin nicht dran gegangen, weil ich während der Arbeitszeit nicht mit dem Handy telefonieren darf. Da ruft die glatt auf meiner Arbeit an. Das kanns echt nicht sein.

Violetta76 hat geschrieben: Die Entscheidung hat übrigens der MDK getroffen (machen die SB eigentlich auch noch was selber) und diesem will sie den Fall jetzt nochmal vorlegen.

Ich wollte dich mal hören, wenn ein Sachbearbeiter eine medizinische Entscheidung selbst trifft.

Violetta76 hat geschrieben: Was ich ganz dreist fand: Sie rief mich erst auf meinem Handy an, ich bin nicht dran gegangen, weil ich während der Arbeitszeit nicht mit dem Handy telefonieren darf. Da ruft die glatt auf meiner Arbeit an. Das kanns echt nicht sein.

Hast das denn der Dame auch so gesagt oder beschwerst du dich nur hier, um dich bei einem erneuten Anruf auf der Arbeit wieder zu beschweren? Und ich bin mir sicher, wenn du einen Brief bekommen hättest, wäre es auch nicht richtig gewesen, da hätte man dich doch gefälligst auf der Arbeit oder auf dem Handy anrufen können. Manchen Leuten kann man es eben nicht recht machen.

Hallo,
ergänzend sei noch festzustellen , dass
Bescheide und somit auch die Entscheidungen als solches
immer von der Kassen erstellt und getroffen werden.
Dass disen Entscheidungen Gutachten des MDK zugrunde
liegen und sich die Kassen nahezu in allen Faellen
auf diese Gutachten berufen und stützen ist eine andere
Sache. Wenn es anders wäre wuerden Die Widersprueche
und Klagen direkt zwischen Versicherten und MDK
ausgetragen und die Kassen wären außen vor.
Gruss
Czauderna

Die Kasse erstellt den Bescheid aufgrund der medizinischen Beurteilung des MDK.

Vielleicht sollte man mal in Betracht ziehen das die medizinische Begründung für eine Langfristverordnung halt nicht ausreichend dargestellt wurden.

a) Die Kasse hat nicht alle vorliegenden Unterlagen dem MDK zur Verfügung gestellt

b) Der Arzt hat die Notwendigkeit nicht ausreichend begründet so das sich ein anderer Arzt der medizinischen Begründung nicht anschliessen kann.

c) Die Voraussetzungen liegen nicht vor.

Je nach eigenem Gutdünken mag sich Violetta eine Ursache denken.
Schreib der Kasse, denn telefonieren ist Dir ja unmöglich.

Es ist übrigens in einem Gespräch auch möglich zu sagen, das aus dienstlichen Gründen der jetzige Zeitpunkt unpassend ist und man kann einen Telefontermin vereinbaren. Es gibt ja auch Pausenzeiten.

Aber wie mans macht.....

Ein Telefonat ist zwar Zwecks Informationsaustausch möglich, ersetzt aber keinen Bescheid. Dieser ist mit der Begründung schriftlich dem Antragsteller zuzusenden. Hierbei sind Fristen zu beachten > siehe neues Patientenrechtegestz!

Es ist leider definitiv so, dass GKV – Mitarbeiter in Ihren ablehnenden Schreiben fast immer den Satz:“ MDK beratend zur Hilfe genommen….“ o.ä. verwenden. Oft, und das berichten viele Patienten, hat das „keinen Bezug zur Realität“.

Daher kann ich nur jedem empfehlen, lasst Euch den Bescheid / die Stellungnahme des MDK zusenden (so es sie wirklich gibt) - ihr habt ein RECHT darauf.
Gruß
Paule

Hallo,
das was Paule geschrieben hat stimmt, und wenn man Rechte hat, sollte man diese auch ausüben - ob in diesem Fall jetzt unbedingt der Versichertenwiderspruch ausschlaggebend ist, das stelle ich mal zur Diskussion, denn die Leistung als solches wird doch nach meiner Auffassung nicht verweigert, sondern nur die Dauerbewilligung (mindestens ein Jahr). Ist da nicht eher der Arzt aufgerufen den Widerspruch zu führen, denn es geht im Endeffekt um sein Geld, nicht um das wer Versicherten, oder sehe ich das falsch ?
Der Versicherte hat doch die Verordnung nicht ausgestellt oder einen entsprechenden Antrag an die Kasse gerichtet !?
Gruss
Czauderna

Das Telefonat war kein Bescheid und sollte keinen Bescheid ersetzen. So wie Violetta es geschildert hat, handelte es sich um die Anhörung, die ja dann auch dazu führte, dass die Unterlagen mit den Angaben von Violette erneut dem MDK vorgelegt werden.

Zur Sache an sich: Violetta selbst sagt, dass sie keine der Diagnosen habe, die eine Langzeitverordnung ohne Genehmigungsverfahren ermöglichen.

Violetta76 hat geschrieben: Also meine Diagnosen stehen nicht auf der Liste. Das sind ja alles Krankheiten, die möchte wirklich nun kein Mensch haben.

Mir erscheint dieser Antrag eine Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für die Kasse und den MDK zu sein - mit äußerst geringer Aussicht auf Erfolg. Und das nur, um nicht mehr alle 5 Wochen, sondern nur noch alle 12 Wochen zum Arzt zu gehen. Denn bei ihrer Kasse kann die Ärztin auch eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen, die nicht von der Kasse genehmigt werden muss, da sie einen Genehmigungsverzicht ausgesprochen hat. Um den Patienten diese jeweiligen Vorhergenehmigungen zu ersparen, wurde die neue Heilmittelrichtlinie geschaffen, nicht zur Vermeidung von Arztterminen oder für Haftungsausschlüsse der verordnenden Ärzte bei Erkrankungen, die die Voraussetzungen zur langfristigen Heilmittelverordnung nicht erfüllen.

Alle Infos zur langfristigen Heilmittelverordnung:

http://www.g-ba.de/downloads/17-98-3382 ... lungen.pdf

Kurze Zusammenfassung:

Erkrankung auf der Liste: Langfristige Heilmittelverordnung muss nicht genehmigt werden

Erkrankung nicht auf der Liste: Langfristige Heilmittelverordnung kann genehmigt werden, wenn die Erkrankung ähnliche schwere dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen wie eine der Erkrankungen auf der Liste verursacht UND ein andauernder Behandlungsbedarf mit Heilmitteln zu erwarten ist. Keine Genehmigung, wenn die vorher genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind.