Erfahrungen mit der GKV

[Czauderna]

Hallo Kimba,
Was erwartest du ? - die Ausgangslage ist bei jedem hier vorgetragenen Fall die Gleiche. Ein Mensch hat Probleme mit seiner Kasse und wendet sich Hilfesuchende an dieses Forum und dort tätigen "Experten".
Diese Experten teilen sich meiner Meinung nach in drei Gruppen auf -
Gruppe 1 - ebenfalls Betroffene, die aus Ihrer Betroffenheit heraus argumentieren und eigene sowie angelesene Argumente verwenden. -
Gruppe 2 - interessierte Personen, die aber keinen direkten Bezug zur Thematik haben, aber eine Meinung, und die 3. Gruppe - Menschen, die auch beruflich mit dieser Thematik zu tun haben, also die Praktiker.
Wenn du erwartest, dass die 3. Gruppe auf dein Problem so reagiert, in dem sie schreibt, dass dieses Händeln der Kasse vollkommen normal sei und es bei ihren Kassen genau so wäre, dass die Versicherten so behandelt werden wie es dir widerfahren ist - dann wirst du nicht belohnt werden.
Wenn dann aber bestimmte User aus der 1 Gruppe genau das verkaufenden, nämlich dass alles was schlecht ist bei einer Kasse auch schlecht ist bei anderen Kassen und dazu auch noch Einzelner Mitglieder der 3. Gruppe massiv angreifen, ja sogar beleidigen , dann kann da nicht einfach zur Tagesordnung übergegangen werden, zumal dein Problem damit immer
mehr in den Hintergrund gedrängt wird.
Ich halte es für total legitim, dass du dich z. B. Bei Macht's Sinn direkt fuer seine Antworten zu deinem Problem bedankst.
Wenn sich dieser Dank allerdings darauf bezieht was seine Beitraege zu den Kassen allgemein und Krankenkassenmitarbeitern insbesondere betrifft, dann
kann ich das hier und so nicht gelten lassen .
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Hallo Kimba

ich hatte nicht den Eindruck, dass du mit deinem ersten Beitrag Lösungsansätze wolltest. Du bist bestens durch einen rechtskundigen Verwandten und einen Fachanwalt vertreten, außerdem ist die Rechtslage sowas von klar, da ging nach meiner Einschätzung eher darum, Dampf abzulassen. Was ja auch in Ordnung ist und ohne den (inzwischen gelöschten) Beitrag von Machts Sinn hätte ich bestimmt geschrieben, dass das Vorgehen der Kasse absolut nicht in Ordnung ist und dass du zusammen mit dem Fachanwalt alle rechtlichen Möglichkeiten ausschöpfen sollst. Also hier ganz klar: Die Kasse verhält sich rechtwidrig und ich würde an deiner Stelle darüber nachdenken, dies Presse, Funk und Fernsehen mitzuteilen, damit sich noch viele Versicherte melden und Ansprüche bei der Kasse anmelden, denen das Krankengeld rechtswidrig vorenthalten wurde.

Aber entschuldigt mal, Ihr müsst leider aushalten können das einige eurer Berufskollegen, genau so handeln wie es in den einzelnen Beiträgen hier im Forum beschrieben wird,

Das ist die Realität. Die muss ich insgesamt "aushalten können". Damit habe ich kein Problem.

In meiner kurzen Mitgliedschaft hier im Forum wird auch klar, das die meisten Krankenkassenvertreter ( nicht Alle ) nur danach schauen ob sie sich hier angegriffen fühlen.

Auch wenn dein Eindruck vielleicht ein anderer ist, ich melde mich längst nicht immer zu Wort, wenn mal wieder verallgemeinert angegriffen wird. Vielleicht entsteht auch deshalb eine Forumsmentalität, nach der es legitim und normal erscheint, Krankenkassenmitarbeiter pauschal als Mitglieder einer kriminellen Vereinigung zu bezeichnen und nur das Schlechte im System zu sehen. Und wenn es dann den Krankenkassenmitarbeitern mal zuviel wird und sie sich wehren, müssen sie es halt aushalten, basta. Da frage ich mich, müssten es die Versicherten umgekehrt ebenfalls aushalten, wenn wir verallgemeinernd in dieser Art und Weise vom Leder ziehen würden? Jeder von uns Kassenmitarbeitern kennt Versicherte, die versuchen, mit Tricks und Kniffen an ihnen nicht zustehende Leistungen zu gelangen. Und jetzt stell dir mal vor, wir würden diese Fälle hier ausbreiten und jedem Ratsuchenden sofort unterstellen, dass er die Kasse nur betrügen möchte. Und wenn andere, die sich korrekt verhalten, sich darüber beschweren würden, würden wir sagen: "Das müsst ihr halt aushalten, solche Praktiken von Versicherten sind eine schlimme Realität. Aber du siehst ja, dass die Kassenmitglieder - derzeit insbesondere MachtsSinn - hier im Forum ihre Aufgabe nicht so begreifen, dagegen aktiv zu werden, im Gegenteil: abwiegeln ist ihr Ziel. Inzwischen befürchte ich, dass sie genau dafür von den Patientenverbänden bezahlt werden, denn sonst könnten sie hier nicht so präsent sein, da sie ja schließlich an ihrer Genesung arbeiten müssten."

[kimba]

Hallo Roemer 70,
ganz deiner Meinung zurück zum Thema.
Alle Versicherungstechnischen Voraussetzungen sind erfüllt.
Die KK hat alle nötigen Informationen u. auch Auszahlungsscheine unsw.
Der Termin ist verschoben worden auf den 04.01.13.
Was für ein Gutachter das sein wird kann ich nicht sagen.
Und genau darum geht es hier!!!
Nach welchem Gesetzestext besteht eine Mitwirkungspflicht ?
Welche Voraussetzungen muss der Gutachter erfüllen damit eine rechtliche Mitwirkungspflicht entsteht.
Die muss die Kasse in Ihrer Einladung genau definieren und genau das hat sie nicht getan.
Der Versicherte hat in genau zwei medizinisch notwendigen Begutachtungen eine Mitwirkungspflicht. Diese betreffen die Begutachtung durch den MDK sowie eine Begutachtung durch einem vom MDK nach Vorschrift bestelltem externem Gutachter.
Denn eine Behandlungs- Mitwirkungspflicht wird bereits erfüllt.
Das Schreiben meiner KK ist ein Formloses mit einem abstrakten Hinweis auf eine Mitwirkungspflicht ohne konkretem Bezug auf den MDK.
Das wiederum würde das Recht auf freien Arztwahl beschneiden.

Gruß
Kimba

[roemer70]

Hast Du die Kasse damit konfrontiert?

[kimba]

Hallo Czauderna, GerneKrankenVersichert,

ich war der Meinung dass ich unmissverständlich in meiner Antwort klar gemacht habe,das ich jegliche Verallgemeinerung grundsätzlich ablehne.
Sollte ich das nicht ausreichend getan haben, hole ich es hier noch einmal nach.
Genauso wie es Versicherte gibt die versuchen mit illegalen Tricks von einem Sozialsystem zu unrecht zu profitieren genau so gibt es Mitarbeiter innerhalb dieses Sozialsystems die dem Versicherten ihr Recht nehmen oder aber aus reiner Verunsicherung heraus dieses unbewusst tun.
Ich bin mir sicher das auf beiden Seiten dieses Systems die mit Abstand größte Mehrheit nach bestem Wissen und Gewissen handelt.
Und um so wichtiger ist es auch das hier eine Übergeordnete Institution wie der MDK als Entscheidendes Organ von beiden Seiten Akzeptanz findet.
Ich für meinen Teil habe dies getan und tu es weiter. Meine KK ist es die, die Entscheidung des MDK nicht akzeptiert.
Wollte nachfolgendes vermeiden. Aber bitte:
Habe nach geprüft war seit 35 Jahren insgesamt 4 mal Krank geschrieben insgesamt 12 Wochen dabei habe ich einmal für eine Woche Krankengeld erhalten ( Oberschenkelbruch ).
Bin auf Grund meiner Erkrankung gekündigt worden. ( Nachweislich in den letzten 12 Monaten meiner Berufstätigkeit eine Wöchentliche Arbeitsstundenzeit von 71,5 Std. ohne weitere Vergütung ( mit dem Gehalt abgegolten ). dann 10 % Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Herz rasen unsw. der Tank war leer. Krank – Kündigung – Arbeitslos habe in den 35 Berufsjahren immer für meine Familie und mich sorgen können und muss mich jetzt auf das Sozialsystem verlassen können.
Leute nochmals: Wie kann ich das nach diesem Vorgang noch ????
Ich kann nur sehr schwer Schwäche zeigen, eigentlich musste ich in meinem Beruf immer Stress fest und integer sein, daher wirkten meine Beiträge vielleicht rational und sehr sachlich.

Gruß
Kimba

[Poet]

Also hier ganz klar: Die Kasse verhält sich rechtwidrig und ich würde an deiner Stelle darüber nachdenken, dies Presse, Funk und Fernsehen mitzuteilen, damit sich noch viele Versicherte melden und Ansprüche bei der Kasse anmelden, denen das Krankengeld rechtswidrig vorenthalten wurde.

@GerneKrankenVersichert: Die Kasse verhält sich zwar nicht wertschätzend und nachvollziehbar gegenüber dem Mitglied aber ganz sicher nicht rechtswidrig. Was hilft Dein Tipp mit Funk und Fernsehen also Kimba? Er würde nur noch mehr kommunikatives Porzellan zerscheppern als ohnehin schon kaputt ist. Und ggf. führt Dein Tipp dazu, dass Kimba zusammen mit seinem Anwalt verliert, wenn die REV nicht deckt, dann sogar noch Kosten auf ihn zu kommen.

@Kimba: Ich habe Deinen Beitrag sehr wohl gelesen und auch verstanden, Du jedoch wahrscheinlich meine Antwort zwischen den Zeilen nicht...

Also, was willst Du jetzt erreichen? Willst Du Krankengeld erhalten? Dann spiele das angebl. Spiel der Kasse mit, gehe erneut zum Gutachter und lasse wieder die Arbeitsunfähigkeit bestätigen. Führe ein freundliches Gepräch mit dem Sachbearbeiter, sage offen welcher Eindruck bei Dir entstanden ist, lege den Werdegang der AU und Deine Gründe dar und alles ist gut. Versagt Dir die Kasse dennoch das KRG muss sie es erstens begründen und zweitens bekommst Du damit einen Rechtsbehelf zum Widerspruch.

Aktuell kämpfst Du aus meinem Empfinden so, dass sich das Ganze nur noch weiter hochschaukelt. Du erreichst damit aus meiner Sicht nur schwerer was Du eigentlich willst, nämlich darzulegen, dass Du arbeitsunfähig bist. Oder hast Du andere Ziele? Was nützt es Dir also, den Nachweis erbringen zu wollen, wie und wann eine Kasse einen Gutachter einschalten darf. Diesen Kampf brauchst Du nicht, Du verlierst ihn und Du wärst nicht der Erste. Im Resultat kann auch rauskommen (Achtung, ich übertreibe!), dass auf Deinem Grabstein folgendes steht: "Er hatte zwar nicht Recht aber die Zahlung des KRG kam für ihn leider zu spät."

Sorry, wenn ich es Dir so sage aber ich halte es auch für eine Aufgabe in Foren, undurchdachten Wegen eine andere Richtung zu geben. Bzgl. des "Wie kann ich jetzt mit der Kasse/mit dem Sachbearbeiter umgehen, damit ich KRG erhalte" gebe ich mal weiter an die Leistungsexperten.

Poet

[Dr. Know]

Schon interessant, in welche Richtungen sowas hier läuft. Eigentlich fand ich den Austausch mit einigen Leuten hier sehr interessant.

Um es mal klar zu sagen: Wenn hier weiterhin unsachlich auf die vertretenen Kassenmitarbeiter eingedroschen wird, ist eine sachliche Erläuterung und angedachte Hilfestellung von Kassenmitarbeitern eher sinnlos. Aus diesem Grund ziehe ich es nun doch vor, das Forum wieder zu verlassen.

Es wird natürlich weiterhin sehr zielführend sein, sich im Tenor "die bösen Krankenkassen(-mitarbeiter)" zu äußern. Dadurch wird die individuelle Situation des Betroffenen jedoch kein bisschen besser. Daher war ich bisher davon ausgegangen, dass es ein leises Interesse an der Rückmeldung und Hilfestellung der Kassenmitarbeiter gäbe. Da dies offensichtlich eher weniger der Fall ist, sondern eher in Kassen-Bashing ausartet, wünsche ich noch viel Spaß dabei.

Adios sagt

Dr. Know

[Czauderna]

Hallo Dr. Know,
ich kann nur an dich appellieren dies nicht zu tun, denn genau dies scheint die Strategie zu sein - solange zu provozieren bis die Kassenmitarbeiter nacheinander die Lust verlieren und das Forum verlassen. Ich stand auch schon kurz davor, aber dann haben die Umstände dafür gesorgt, dass zumindest dieser Bereich "normal" weiterlaufen kann. Wenn sich alle Beteiligten an die Faustregel halten - keine Verallgemeinerungen und keine persönlichen Angriffe, dann
bleibt zumindest dieser Bereich so, dass allen Beteiligten gedient ist - wer sich daran nicht halten mag, der kann woanders dann sein Gift verspritzen - da sollte uns allen gelingen, dafür benötigen wir aber weiterhin alle Experten und nicht nur die Kassen-Mitarbeiter, wenn ich schreibe alle, dann meine ich auch alle - wie gesagt, das dürfte nicht schwer fallen.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

@GerneKrankenVersichert: Die Kasse verhält sich zwar nicht wertschätzend und nachvollziehbar gegenüber dem Mitglied aber ganz sicher nicht rechtswidrig.

Wie? Es ist also in Ordnung, wenn sie die Auskunft gibt, es bestünde kein Anspruch auf Krankengeld und das Krankengeld dann einfach nicht auszahlt, obwohl der MDK die Arbeitsunfähigkeit anerkennt?!? Da haben wir wohl unterschiedliche Auffassungen von Recht und Unrecht.

Und ganz ehrlich, deine Aussage, dass die Kasse "Rechtssicherheit" schaffen wollte, hat für mich was mit Abwiegeln zu tun. Denn ich kann keinerlei Rechtsunsicherheit erkennen. Der § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist eindeutig formuliert.

Dein Tipp mit Funk und Fernsehen also Kimba? Er würde nur noch mehr kommunikatives Porzellan zerscheppern als ohnehin schon kaputt ist. Und ggf. führt Dein Tipp dazu, dass Kimba zusammen mit seinem Anwalt verliert, wenn die REV nicht deckt, dann sogar noch Kosten auf ihn zu kommen.

Ich gebe im Gegensatz zu anderen hier im Forum keine Handlungsanweisungen aus, sondern einen Gedankenansatz. Da bereits der rechtlich versierte Verwandte sowie ein Fachanwalt involviert sind, werden diese bestimmt nicht auf Zuruf eines Forenusers bei der Bild-Zeitung anrufen, sondern sich vorher ganz genau überlegen, was sie tun und was sie besser lassen sollen.

@Kimba: Ich habe Deinen Beitrag sehr wohl gelesen und auch verstanden, Du jedoch wahrscheinlich meine Antwort zwischen den Zeilen nicht...

Also, was willst Du jetzt erreichen? Willst Du Krankengeld erhalten? Dann spiele das angebl. Spiel der Kasse mit, gehe erneut zum Gutachter und lasse wieder die Arbeitsunfähigkeit bestätigen. Führe ein freundliches Gepräch mit dem Sachbearbeiter, sage offen welcher Eindruck bei Dir entstanden ist, lege den Werdegang der AU und Deine Gründe dar und alles ist gut. Versagt Dir die Kasse dennoch das KRG muss sie es erstens begründen und zweitens bekommst Du damit einen Rechtsbehelf zum Widerspruch.

Wie ist nochmal die Rechtsgrundlage für die Einschaltung eines externen Gutachters, wenn die Kasse als medizinischer Laie nicht mit dem Ergebnis einer Begutachtung des MDK einverstanden ist?

Mein Tipp an Kimba: Achte auf die lückenlose Krankschreibung und gehe zusammen mit deinem Anwalt den Weg, den ihr für am erfolgversprechensten haltet.

Aktuell kämpfst Du aus meinem Empfinden so, dass sich das Ganze nur noch weiter hochschaukelt. Du erreichst damit aus meiner Sicht nur schwerer was Du eigentlich willst, nämlich darzulegen, dass Du arbeitsunfähig bist.

Boaah, Poet, jetzt legst du aber los. Der MDK hat die Arbeitsunfähigkeit bestätigt, was soll Kimba denn da noch darlegen?

Oder hast Du andere Ziele? Was nützt es Dir also, den Nachweis erbringen zu wollen, wie und wann eine Kasse einen Gutachter einschalten darf.

Jetzt nenn mir doch mal eine Rechtsgrundlage, nach der eine Kasse das Gutachten des MDK anzweifeln könnte/dürfte. Mir fällt keine ein, es sei denn, der behandelnde Arzt hätte Einspruch gegen das MDK-Gutachten eingelegt. Was aus den Schilderungen von Kimba nicht hervorgeht.

[GerneKrankenVersichert]

@ Dr. Know: Die Sinnkrise hat hier wohl jeder mal. Ich war ebenfalls eine Zeitlang abgetaucht. Wenn wir als Kassenmitarbeiter hier allerdings nicht mehr schreiben, bleiben die ganzen Verallgemeinerungen und Anschuldigungen unwidersprochen stehen.

[Poet]

Und ganz ehrlich, deine Aussage, dass die Kasse "Rechtssicherheit" schaffen wollte, hat für mich was mit Abwiegeln zu tun. Denn ich kann keinerlei Rechtsunsicherheit erkennen. Der § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist eindeutig formuliert. Jetzt nenn mir doch mal eine Rechtsgrundlage, nach der eine Kasse das Gutachten des MDK anzweifeln könnte/dürfte. Mir fällt keine ein, es sei denn, der behandelnde Arzt hätte Einspruch gegen das MDK-Gutachten eingelegt. Was aus den Schilderungen von Kimba nicht hervorgeht.

@GerneKrankenVersichert: Meine Aussage bezog sich auf den Gang dieser Kasse zum BSG, die Auslegung in puncto KRG war alles andere als eindeutig bis dahin und wurde übrigens nicht nur von dieser Kasse nicht eindeutig gehandhabt.

Zum Thema: Die Kasse hat das alte Gutachten gar nicht angezweifelt sondern einen neuen Termin für eine erneute Überprüfung angesetzt. Und das kann die Kasse wohl tun. Erkennst Du jetzt das Spielchen?

Und deswegen ist es ratsam, das Ganze nicht mit Rechtsgedönse und *ichwerdeandieMediengehen*-Gerede aufzuschaukeln sondern eine andere Taktik zu wählen.

Kimba hat Anspruch auf KRG wenn die AU bestätigt wird, egal wie das Gespräch mit dem Kassen-Mitarbeiter gelaufen ist.

Poet

[GerneKrankenVersichert]

@GerneKrankenVersichert: Meine Aussage bezog sich auf den Gang dieser Kasse zum BSG, die Auslegung in puncto KRG war alles andere als eindeutig bis dahin und wurde übrigens nicht nur von dieser Kasse nicht eindeutig gehandhabt.

Auch wenn du das jetzt wieder als ungerechtfertige Lobhudelei auf meinen Arbeitgeber (den ich bewusst nicht nenne, damit mir genau der Vorwurf nicht gemacht werden kann) bezeichnest, aber auf den Gedanken ist bei uns in der Vergangenheit niemand gekommen. Ich habe mir jetzt mal die Mühe gemacht und nach dem Urteil gesucht. Ich nehme an, es handelt sich um dieses Urteil: http://lexetius.com/2007,3969. Abgesehen davon, dass die Kasse es nach über fünf Jahren immer noch nicht umsetzt, ist die Aussage des BSG klar:

a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zuletzt zB BSG, Urteile vom 26. 6. 2007 - B 1 KR 8/07 R, RdNr 13 [zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen] und B 1 KR 19/06 R - RdNr 12 mwN; Urteil vom 14. 12. 2006 - B 1 KR 9/06 R, SozR 4-2500 § 47 Nr 6 RdNr 10 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gemäß § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht.

Es war also auch vorher aufgrund der ständigen Rechtssprechung klar, dass alleine das bei Entstehen eines KG-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis maßgebend ist, nicht die Frage, ob das ALG in absehbarer Zeit endet.

Zum Thema: Die Kasse hat das alte Gutachten gar nicht angezweifelt sondern einen neuen Termin für eine erneute Überprüfung angesetzt. Und das kann die Kasse wohl tun. Erkennst Du jetzt das Spielchen?

Wenn sie für die Vergangenheit das Krankengeld auszahlt und erneut den MDK beauftragt, kann sie das tun. Klar. Es erscheint mir nach der Schilderung von Kimba allerdings eher so, dass kein Krankengeld gezahlt wird und die Kasse nun einen externen Gutachter eingeschaltet hat.

Und deswegen ist es ratsam, das Ganze nicht mit Rechtsgedönse und *ichwerdeandieMediengehen*-Gerede aufzuschaukeln sondern eine andere Taktik zu wählen.

Kimba hat verschiedene Hinweise erhalten und muss jetzt selbst entscheiden. Mich musst du nicht überzeugen, da ich nicht alle Fakten kenne, kann ich nicht entscheiden, was jetzt in dem Fall ratsam ist oder nicht.

Kimba hat Anspruch auf KRG wenn die AU bestätigt wird, egal wie das Gespräch mit dem Kassen-Mitarbeiter gelaufen ist.

Poet

Die AU wurde doch schon vom MDK bestätigt. Genau das ist doch der Punkt.

[Machts Sinn]

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

[kimba]

Hallo Poet, Hallo GerneKrankenVersicher,

Poet: Danke für deine Tipps die ich als ernst gemeint zur Kenntnis genommen habe.

Jedoch rätst Du einem Kranken sich auf ein Spiel mit jemandem einzulassen der schon zu vor versucht hat dich zu täuschen, deren Ausgang du selber nur mit Daumendrücken voraussagen kannst ?
Und wenn bei einer Enthaltung dieses Spiels der Friedhof wartet, dann liegt hier was ,so richtig im argen.
Sorry aber dein Beitrag gibt Grund für noch viel mehr Misstrauen.

GerneKrankenVersicher.

Deine Beiträge waren die einzigen die mir wirklich Glaubhaft, seriös und ernst gemeint erschienen, dafür Danke ich Dir herzlichst.

Gruß
Kimba

[Poet]

@Kimba: Mein Tipp war zusammengefasst der, die abgestürzte und unglücklich gelaufene Kommunikation mit der Kasse wieder aufzunehmen. Was daran Mißtrauen auslöst, das erschließt sich mir nicht. Aber lass uns also einfach wissen, wie Dein Weg weitergeht und wie er ausgegangen ist.

Drücke Dir die Daumen (ernst gemeint!).