Krankenkassenforum

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Hm, wirklich interessant der Ansatz der Kasse.

Läuft dies jetzt vielleicht unter dem Motto "Äpfel sind nicht gleich Birnen".

Ein Fall nach § 51 SGB V zur Beantragung einer "medizinischen Reha" liegt nicht vor. Deswegen geht die Kasse jetzt hin und fordert den Kunden auf eine "staitonäre Reha" zu beantragen.

Kann mir mal jemand erklären, wo der Unterschied zwischen "medizinischer Reha" und "stationäre Reha" liegt.

Wenn es in der Tat zwei unterschiedliche Begriffe geben sollte, dann ist es wirklich innovativ und kreativ.

Dies hängt mit der Systematik des Gesetzes zusammen. Die Bestimmungen des § 63 SGB I sind allgemein gültigen Bestimmungen, also lex generalis. Sie gelten allgemein, wenn es nicht spezialgesetzliche Bestimmungen gibt, also lex specialis.

Okay, wenn wir einen Tatbestand von lex specialis in § 51 SGB V haben, gilt dieser vom Wortlaut des Gesetzes für die medizinische Reha im Zusammenhang mit der Gefährdung der Erwerbsfähigkeit. Leider muss man bei diesen Tatbestand (lex specialis) eine 10 Wochenfrist einhalten.

Also sucht man nach einem Tatbestand, der eben nicht von der lex specialis Regelung erfasst ist (sonst muss man nämlich 10 Wochen).

Diese Tatbestand hat man ganz offensichtlich gefunden, weil man das Ding´n jetzt "stationäre Reha" und nicht "medizinische Reha" nennt.


Kann mir jemand hier die Unterschiede zwischen den beiden Begriffen erklären, oder erfindet die Kasse hier irgendetwas?

Hallo rossi,

ich denke, der Fall ist unstrittig unter den "Experten" - die Kasse hat hier einen Bock geschossen und den Fehlschuss selbst nicht eingestanden oder, was in meinen Augen noch viel schlimmer ist, nicht erkannt. Du wirst hier deshalb niemanden finden, der aus der Sicht dieser Kasse argumentiert.
Gruss
Czauderna

Günter, ich packe noch einen druff.

Allein das Verwaltungsverfahren ist hier ein Witz in Tüten.

Die Kasse hat den Poster zunächst aufgefordert den Antrag auf stationäre Reha zu stellen und eine Frist gesetzt. Sie hat dies mit § 63 SGB I begründet. Dieses Schreiben ist - anders als bei § 51 SGB V - nämlich kein Verwaltungsakt. Es wird einfach nur auf die Konsequenzen hingewiesen, wenn man etwas bestimmtes nicht macht.

Okay, der Poster ist diesem nicht gefolgt. In Folge dessen hat die Kasse zwangsläufig gem. § 66 Abs. 2 SGB I das Krankengeld zu versagen.

Zitat:

(2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

Und genau die Versagung des Krankengeldes ist der Verwattungsakt.

Leider gibt es diesen Verwaltungsakt noch gar, bzw. habe ich ihn nicht gelesen.

Es wurde einfach nur angedroht und dann eingestellt ohne weiteres.

Somit ist das Krankengeld überhaupt noch nicht rechtswirksam entzogen worden.

Darüber hinaus fehlt mir in dem bisherigen Schriftverkehr jegliche Ermessensausübung.

Gelöscht

Nun ja, ich würde hier defintiv auch zunächst auf die Verfahrensvorschriften herumreiten.

Denn das SGB I (Verfahrensvorschriften) ist nicht das Ding von den Kassen. Asche auf mein Haupt, aber jenes sind meine bisherigen Erfahrungen.

Angesichts der Tatsache, dass das Krankengeld hier noch nicht einmal verfahrenstechnisch aufgrund von § 66 Abs. 2 SGB I vernünftig entzogen worden ist, würde ich sogar eine einsteilige Anordnung in Betracht ziehen.

Man beachte bitte die Bestimmugen des § 66 Abs. 2 SGB I

Zitat:
.. unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird,

Obwohl die Kasse noch nicht einmal einen Versagungsbescheid erlassen hat, würde mich brennend interessieren, wie die Bayern "die Würdigung aller Umstände" in einer Entscheidung verpacken, die ermessensgerecht dem Einzelfall entsprechen.

Davon kann man im Ansatz noch nicht einmal einen Bruchteil in dem bishrigen Schriftverkehr erkennen.

Es sind einfach nur irgendwelche Textbausteine der bayrischen Kasse.

Gelöscht

Hallo,
also, ich bin zwar immer noch der Auffassung, dass die Kasse rechtlich nicht sauber gehandelt hat und von daher ein "Vergleich" sowieso nicht notwendig wäre.
Andererseits, wenn die Krankengeldzahlung ab dem 28.11. weiterhin gewährleistet ist, bewirkt dieser "Vergleich" in jedem Fall, dass die Nachzahlung erfolgt, insoweit kein Nachteil zu befürchten. Was ich allerdings trotzdem als enormen Nachteil sehe ist eben die Tatsache, dass die Auszahlung erst erfolgt wenn eine Entscheidung seitens des RV-Trägers vorliegt. Ich sehe auch den Versuch der Kasse einen Rechtsstreit zu vermeiden, wohl wissend, dass dieser verloren ginge für die Kasse.
Gruss
Czauderna

Gelöscht

Hm, Günter, die Bayern wollen aber erst das Krankengeld nachzahlen, wenn ein Bewilligungsbescheid des Rententrägers vorliegt. Und dann wollen die Bayern auch erst einmal einen Aufnahmetermin selber mit der Reha-Einrichtung für den Versicherten vereinbaren.

Boah, ich persönlich finde dies ziemlich heftig.

Meine bescheidene Auffassung ist nach wie vor, die Bayern haben noch nicht einmal rechtsmäßig die Leistungen gem. § 66 SGB I versagt. Es existiert nur eine Ankündigung, mehr nicht. Diese reicht bei weitem nicht aus. Von daher ist Einstellung des Krankengeldes schon mal rechtswidrig. Wenn die Bayern nunmehr meinen, dass sie den formellen Versagungsbescheid nachholen können, dann aber bitte nur mit Wirkung für die Zukunft und schon gar nicht mal rückwirkend.

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Rossi hat geschrieben:Hm, Günter, die Bayern wollen aber erst das Krankengeld nachzahlen, wenn ein Bewilligungsbescheid des Rententrägers vorliegt. Und dann wollen die Bayern auch erst einmal einen Aufnahmetermin selber mit der Reha-Einrichtung für den Versicherten vereinbaren.

Boah, ich persönlich finde dies ziemlich heftig.

Meine bescheidene Auffassung ist nach wie vor, die Bayern haben noch nicht einmal rechtsmäßig die Leistungen gem. § 66 SGB I versagt. Es existiert nur eine Ankündigung, mehr nicht. Diese reicht bei weitem nicht aus. Von daher ist Einstellung des Krankengeldes schon mal rechtswidrig. Wenn die Bayern nunmehr meinen, dass sie den formellen Versagungsbescheid nachholen können, dann aber bitte nur mit Wirkung für die Zukunft und schon gar nicht mal rückwirkend.

Hallo Rossi,
hast ja recht, aber was soll man dem Ratsuchenden hier in der Praxis raten ??
Klar, er kann natürlich seinen Weg weitergehen, das "Angebot" ablehnen und darauf hoffen, dass seinem Widerspruch abgeholfen wird. Was aber, wenn nicht, -
dann muss er klagen und hat erst mal nix in der Hand - Ich bin hier eher der Praktiker. Sicher, das was die Kasse da veranstaltet ist schon ein Hammer, aber ab und zu muss man auch mal da taktieren wo es sich anbietet.
Wenn es zum Rechtsstreit kommt, den er mit Sicherheit gewinnt, erzielt er zwar letztendlich das gleiche Ergebnis, dass er sein Krankengeld bekommt, aber es wird länger dauern und er wird mehr Ärger und Aufwand haben - meine ich, aber dass muss er selbst wissen - was er hier mitnehmen kann ist die "Sicherheit", dass er im Recht, die Kasse im Unrecht ist.
Gruss
Czauderna

Jamihost hat geschrieben:Habe hier im Forum gelesen, dass im Widerspruchsausschuß
meistens die Interessen der Krankenkassen durchgewunken werden ohne genaue Überprüfung der rechtlichen Sachlage.

Das, was Du gelesen hast, stammt wahrscheinlich nicht von Kassenmitarbeitern.
Der reguläre Ablauf ist, dass ein Widerspruch vor Abgabe an den WS-Ausschuss nochmal von einer Fachabteilung geprüft wird.
Ist aus Sicht der Fachabteilung die Ablehnung rechtlich haltbar, geht der Vorgang an den WS-Ausschuss. Wenn nicht, wird dem WS abgeholfen.
Der WS-Ausschuss kann nun auch noch eine soziale Kulanzregelung treffen - das ist mir in meiner Laufbahn einmal passiert - wir waren im Recht, der WS-Ausschuss hat aber trotzdem für den Versicherten entschieden.
Ich weiß natürlich nicht, ob dieser Ablauf von allen Kassen so gehandhabt wird.
Aber ohne Prüfung dürfte es nicht zu einem klagefähgen Bescheid kommen.

Hallo,
es wird ja gerne unterstellt , das der Widerspruchsauschuss
nur abnickt. Rein statistisch gesehen sehr ich persoenlich das
auch so. aber dazu muss man wissen, das nur die Faelle dort landen,
bei denen aufgrund des Widerspruchsverfahrens keine Abhilfe geleistet
werden konnte. Da in solchen Ausschuessen nun keine Profis sitzen,
sondern ganz normale Versicherte oder Arbeitgeber, muessen diese schon
darauf vertrauen, dass entsprechend vorgearbeitet wird.
Meiner Meinung nach (wissen kann ich das nicht), entscheiden
diese Auschuesse nur dann positiv im Sinne des Versicherten, wenn
das Ergebnis des Widerspruchsverfahrens beide Optionen zur Verfuegung stehen.
Gruss
Czauderna

@ roemer 70

Ja warscheinlich nicht von Mitarbeiter sondern zb von mir mein Fall AOK Bayern wartet und wartet mit dem Widerspruchsauschuss und auf einmal bekomme ich ein Termin beim SG und Prompt hat aufeinmal der Auschuss am selben tag ein paar stunden zuvor getagt