Krankenkassenforum

vlac hat geschrieben:Zunächst einmal ist es aber so, dass wahrscheinlich jede betriebliche Versicherung einen Passus in ihren Verträgen haben dürfte, die eine Haftung bei Verletzung von Fürsorge- und / oder Sorgfaltspflichten ausschließen.

Hallo vlac,
diesen Ausschluss hast Du bei jeder privaten Versicherung. Die Obliegenheiten müssen dabei aber im Vertrag stehen. Ansonsten gilt bei Ausschlüssen "grobe Fahrlässigkeit", die konkret darzulegen ist.

vlac hat geschrieben:Die Fürsorgepflichten des Arbeitgebers ergeben sich, unter anderem, aus dem Arbeitsschutzgesetz und dem Bürgerlichen Gesetzbuch. Dazu zählt zum Beispiel, dass der Arbeitgeber, wenn ihm bekannt ist, dass die Leistungsfähigkeit seines Arbeitnehmers gemindert ist, andere betriebliche Einsatzmöglichkeiten zu prüfen hat. Dazu zählt aber auch, dass er den Mitarbeiter nicht an seinen Arbeitsplatz zurück kehren lassen darf, wenn er davon ausgehen muss, dass eine Verschlimmerung der Krankheit droht. Allein diese Frage hat die Gerichte immer wieder beschäftigt: Mal ging es um zivilrechtliche Ansprüche eines, der Beteiligten; mal um Kündigungen. Der Tenor ist stets: Der Arbeitgeber muss sich die Frage nach der Arbeitsfähigkeit schon dann stellen, wenn sich Zweifel daran anbieten. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn sich der Mitarbeiter nach einer innerbetrieblichen Umsetzung erkundigt hat, wie das ja im beschriebenen Fall der derselbe ist: Hier muss der Arbeitgeber seinem Mitarbeiter die Frage stellen, ob er an seinem alten Arbeitsplatz noch einsetzbar ist. Setzt er ihn dennoch dort ein, trägt er die Verantwortung, es sei denn, der Mitarbeiter hat ihn getäuscht - wobei die Beweispflicht in diesem Fall tatsächlich beim Arbeitgeber liegt.

Ja, der Arbeitgeber tut dies aber nicht aus Fürsorgepflicht, sondern schon aus Eigeninteresse. Er setzt den Arbeitnehmer nicht wieder ein, weil er davon ausgeht, dass Arbeit von wirtschaftlichen Wert vermutlich nicht erbracht wird. Da schickt er den kränkelnden Mitarbeiter lieber wieder nach Hause. Was soll er auch mit dem? Thema Fürsorgepflicht kommt eher bei der Einforderung einer leidensgerechten Umbesetzung des Arbeitnehmers zum Tragen, Problem bleibt aber, wenn der Arbeitgeber sagt, tut mir leid, hab keinen passenden Arbeitsplatz...

vlac hat geschrieben:Allerdings: Es gibt eine ganze Reihe von dokumentierten Fällen, in denen das auch anderweitig raus gekommen ist - zum Beispiel weil die Berufsgenossenschaft einen Arbeitsunfall nicht anerkannt hat.

Vielleicht kannten die Kläger den §7 Absatz 2 SGB VII nicht

vlac hat geschrieben:Was mich zur Krankenkassenfee bringt: Es geht so lange gut, bis es schief geht. Wenn der Arzt sagt, dass der Patient in seinem alten Job nicht mehr arbeiten kann, dann gilt das erst einmal. Ein "Wir versuchen's einfach mal" kann aus den oben beschriebenen Gründen haarig werden - auch wenn die Krankenkasse nichts sagt.

Tut mir leid, da seh ich nichts "haariges". Das ist reine Theorie. In der Praxis wird ein Wiedereingliederungsplan erstellt und dann kann's losgehen, es sei denn, einer der Beteiligten will nicht (z.B. auch der Arbeitgeber aus o.g. Gründen). Den Arzthaftungsprozess möchte ich erleben, wenn der Arzt mit seinem "wir versuchen's mal" daneben gelegen hat.

vlac hat geschrieben:Dieser Grundsatz ist meiner Ansicht nach eine der ganz großen Errungenschaften des deutschen Sozialstaates. Er wurde erkämpft, gemeinsam mit dem System der Krankenkassen, weil recht früh erkannt wurde, dass der wirtschaftliche Wert der Arbeitskraft eines Menschen und die Lebensqualität des Menschen untrennbar miteinander verbunden sind - in vielerlei Hinsicht. Denn die "Arbeit von wirtschaftlichem Wert" ist unter Umständen nur von kurzer Dauer und damit auch von begrenztem wirtschaftlichen Wert, wenn die Arbeitskraft bis zum Letzten ausgenutzt wird. Der wirtschaftliche Schaden für den Betroffenen aber auch für die Gesellschaft kann den wirtschaftlichen Wert der Arbeitsleistung bei weitem übersteigen.

Na, erklär das mal Lidl, Kik und Co. Ich fürchte, Du lebst noch in der Zeit der Einführung des LFZG... Die Praxis sieht anders aus und das Ganze hat sich aus o.g. Gründen in eine völlig andere Richtung gedreht. "Ist doch wunderbar, wenn ich den Arbeitnehmer wieder nach Haus schicken kann, zahlen tut ja die Krankenkasse oder Arbeitsagentur oder, oder... Sonst hab ich ihn ja wieder an der Backe"

vlac hat geschrieben:Wenn, wie hier, eine Verschlechterung in Kauf genommen wird, dann bedeutet das nicht nur, dass derjenige hinnimmt, für den Rest seines Lebens mit erheblichen Beschwerden zu leben, sondern auch, dass das Solidarsystem, also wir alle, Jahrzehnte lang dafür aufkommen müssen.

dies bleibt aber in der Eigenverantwortung des Individuums (§1 SGB V)

Hallo,

offensichtlich kam es bei M11 dann doch nicht mehr zu der Feststellung "AU auf Dauer für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit". Ungeachtet dessen, finde ich Ihre Reaktionen und die weiteren Querverweise interessant.

Ich denke jedoch nicht, dass diese Thematik in den Bereich der Phantasie abzustellen ist. Ich würde darauf tippen, dass bei jedem von Ihnen mindestens ein Fall in der Kiste ist, in dem bis zum Erreichen der Höchstanspruchsdauer Krankengeld bezogen

- unmittelbar mit Erreichen der neuen Blockfrist erneut Arbeitsunfähig wegen derselben Erkrankung attestiert wurde und/oder

- nach kurzer Arbeitsfähigkeit eine erneute AU (ggf. dann aus der F-Kategorie) attestiert wird.

Sofern Sie in diesen Fällen ohne Prüfung veränderter Befundlagen bzw. veränderter Arbeitsbedingungen einen neuen Grundanspruch eingeräumt haben sollten, wäre dieses durchaus nochmal zu überlegen. Aber letztendlich hat das jede Kasse im Rahmen ihrer rechtlichen Auslegungen der Anspruchsnormen für sich selbst zu entscheiden. Problematisch kann es nur dann werden, wenn die Grundintention dieser Entgeltersatzleistung derart verändert wird, dass sie zur rentenähnlichen Leistung mutiert.

Vlac, meinen Sie Selbstverschulden im Sinne des § 52 SGB V? Sofern ja, würde dieses m. E. bereits an dem Tatbestand des "Zuziehens" scheitern. Ob diese Norm ggf. auch einen Verschlimmerungsaspekt mit umfasst, ist mir nicht bekannt und müsste sich eventuell aus den einschlägigen Fachkommentierungen ergeben, die ich jedoch nicht zur Hand habe. Sollte eine "Verschlimmerung" auch mit umfasst werden, dürfte jedoch die weitere Prüfung am Vorsatz scheitern.

In Bezug auf die arbeitsrechtliche Sichtweise fehlt es mir an entsprechenden tiefergehenden Kenntnissen. In Arbeitsbereichen, in denen die Unfähigkeit oder die gesundheitliche Verschlimmerungsgefahr der Tätigkeitsausübung offensichtlich wird (z. B. Baugewerbe, Handwerk, o. ä.), wäre jedoch eine Erfüllung der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers - ggf. auch durch innerbetriebliche Zuweisung einer leidensgerechten Tätigkeit im Rahmen des Direktionsrechts - wünschenswert.

Broemmel, leider kann ich Ihren Aspekt "Arbeit von wirtschaftlichem Wert" in Bezug auf die Beurteilung einer Arbeitsunfähigkeit nicht ganz nachvollziehen. Vielleicht können Sie mir das ein bißchen näher erläutern. Vielen Dank im Voraus.

Ich wünsche Ihnen einen schönen Restfeiertag.

Hallo,
ich denke, die ursprüngliche Frage war folgende .

Ein Arbeitnehmer ist AU. und bekommt Krankengeld von der Kasse - in einem Gutachten des MDK steht drinnen dass er seine bisherige Tätigkeit in der Firma nicht mehr ausüben kann und eine Umsetzung erfolgen soll. Die Arbeitsunfähigkeit wird beendet und der Arbeitnehmer wird nicht umgesetzt sondern übt seine bisherige Tätigkeit wieder aus. er wird erneut AU. und es kommt wieder zur Krankengeldzahlung - was macht die Kasse - verweigert sie die Zahlung weil eine Umsetzung nicht erfolgte ?
So habe ich das jedenfalls gelesen und meine Antwort ist - nein - sie verweigert nicht, weil ihr dazu einfach die rechtliche Begründung fehlt. Fehlende Mitwirkung
des Arbeitnehmers scheidet hier wohl aus.
Gruss
Czauderna

Guten Abend Czauderna,

der springende Punkt ist nicht die fehlende innerbetriebliche Umsetzung und schon gar nicht die Thematik "Folgen fehlender Mitwirkung" (im Sinne des § 65 SGB I).

Grundproblem ist, dass mit dem Erreichen der Höchstanspruchsdauer (was in der Regel die Folge einer ärztlichen Beurteilung "AU auf Dauer für die letzte Tätigkeit" ist) nicht automatisch eine Beendigung der Arbeitsunfähigkeit mit einhergeht, auch wenn die Tätigkeit wieder aufgenommen wird.

Aber ich denke, wir werden hier nicht zu einem übereinstimmenden Ergebnis kommen, was ja auch nicht schlimm ist und auch nicht sein muss.

Hi zusammen.

beim Lesen der Antworten hab ich doch irgendwie schmunseln müssen. Nicht weil die Anworten schlecht oder falsch wären, sondern unter Berücksichtigung manch anderer Threads im KG-Forum.

Wenn Ihr Euch erinnert, dort ging es prinzipiell um das Gleiche: Arbeitnehmer ist (aus seiner Sicht zumindest) AU, erhält vom Arzt aber keine AU-Meldung mehr (manche sagen wegen Einschüchterung durch die Krankenkasse). Ihr wisst schon: das mit den "rechtswidrigen" KG-Beendigungen mittels MDK.

Im anderen Thread war die einhellige Meinung: keine ärztl. AU-Beschein. = arbeitsfähig. Hier vertritt man nun eine gegenteilige Auffassung.

Sehr interessant das Ganze. Nur mal so zum Denkanstoß.

Gruß
Sportsfreund

Moin,

ich verstehe diese theoretische Diskussion hier grad nicht.

Jemand erhält eine Bescheinigung mit der Aussage AU auf Dauer. Für die Zukunft.

Nun geht dieser Jemand trotz dieser Bescheinigung arbeiten. Und verrichtet auch noch Arbeit von wirtschaftlichem Wert. Für mich heisst das er ist arbeitsfähig.

Also endet die AU. Er arbeitet ja. Da kommt keine Kasse daher und rechnet fiktiv diese Zeit der Höchstbezugsdauer zu.

Das war doch die Frage. Und möglich ist das, um die weiteren Spekulationen zu unterbinden. Wenn ich erkältet bin, dann entscheide ich, wann ich den Arzt aufsuche. Dieser stellt dann auch nur AU voraussichtlich bis.... fest.

Wenn ich früher wieder fit bin, gehe ich arbeiten. Ohne das der Arzt mich gesund schreiben muss. Ohne das die Kasse die Zeiten auf die Höchstbezugsdauer anrechnet.

Hallo Broemmel,

so einfach ist das? Erkältung? Muss gleich am Montag mal nachschauen, ob ich jemanden mit Husten und Schnupfen habe, bei dem AU auf Dauer festgestellt wurde.

Entschuldigen Sie bitte die Ironie, aber ich denke wir sollten durchaus darüber einig sein, dass die sozialmedizinische Beurteilung "AU auf Dauer für die letzte Tätigkeit" nicht mal eben auf dem Volksfest der "Wald-und-Wiesen-Ärzte" ausgeschossen wird.

Wenn Sie sich die Mühe gemacht hätten, die Beispiele näher zu überdenken und dann noch die Definition des Begriffs "Arbeitsunfähigkeit" hinzugezogen hätten, wäre ich Ihnen dankbar gewesen. Genauso, wie eine Antwort auf die Frage, was Arbeit von wirtschaftlichem Wert in Bezug auf die Beurteilung einer Arbeitsunfähigkeit zu tun hat. Hierzu vielleicht ein Verweis auf die zweite Alternative einer AU bei Arbeitnehmern.

Bei pragmatischer Betrachtung kommt man natürlich zu dem Ergebnis, das Sportsfreund als Zusammenfassung der bisherigen Auffassungen aufgezeigt hat:

kein gelber Schein = arbeitsfähig

Dann bitte aber auch den Umkehrschluss:

gelber Schein = arbeitsunfähig

Und schon haben sich die Probleme vieler Ratsuchender erledigt.

Ich wünsche Ihnen ein schönes Wochenende und nichts für ungut.

Hallo nadenn,

Dann erkläre mir doch mal den Unterschied zwischen demjenigen der nächste Woche AU ist und demjenigen der seit letzter Woche auf Dauer AU ist.

Sind die Personen am nächsten Mittwoch unterschiedlich AU?

Wenn ja, bitte mal den Unterschied explizit am Mittwoch hervorheben.

Wenn nein, dann lies mein Beispiel noch einmal.
Bei dir ist wohl nur der Arzt entscheidungsbefugt über AU.

Ich entscheide z. b. Selber mit ob ich in der Lage bin Arbeit von wirtschaftlichem Wert zu verrichten und damit auch arbeitsfähig zu sein.

Hallo na denn,

doch, genau so ist es - gelber Schein = arbeitsunfähig - kein gelber Schein = arbeitsfähig.
Was ist bitteschön ein "Wald- und Wiesenarzt" ??

Zeiten (und da stellt sich die Frage, welche Zeiten ??), die nicht mit einer AU-Meldung belegt sind, auf die 78 Wochen anzurechnen - wie macht man das
in der Praxis ?
Gruss
Czauderna

Guten Abend Broemmel,

Ihr Beispiel habe ich nochmal wie empfohlen gelesen und finde es jetzt auch super, aber das neue Mittwochbeispiel ist noch viel besser.


Guten Abend Czauderna,

wenn diese Gleichung so stimmen sollte, dann gäbe es, wie bereits geschrieben, doch keine Differenzen zwischen den Kassen und den Versicherten. Aber, das BSG hat eine ärztliche Bescheinigung der AU als widerlegbare ärztliche Stellungnahme charakterisiert, so dass diese keine abschließende Beweiskraft erlangt.

Wenn also der eine Teil Ihrer Gleichung widerlegbar ist, dann kann der andere doch nicht unantastbar sein. (?)

Da ich als interessierter Leser weiß, dass Sie sich mit Machts Sinn in einem Dauerdisput befinden, wird er über Ihre jetzt erfolgte Gleichung doch sehr erfreut sein.

Aber einmal zurück zu meinen beiden Fallkonstellationen und der - vielleicht auch von Ihnen als Praktiker zu bestätigen - mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, dass ein Erkrankter mit der Beurteilung "AU auf Dauer für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit" nicht vor Erreichen der Höchstanspruchsdauer aus dem Krankengeldbezug ausscheidet. Die handvoll Versicherte, die sich Teilhabeleistungen öffnen, und denen mit Erkältung (Entschuldigung) mal außer Acht gelassen.

Kommt es dann zu einer (unveränderten) Tätigkeitsaufnahme, wird in der Praxis u. a. durch eine Klärung der jeweiligen Befundlagen (Ende der alten AU und Beginn der neuen AU) eine durchgängige Arbeitsunfähigkeit nachweisbar. Ggf. können auch zwischenzeitlich Befunde beim behandlenden Arzt erhoben worden sein und in die Entscheidungsfindung einfließen.

Hallo,
ich kenne solch eine Konstellation aus fruehren Zeiten als
es noch den "missglueckten Arbeitsversuch"
gab. Aber zurueck zu deinem Argument ,
danach waere also der Fall denkbar,
dass bei Wiederaufnahme der gleichen
Taetigkeit, und dem Wiedereintritt von
attestiertet Arbeitsunfaehigkeit nach beispielsweise
sechs Monaten exakt diese sechs Monate
kassenseitig als in Wirklichkeit arbeitsunfaehig
bewertet werden ?
Das wage ich nun wirklich zu bezweifeln.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

doch, gibt es, höchstrichterlich bestätigt. http://lexetius.com/1998,150

Das Berufungsgericht hat, gestützt auf das im Verwaltungsverfahren eingeholte sozialmedizinische Gutachten des Chirurgen L-W vom 29. Juni 1993, den Bericht des behandelnden Orthopäden Dr. P vom 30. Oktober 1994 sowie die für die BfA und die Bau-BG erstatteten Gutachten des Arbeitsmediziners Dr. H vom 19. Februar 1991 und des Nervenarztes Dr. J vom 8. Juni 1993, festgestellt, daß der Kläger aufgrund degenerativer Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule und beider Kniegelenke sowie eines hirnorganischen Psychosyndroms seit Dezember 1988 durchgehend arbeitsunfähig krank gewesen und eine eventuelle zeitweilige Mitarbeit im Betrieb in den Jahren 1991 und 1992 auf Kosten der Gesundheit erfolgt ist. An diese Feststellungen ist der Senat gemäß § 163 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gebunden, weil gegen sie keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen erhoben worden sind. Der Einwand des Klägers, im Hinblick auf seine Mitarbeit im Betrieb müsse zumindest von einer "Teilarbeitsfähigkeit" ausgegangen werden, beruht auf einer abweichenden Bewertung des Beweisergebnisses und kann im Revisionsverfahren nicht berücksichtigt werden.

Hallo,
mal davon abgesehen, dass dieses Urteil schon sehr alt ist (trotzdem ändert das nicht an seiner Rechtskraft), kann es sich hier nur um einen Einzelfall handeln, der mit Sicherheit nicht verallgemeinert werden kann - denn wenn das so wäre, dann hätten wir weitaus mehr Leistungsabläufe in den vergangenen Jahren gehabt.
Auf Kosten meiner Gesundheit arbeite ich schon seit meiner Ausbildung !!
Ich glaube auch nicht, dass sich die Kassen insgesamt dieser Möglichkeit nicht bedienen würden, wäre es so "einfach" Arbeitsunfähigkeitszeiten zu erzeugen.
Widerspräche auch dem Grundsatz dass rückwirkende Arbeitsunfähigkeit nur im Ausnahmefall für maximal 2 Tage attestiert werden darf - beim Errechnen des Gesamtanspruchs auf Krankengeld soll das auf einmal einfach so festgesetzt werden ??
Aber bitte, ich lass mich da (zwar ungern) belehren und frage mal in die Runde der Kassenmitarbeiter - wird das bei Euch so gehändelt ?? (bitte sich nur auf mein Beispiel beziehen.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

selbstverständlich ist das nicht zu verallgemeinern und es ist sicherlich auch nicht einfach. Aber das haben Sie in jeder Fallkonstellation, da Sie in jedem Einzelfall auf Grundlage der jeweiligen Fallbedingungen entscheiden müssen.

Es geht hier nicht um Bagatellerkankungen, wie Erkältungen. Hier geht es um manifestierte Erkrankungen, bei denen eine dauerhafte körperliche und funktionelle Einschränkung in Bezug auf die konkreten Tätigkeitsanforderungen besteht.

Einen schönen Sonntagnachmittag.

Nadenn hat geschrieben:Hallo Czauderna,

selbstverständlich ist das nicht zu verallgemeinern und es ist sicherlich auch nicht einfach. Aber das haben Sie in jeder Fallkonstellation, da Sie in jedem Einzelfall auf Grundlage der jeweiligen Fallbedingungen entscheiden müssen.

Es geht hier nicht um Bagatellerkankungen, wie Erkältungen. Hier geht es um manifestierte Erkrankungen, bei denen eine dauerhafte körperliche und funktionelle Einschränkung in Bezug auf die konkreten Tätigkeitsanforderungen besteht.

Einen schönen Sonntagnachmittag.

Hallo,
vielen Dank für die Erläuterung, da haben Sie ja mein Weltbild wieder zurecht gerückt - damit kann ich leben und das verstehe ich auch.
Auch Ihnen noch einen schönen Sonntag.
Gruss
Czauderna