Krankenkassenforum

Hallo,
die aktuellen Ereignisse in Italien haben m.E. die Chancen noch verschlechtert.
Zwar ist unwahrscheinlich, dass so ein Unglück so schnell wieder passiert, aber wir haben leider gelernt, dass Kreuzfahrten nicht ein uneingeschränktes Urlaubsvergnügen bedeuten.

Eine Klage sollte sich auf das Ermessen bzw. die Verhältnismäßigkeit konzentrieren.

LG, Fee

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Hallo Macht Sinn,
etwas kompliziert ausgedrückt, hab es aber trotzdem verstanden - danke !

Was allerdings das Unglück in Italien damit zu tun hat, verstehe ich nicht so ganz -
wenn sich unter den Passagieren Krankengeldbezieher befanden, dann wird die Kasse mit Sicherheit die Wiederaufnahme der Krankengeldzahlung mit der ursprünglich geplanten Rückkehr nach Deutschland wiederaufnehmen, wenn die Kasse die Zustimmung erteilt hat und wenn sie sogar das Krankengeld durch gezahlt hat im Einzelfall, dann zahlt sie es eben weiter.

Wenn natürlich die Kasse nichts von der Reise wusste, ja, dann denke ich hat der Versicherte ein Problem.
Gruss
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Czauderna,

warum sollte die Kasse in diesem Fall die Krankengeldzahlung erst ab dem Tag der ursprünglich geplanten Rückkehr aufnehmen - es käme doch auf den Tag der tatsächlichen Rückkehr an?

Gruß!
Machts Sinn

Hallo Machts Sinn,

da ich keinen konkreten Fall habe, würde ich so entscheiden - schließlich hätten wir der Reise zugestimmt, aber kein Krankengeld gezahlt - wenn nun der Versicherte aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, an der Rückkehr gehindert wurde, dann würde ich zahlen in einem solchen Fall - nicht dagegen wenn er z.B. nur wegen der Witterungsverhältnisse nicht zurückkommen könnte.
Du siehst, es geht auch zu Gunsten des Kunden - man muss eben nur wollen
und sich trotzdem im Rahmen des Gesetzes bewegen.
Gruss
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:

Czauderna hat geschrieben: ... der Reise zugestimmt, aber kein Krankengeld gezahlt ... Gründen, die er nicht zu vertreten hat ... zu Gunsten des Kunden ... im Rahmen des Gesetzes bewegen

verstehe ich nicht:

Zustimmung bedeutet doch zahlen ?
nicht zu vertretende Gründe könnten doch auch Witterungsverhältnisse sein ?
und das alles zugunsten des Kunden und gleichzeitig im Rahmen des Gesetzes ?

Gruß!
Machts Sinn

Hallo Macht Sinn,

das ist doch ganz einfach - das Gesetz lässt es zu dass wir die Leistung auch zahlen wenn der Versicherte sich im Ausland aufhält - es ist eine "Kann-Leistung" und wenn ich kann, dann entscheide ich wann und ab wann ich kann.
Was ist daran so schlecht ?
Und wenn ich sage, dass es einen Unterschied macht, ob die Witterungsverhältnisse oder ein Schiffsunglück die pünktliche Rückkehr verhindert haben, dann ist es eben so, das könnte ich vertreten.
Ich überlasse es deiner "Auslegung" ob du mit meiner Haltung einverstanden bist - natürlich könnte der "Wetter-geschädigte" versuchen im Widerspruchs- und Klageverfahren doch noch zu seinem Krankengeld für die entsprechenden tage zu kommen, womit wir bei deiner Auffassung wären, aber das würde ich bzw. die Kasse dann aushalten.
Gruß
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:Entschuldigung, weil das eigentlich nicht hier her gehört!

Hallo Czauderna,

wegen der S p e r r u n g von "DAK, Bundesversicherungsamt, Sozialgerichtsbarkeit - Nirvana" http://www.krankenkassenforum.de/11-vt4 ... &start=150 und weil es zu obigen Ausführungen hier ganz gut passt abschließend:

Die vielen „kann“ in § 89 SGB IV bedeuten nicht, dass das Bundesversicherungsamt es ebenso auch „lassen kann“, obwohl es sicher dazu neigt, weil das erstens keine Arbeit macht und zweitens weniger mit der Gefahr einer blutigen Nase (durch einen Ausleger des BSG) verbunden ist. Vielmehr ist – sowohl für das Tun wie auch für das Unterlassen – Ermessen auszuüben, was die Entscheidung umso schwieriger macht. Und wenn das Bundesversicherungsamt mit seinem Ermessen grob daneben liegt oder Ermessen womöglich gar nicht ausübt, kann bzw. muss sich dessen Rechtsaufsicht, hier das Bundesgesundheitsministerium, einklinken.

Gruß und tschüß!
Machts Sinn

Hallo Machts Sinn,

jetzt begibst du dich aber auf die "Krümelsuche" - Ermessen heißt, ich entscheide nach meinem Ermessen, und bei meiner Entscheidung wäge ich die Vor- und Nachteile für den Versicherten aber auch für mich als Kassen-Mitarbeiter ab - ich muss also nicht zwingend für den Versicherten entscheiden, daher der Begriff "Ermessen" - wenn es nicht so wäre, dann wäre es eine" entweder oder" bzw. eine "Muss-Leistung" - es liegt zum Beispiel in meinem Ermessen ob ich hier schreibe und wenn ja, was ich hier schreibe.
Ich bin also nicht gezwungen z.B. auf deine Beiträge zu antworten - es liegt in meinem Ermessen und genau so verhält es sich bei Ermessensentscheidungen
nach dem SGB. Der Gesetzgeber wollte es hier ausdrücklich den Kassen überlassen in solchen Fällen auch mal da "ja" zu sagen wo sie es für angebracht hält und da "nein" wo es eben nicht angebracht ist. Unser Beispiel, Gott sei dank theoretischer Natur" gibt das wunderbar wieder.
Gruss
Czauderna

Hallo,
ich frage mich, ob diese Gedankenspiele dem Verfasser des Threats wirklich helfen.

Wie es weitergeht werden wir ja nach der Rückkehr aus Südamerika erfahren.

LG, Fee

Krankenkassenfee hat geschrieben:Hallo,
ich frage mich, ob diese Gedankenspiele dem Verfasser des Threats wirklich helfen.

Wie es weitergeht werden wir ja nach der Rückkehr aus Südamerika erfahren.

LG, Fee

Hallo,
nein, natürlich helfen die ihm konkret nicht, aber er ist ja auch in Süd-Amerika.
Gruss
Czauderna

...ganz so einfach könnt Ihr Euch das mit der Ermessentscheidung dann aber doch nicht machen - konkret gibt es den Begirff des pflichtgemäßen Ermessens:

m Gesetz erkennt man eine Ermessensleistung an der Formulierung "Die Krankenkasse kann...." (siehe z.B. § 43 Abs. 1 SGB V).

Bei der Ausübung seines Ermessens darf der Sozialleistungsträger weder nach seinem Belieben verfahren, noch sachfremde Gründe in die Entscheidung einfließen lassen. Der Sozialleistungsträger hat nach "pflichtgemäßem" Ermessen zu entscheiden. Ermessensfehler führen zu einer rechtswidrigen Entscheidung des Sozialleistungsträgers.

Ein Ermessensfehler ist z.B. die Ermessensunterschreitung. Diese liegt vor, wenn von dem eingeräumten Ermessen keinen Gebrauch gemacht hat. Eine Ermessensüberschreitung liegt vor, wenn der vom Gesetz vorgesehene Ermessensspielraumrahmen verletzt wurde. Missbräuchlich ist eine Ermessensentscheidung, wenn ein unzutreffender Sachverhalt, sachfremde oder willkürliche Gesichtspunkte eingeflossen sind oder das Gleichheitsgebot oder der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verletzt worden ist.

...für den interessierten Leser - noch ein wenig ausführlicher:

1. Abgrenzung

Bei Vorliegen der vom Gesetz geforderten Voraussetzungen für z.B. eine Leistungsgewährung kann die vom Gesetz gewählte Rechtsfolge zwingend zu treffen sein (gebundene Entscheidung), sie kann innerhalb bestimmter Grenzen im Ermessen des Leistungserbringers bzw. der Behörde liegen (Ermessensentscheidung) oder sie kann grundsätzlich zwingend sein mit der Zulassung von Ausnahmen in atypischen Fällen. Die Abgrenzung, welche dieser Formen vorliegt, erfolgt nach dem Wortlaut des Gesetzes:

* Gebundene Entscheidungen werden durch die Wortwahl "Muss" ausgedrückt.
* Durch Formulierungen wie "kann" oder "darf" wird der Behörde Ermessen eingeräumt.
* Grundsätzlich zwingende Entscheidungen werden durch "soll" sowie die Aufzählung von Regelbeispielen ausgedrückt.

2. Ermessensentscheidung und Ermessensspielraum

Wenn unter mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten des Tätigwerdens ein Wahlrecht besteht, was in der jeweiligen Rechtsvorschrift durch die Begriffe "kann", "darf" oder "soll" gekennzeichnet ist, ist von einer "Ermessensentscheidung" die Rede. Der Leistungserbringer (z.B. Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung) hat in diesen Fällen einen Ermessensspielraum. Er prüft, ob die beabsichtigte Entscheidung die einzig mögliche ist. Andernfalls hat der Leistungserbringer zwischen allen möglichen Entscheidungen die günstigste und sinnvollste zu treffen. Bei einer solchen Entscheidung sind die allgemeinen Rechtsgrundsätze u.a. der Verhältnismäßigkeit, des Übermaßverbots oder die Selbstbindung der Verwaltung aber auch die Belange des Leistungsberechtigten zu beachten.
Beispiel 1

Eine für den Erbringer sinnvolle Leistung, z.B. die Gewährung einer ambulanten medizinische Vorsorgeleistung am Wohnort des Berechtigten, kann zwar sinnvoll aus Erbringersicht sein, weil hier die Kosten am niedrigsten sind. Für den Berechtigten steht aber der Heilungserfolg im Vordergrund, sodass ggf. eine stationäre Heilbehandlung in angemessener Entfernung zum Wohnort sinnvoller sein kann. Diese Entscheidung des Leistungserbringers ist eine Ermessensentscheidung.
Beispiel 2

Ein Leistungsträger hat bei einem säumigen Beitragszahler Säumniszuschläge für die Beitragsrückstände zu fordern (§ 24 SGB IV). Für gewisse Ausnahmefälle kann der Leistungsträger auf Antrag des Beitragszahlers die Säumniszuschläge jedoch erlassen, wenn deren Einziehung nach Lage des einzelnen Falles unbillig wäre (§ 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB IV). Das kann beispielsweise der Fall sein, wenn dem Beitragszahler ein offenbares Versehen unterlaufen ist und bisher die Beiträge pünktlich gezahlt wurden.

Ob eine Ermessensentscheidung getroffen wurde, muss aus dem Bescheid erkennbar sein. Die Begründung des Bescheides muss alle Gesichtpunkte aufzeigen, die bei der Ausübung des Ermessens berücksichtigt worden sind. Es reicht dabei nicht aus, darauf hinzuweisen, dass vom Leistungsberechtigten z.B. keine Fakten vorgetragen wurden, die bei der Entscheidungsfindung hätten berücksichtigt werden können. Der Sozialleistungsträger ist vielmehr verpflichtet, von Amts wegen seinen Ermessensspielraum auszuschöpfen.
3. Pflichtgemäße Ermessensausübung

Auf pflichtgemäße Ausübung des Ermessens besteht ein Anspruch gemäß § 39 SGB I. Eine pflichtgemäße Ermessensausübung liegt vor, wenn die Behörde bzw. der Leistungserbringer

* das ihr eingeräumte Ermessen wahrgenommen hat, d.h., die in Betracht kommenden Handlungsalternativen ermittelt und deren Wirksamkeit sowie ihre Auswirkungen auf den einzelnen und die Allgemeinheit festgestellt hat,
* eine ziel- und zweckgerichtete Entscheidungsfindung vorgenommen bzw. deutlich gemacht und bei aufgetretenen Zielkonflikten die widerstreitenden Belange gewichtet und gegeneinander abgewogen hat und
* aufgrund einer Abwägung der für und gegen die Maßnahme sprechenden Umstände unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes geprüft hat, ob bzw. dass eine bestimmte Maßnahme geboten ist.

Zu beachten ist, dass eine fehlende Anhörung nach § 28 Abs. 1 VwVfG bzw. § 24 SGB X, die als wichtige Erkenntnisquelle der Behörde bzw. des Leistungserbringers gilt, oftmals auch einen Mangel bei der Ausübung des Ermessens nahe legt (vgl. BVerwG, DVBl 1965, 26).
4. Ermessensfehler

Ermessensfehler sind

* Ermessensunterschreitung,
* Ermessensüberschreitung und
* Ermessensfehlgebrauch.

4.1 Ermessensunterschreitung

Bei der Ermessensunterschreitung macht der Leistungsträger von seinem Ermessen (ganz oder teilweise) keinen Gebrauch. Dieser Fehler entsteht stets dann, wenn nicht erkannt wurde, dass eine Ermessensentscheidung möglich gewesen wäre.

Eine Unterschreitung liegt vor, wenn eine Ermessensentscheidung notwendig war, diese aber nicht getroffen wurde. Wird z.B. ein Antrag auf Auszahlung von Leistungen wegen Verletzung der Unterhaltspflicht nach § 48 SGB I gestellt, ist der Leistungsträger verpflichtet, entsprechende Ermittlungen anzustellen. Wird ein solcher Antrag ohne weitere Prüfung abgelehnt, läge ein Fall der Ermessensunterschreitung vor.
4.2 Ermessensüberschreitung

Eine Ermessensüberschreitung liegt vor, wenn die Behörde bzw. der Leistungserbringer eine Rechtsfolge wählt, die nicht mehr von der Handlungsermächtigung gedeckt ist.

Charakteristisch für die Ermessensüberschreitungen ist, dass die rechtlichen Bedingungen für eine Ermessensentscheidung nicht vorlagen.

Eine Möglichkeit der Überschreitung ist die Erteilung einer Ermessensentscheidung, obwohl als Rechtsfolge eine Ermessensentscheidung nicht zulässig war. Wenn z.B. ein Bewilligungsbescheid über Krankengeld nach § 44 SGB X bzw. § 45 SGB X aufgehoben wurde, ist das gezahlte Krankengeld zurückzufordern. Die Krankenkasse hat keine Möglichkeit, auf die Rückforderung (§ 50 SGB X) dem Grunde nach zu verzichten; eine Ermessensentscheidung als Rechtsfolge der Bescheidaufhebung kann somit nicht ergehen.
4.3 Ermessensfehlgebrauch

Häufigster Fehler bei der Ausübung des Ermessens ist der Ermessensfehlgebrauch. Wenn die Entscheidung eines Leistungsträgers auf Gründen beruht, die nicht vom Gesetzeszweck gedeckt sind, wird von Ermessensfehlgebrauch (bzw. Ermessensmissbrauch) gesprochen. Hauptsächlich sind damit die Fälle gemeint, in denen Fehler durch die Berücksichtigung sachfremder Erwägungen auftreten. Falsche oder nur unvollständig aufgeklärte oder berücksichtigte Sachverhalte führen zum Fehlgebrauch und somit zu einer nicht ordnungsgemäßen Ermessensentscheidung. Die ordnungsgemäße Ermessensentscheidung ist nur möglich unter Berücksichtigung aller relevanten Umstände.

Beispielhaft sei hier die Versagung einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit genannt. Wenn die Rente versagt wird, weil der Antragsteller wegen Krankenhausaufenthaltes nicht zur Untersuchung gehen kann, ist der Sachverhalt nicht vollständig ermittelt. Eine Versagung des Rentenanspruchs ist eine fehlerhafte Entscheidung im Sinne des Ermessensfehlgebrauchs.
5. Rechtsschutz

Die Entscheidung über eine Ermessensleistung ergeht per Verwaltungsakt. Gegen diesen ist z.B. bei Vorliegen eines Ermessensfehlers zunächst ein Widerspruchsverfahren einzuleiten. Während dieses Verfahrens kann der Leistungsträger Ermessenserwägungen nachholen und so den Bescheid ergänzen.

Gegen den Widerspruchsbescheid ist beim zuständigen Sozialgericht (ggf. Verwaltungsgericht) in der Regel die reine Anfechtungsklage auf Aufhebung des Bescheides einzulegen. Hat die Klage Erfolg, ist der Leistungsträger verpflichtet, über den Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Es bleibt aber die Entscheidung des Leistungsträgers. Eine Ablehnung unter Berücksichtigung der im Klageverfahren ermittelten Verhältnisse ist dabei nicht ausgeschlossen.

Sofern keine Ermessensentscheidung zu treffen war, weil ein Rechtsanspruch auf die Leistung bestand, ist als Rechtsmittel die Verpflichtungsklage einzulegen.

Hallo,

sehr gut zitiert und es gibt da auch keinen Widerspruch - bezogen auf den hier "behandelnden Fall" - zitiere ich da aus deinem Beitrag -
"Wenn unter mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten des Tätigwerdens ein Wahlrecht besteht, was in der jeweiligen Rechtsvorschrift durch die Begriffe "kann", "darf" oder "soll" gekennzeichnet ist, ist von einer "Ermessensentscheidung" die Rede. Der Leistungserbringer (z.B. Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung) hat in diesen Fällen einen Ermessensspielraum. Er prüft, ob die beabsichtigte Entscheidung die einzig mögliche ist. Andernfalls hat der Leistungserbringer zwischen allen möglichen Entscheidungen die günstigste und sinnvollste zu treffen. Bei einer solchen Entscheidung sind die allgemeinen Rechtsgrundsätze u.a. der Verhältnismäßigkeit, des Übermaßverbots oder die Selbstbindung der Verwaltung aber auch die Belange des Leistungsberechtigten zu beachten.
Wem obliegt es letztendlich festzustellen ob der Entscheider sein ermessen nicht pflichtgemäss ausgeübt hat - dem Gericht im Rahmen des Klageverfahrens.
Damit will ich auch bestätigen, dass es nicht nach "Gutsherren-Art" bei der
Ermessensregelung geht, trotzdem kann die Entscheidung hier zugunsten oder zu Ungunsten des VErsicherten getroffen werden.
Gruss
Czauderna