Hallo Machts Sinn,
du willst eine Positionierung ??
kannst du haben - lies den Beitrag von "Gernekrankenversichert" - so, oder so ähnlich hätte ich das auch geschrieben.
Wobei ebenso bestimmt auf die "Verallgemeinerung" in der Sache an sich und auf den Begriff "Massenphänomen" aufmerksam gemacht hätte.
Gruss
Czauderna
GKV - Krankengeldverweigerungspraxis verhindern!
Moderator: Czauderna
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GerneKrankenVersichert
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Kernschmelze
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Hallo GerneKrankenVersichert,
Deine und Czaudernas Stellungnahmen auf meine beiden Beiträge lassen sich grob reduzieren auf die Leugnung des m. E. begründeten Verdachts, dass die GKV regelmäßig und mit Vorsatz bestehendes Recht bzw. anerkannte Rechtsprechung verletzen. Dies gilt nicht nur bei der Verweigerung des Krankengeldes, sondern auch bei Mutter-Kind-Kuren (hier ist vergleichbares, massenhaftes rechtswidriges Verwaltungshandeln vom Bundesrechnungshofes (BRH) festgestellt worden: download des Berichtes über hans-werner-kammer.de/aktuelles/mutter-kind-kuren möglich) sowie den anderen Bereichen, die ich oben genannt habe.
Meine Intention ist, dass wir zukünftig belastbare Daten zum Verwaltungshandeln der GKV bekommen, aus denen dann die objektive Beurteilung der Qualität des Handelns abgelesen werden kann. Allein die rechtswidrige Falschhandlung der GKV grundsätzlich zu akzeptieren mit dem Hinweis „Dann geh‘ doch zum Sozialgericht“ ist zynisch und nicht lösungsorientiert. Andererseits ist, und da bin ich bei Ihnen, die pauschale Verurteilung der GKV auch nicht zielführend.
Ich glaube, dass jede gesetzliche Krankenkasse, die sich nichts vorzuwerfen hat, kein Problem haben wird, den Forderungskatalog, den ich in das Patientenrechtegesetz aufgenommen wünsche, zu akzeptieren. Ich wiederhole ihn noch einmal:
- Dokumentationspflicht über die Entscheidungsgänge
- Transparenzpflicht gegenüber den Versicherten –z. B. im Falle AU (§ 275 Abs. 1.3 SGB V) ist die „Auffälligkeit“ zu begründen. Dieser Paragraf ist z. Zt. ein Freibrief für die GKV, jeden, ohne Vorliegen dezidierter Gründe, einer AU-SFB durch den MDK zu unterziehen. Dessen Ergebnis steht meist schon vorher fest.
- Sanktionskatalog bei Missachtung der Rechtsnormen und Verwaltungspflichten (hier wäre das Bundesversicherungsamt im Spiel).
Nun höre ich schon das Argument, dass sei „nicht machbar, weil zu aufwändig“. Nun, dem setze ich entgegen, dass bei Verwaltungskosten von mehr als 5 Prozent des Beitragsaufkommens – mehr als 5 Milliarden € -, diese zusätzlichen Kosten auf GKV-Seite nicht ins Gewicht fallen. Immerhin besitzt jede Kasse bereits ein Controlling sowie ein Qualitätsmanagement, die massenhaft Daten sammeln. Da kommt es auf die wenigen „Transparenz-Daten“ nicht an. Übrigens wird den Leistungserbringern diese Zusatzaufgabe, ohne die Kostenfrage zu stellen, zugemutet. Schließlich ist es eine Leistung, die Vertrauen, das offenbar nicht durchgehend besteht, wieder herstellen kann.
Zusammenfassend: Werben Sie bei Ihrem Arbeitgeber, im Sinne von Vertrauensbildung, Kundenbindung und Wettbewerbsfähigkeit, dass der o. g. Katalog in das Patientenrechtegesetz eingeführt wird. Transparenz und offene Kommunikation ist letztlich eine Frage der Unternehmensethik, der sich keiner entziehen sollte.
Gruß, Kernschmelze
Deine und Czaudernas Stellungnahmen auf meine beiden Beiträge lassen sich grob reduzieren auf die Leugnung des m. E. begründeten Verdachts, dass die GKV regelmäßig und mit Vorsatz bestehendes Recht bzw. anerkannte Rechtsprechung verletzen. Dies gilt nicht nur bei der Verweigerung des Krankengeldes, sondern auch bei Mutter-Kind-Kuren (hier ist vergleichbares, massenhaftes rechtswidriges Verwaltungshandeln vom Bundesrechnungshofes (BRH) festgestellt worden: download des Berichtes über hans-werner-kammer.de/aktuelles/mutter-kind-kuren möglich) sowie den anderen Bereichen, die ich oben genannt habe.
Meine Intention ist, dass wir zukünftig belastbare Daten zum Verwaltungshandeln der GKV bekommen, aus denen dann die objektive Beurteilung der Qualität des Handelns abgelesen werden kann. Allein die rechtswidrige Falschhandlung der GKV grundsätzlich zu akzeptieren mit dem Hinweis „Dann geh‘ doch zum Sozialgericht“ ist zynisch und nicht lösungsorientiert. Andererseits ist, und da bin ich bei Ihnen, die pauschale Verurteilung der GKV auch nicht zielführend.
Ich glaube, dass jede gesetzliche Krankenkasse, die sich nichts vorzuwerfen hat, kein Problem haben wird, den Forderungskatalog, den ich in das Patientenrechtegesetz aufgenommen wünsche, zu akzeptieren. Ich wiederhole ihn noch einmal:
- Dokumentationspflicht über die Entscheidungsgänge
- Transparenzpflicht gegenüber den Versicherten –z. B. im Falle AU (§ 275 Abs. 1.3 SGB V) ist die „Auffälligkeit“ zu begründen. Dieser Paragraf ist z. Zt. ein Freibrief für die GKV, jeden, ohne Vorliegen dezidierter Gründe, einer AU-SFB durch den MDK zu unterziehen. Dessen Ergebnis steht meist schon vorher fest.
- Sanktionskatalog bei Missachtung der Rechtsnormen und Verwaltungspflichten (hier wäre das Bundesversicherungsamt im Spiel).
Nun höre ich schon das Argument, dass sei „nicht machbar, weil zu aufwändig“. Nun, dem setze ich entgegen, dass bei Verwaltungskosten von mehr als 5 Prozent des Beitragsaufkommens – mehr als 5 Milliarden € -, diese zusätzlichen Kosten auf GKV-Seite nicht ins Gewicht fallen. Immerhin besitzt jede Kasse bereits ein Controlling sowie ein Qualitätsmanagement, die massenhaft Daten sammeln. Da kommt es auf die wenigen „Transparenz-Daten“ nicht an. Übrigens wird den Leistungserbringern diese Zusatzaufgabe, ohne die Kostenfrage zu stellen, zugemutet. Schließlich ist es eine Leistung, die Vertrauen, das offenbar nicht durchgehend besteht, wieder herstellen kann.
Zusammenfassend: Werben Sie bei Ihrem Arbeitgeber, im Sinne von Vertrauensbildung, Kundenbindung und Wettbewerbsfähigkeit, dass der o. g. Katalog in das Patientenrechtegesetz eingeführt wird. Transparenz und offene Kommunikation ist letztlich eine Frage der Unternehmensethik, der sich keiner entziehen sollte.
Gruß, Kernschmelze
Als – wenn auch eher indirekt- Betroffene möchte ich mich in diese Diskussion einmischen und ein paar sehr persönliche Gedanken dazu beitragen.
Natürlich gibt es keine Verallgemeinerung. "Die Krankenkassen" ist halt so eine Formulierung, die natürlich erstmal genauso anrüchig wirkt wie "die Frauen", "die Männer".
Nicht wirklich brauchbar, in der Regel eher gefühlt, als beweisbar. Daher halte ich es für müßig, sich in welche Richtung auch immer, zu echauffieren.
Dennoch, es gibt Erfahrungen.
Erfahrungen sollte man berichten.
Natürlich besteht meine eigene Erfahrung lediglich auf Erlebnissen mit der Krankenkasse XY in Z.
Zudem wäre es natürlich möglich, dass das Krankengeld-Management der Kasse XY bezüglich einiger Vorgänge unwissend war, und tatsächlich der Sachbearbeiterin Q , ihrerseits Mitarbeiterin der Krankenkasse XY in Z, die alleinige Verantwortung zukommt.
Dies ist allerdings eine Sichtweise, die ich allgemein gern mit "Blende22" bezeichne. Natürlich fragt man sich als Betroffener weitergehend, wem solches Verhalten nützt und worin die Gründe dafür zu suchen sind. Das sind Fragen, deren Antwort auf der Hand liegen. Selbst wenn man nicht behaupten mag, dass hierin System bestünde, so stellt sich dennoch die Frage: Und- WENN darin System besteht?
Da wird einem schon mulmig…
Ich möchte ausholen, und gleichzeitig jeden Leser warnen, dass es lang wird. Daher- wer seine Zeit nicht damit vergeuden möchte, der möge hier aufhören zu lesen.
Allen anderen möchte ich aus meiner Position und Sichtweise heraus berichten:
Ich mochte bis vor einiger Zeit etwas weltfremd gewesen sein. Jegliches Ämter-Behörden- Krankenkassengeschehen vollzog sich, bis mein Sohn in Krankengeld-Bezug geriet, sozusagen für mich auf einem fremden Planeten. NIE war ich davon betroffen, niemals mußte ich in diese Welt eintauchen. Dennoch hatte ich ein Bild von dieser fernen Welt, und das sah so aus, dass da (auf Ämtern in weitesten Sinne) Leute (sachkundige Menschen) sitzen, die ihre Arbeit machen und sich diesbezüglich an vorgegebenen Gesetzen (Sozialgesetzbuch) orientieren. Die "Kunden", die zu ihnen kommen, die werden fundiert informiert, zumindest, wenn sie aufgrund ihrer Situation Beratung benötigen und beanspruchen. Denn auch dies entsprach meiner Vorstellung:
Bürger (oder "Versicherte") haben einen Anspruch auf ehrliche und auf dem Gesetz basierende Beratung von denen, die es wissen müssen. (weil es deren beruflicher Qualifikation entspricht und ihr Job, bzw. ihr Tagesgeschäft ist).
Ja, so hab ich gedacht….
Natürlich war ich grenzenlos naiv, als ich damals der Aussage der Krankenkasse, dass - nach einer Kündigung während Krankheit – für die ersten 6 Wochen grundsätzlich kein Anspruch auf Krankengeld bestünde , Glauben schenkte. Siehe oben, ich habe halt vertraut, - dumm, wie ich heute weiß.
Es war dann auch erst der nächste Vorgang, der mich stutzig machte, und in dies Forum führte:
Man bestellte meinen Sohn (damals bereits eine Weile im fortgesetzten Krankengeld-Bezug) zu einem Gespräch und eröffnete ihm, dass sein Krankengeld ab sofort gekürzt würde. Was auch geschah.
Da die Gründe bei ihm nicht so wirklich ankamen- es zudem keinen schriftlichen Bescheid darüber gab-, wurde ich gemeinsam mit meinem Sohn nochmals bei der KRG-Sachbearbeiterin vorstellig und wir baten um einen schriftlichen Bescheid unter Darlegung der Rechtsgrundlage.
Dies Schreiben, das uns dann erreichte, möchte ich hier- abgesehen von den persönlichen Daten- im genauen Wortlaut wiedergeben:
Sehr geehrter Herr XY,
wir beziehen uns auf unser Gespräch vom …… und bescheinigen Ihnen gerne, wie sich das Krankengeld bei Ihnen berechnet und auf welcher Rechtsgrundlage es basiert.
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Das Krankengeld für Arbeitslose wird grundsätzlich in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes gewährt. Ändern sich während des Bezugs von Krankengeld die für den Anspruch auf Arbeitslosengeld maßgeblichen Verhältnisse des Versicherten, so ist als Krankengeld derjenige Betrag zu gewähren, den der Versicherte als Arbeitslosengeld erhalten würde, wenn er nicht erkrankt wäre. (vgl. §47b Abs. 1 und Abs. 2 des 5. Sozialgesetzbuches).
Das Krankengeld übernimmt eine Lohnersatzfunktion und wird nicht auf Dauer gewährt. Daher sind auch die tatsächlichen Verhältnisse der Versicherten zu Grunde zu legen. Da Sie seit dem…… (hier das Datum der Kündigung während der AU )…. grundsätzlich arbeitslos sind, und eine entsprechende Leistung von der Agentur für Arbeit erhalten würden, ist bei der Berechnung des Krankengeldes dieser Betrag zu berücksichtigen.
Falls Sie noch Fragen haben, beraten wir Sie gerne.
Mit freundlichen Grüßen
Q
Eine Rechtsbelehrung (hätte sie da stehen müssen?) fehlte.
Der Inhalt des Schreibens hörte sich- zugegeben- total plausibel an.
Da man - nach Kündigung des Arbeitsverhältnisses während der AU - ja (eigentlich) arbeitslos WÄRE, kann man auch nur das KG eines Arbeitslosen erhalten….(mit Paragraphen unterlegt)
Es mag ja sein, dass einer KK solch eine Regelung, wie in dem Brief dargelegt, "gerechter" erscheint, aaaaber, man kann sich das nicht einfach hinbiegen, sondern man hat sich an bestehendem Recht zu orientieren.
Mit geltendem Recht hatte das jedoch– wie bekannt- wenig zu tun.
Diese Rechtslage sollte einer Mitarbeiterin, die das (von mir geschätzte) 35 Jahre (eher mehr) beruflich macht, wohl geläufig sein.
Wie berichtet, nahm der durchaus freundliche Teamleiter diesen Bescheid, wenn auch zögerlich, zurück .
Soweit – sogut.
Könnte man meinen.
Dennoch – diese Geschichte beschäftigte mich, denn es ging (in meinen weitergehenden Befürchtungen) nicht nur um meinen Sohn.
Wie bereits schon erwähnt, war jener – aufgrund seiner Erkrankung- nicht in der Lage selbst und eigenständig zu hinterfragen, geschweige dann, sich zu wehren.
Einzelfall????
Hoffentlich!
FALLS nicht, - dann bin ich in meinen Überlegungen ganz nah bei Fatbob.
Wie viele – mit ähnlichem Krankheitsbild wie mein Sohn- würden da überhaupt nachhaken, sich wehren?
Zweifel bleiben also.
Und Fragen.
Könnte man nicht Unkenntnis der Rechtslage - aufgrund der KK-Mitarbeiterin-Erfahrung- ausschließen?
Was/ Wer ist es denn?
Womöglich ein Krankengeld-Management (also Vorgesetzte ?), das Mitarbeiter in irgendeiner Weise dazu "zwingt" ja, zu was? "Kunden" um ihre gesetzlichen Ansprüche zu düpieren ?
Kann das sein?
Darf das sein?
Sind diese Gedankengänge und Fragen, die sich mir aufdrängen, wirklich so abwegig?
Jeder,
ob Betroffener,
oder Krankenkassen-Mitarbeiter
sollte hier an einem Strang ziehen.
So meine Meinung.
In unser aller Interesse.
Kernschmelzes Forderungskatalog sollte nicht als Provokation oder gar Angriff auf die in diesem Forum zweifellos aufrechten Vertreter der Krankenkassen verstanden werden. Aus meiner Sicht macht er durchaus Sinn. In beide Richtungen.
Grüße an Alle
Mechthild
Natürlich gibt es keine Verallgemeinerung. "Die Krankenkassen" ist halt so eine Formulierung, die natürlich erstmal genauso anrüchig wirkt wie "die Frauen", "die Männer".
Nicht wirklich brauchbar, in der Regel eher gefühlt, als beweisbar. Daher halte ich es für müßig, sich in welche Richtung auch immer, zu echauffieren.
Dennoch, es gibt Erfahrungen.
Erfahrungen sollte man berichten.
Natürlich besteht meine eigene Erfahrung lediglich auf Erlebnissen mit der Krankenkasse XY in Z.
Zudem wäre es natürlich möglich, dass das Krankengeld-Management der Kasse XY bezüglich einiger Vorgänge unwissend war, und tatsächlich der Sachbearbeiterin Q , ihrerseits Mitarbeiterin der Krankenkasse XY in Z, die alleinige Verantwortung zukommt.
Dies ist allerdings eine Sichtweise, die ich allgemein gern mit "Blende22" bezeichne. Natürlich fragt man sich als Betroffener weitergehend, wem solches Verhalten nützt und worin die Gründe dafür zu suchen sind. Das sind Fragen, deren Antwort auf der Hand liegen. Selbst wenn man nicht behaupten mag, dass hierin System bestünde, so stellt sich dennoch die Frage: Und- WENN darin System besteht?
Da wird einem schon mulmig…
Ich möchte ausholen, und gleichzeitig jeden Leser warnen, dass es lang wird. Daher- wer seine Zeit nicht damit vergeuden möchte, der möge hier aufhören zu lesen.
Allen anderen möchte ich aus meiner Position und Sichtweise heraus berichten:
Ich mochte bis vor einiger Zeit etwas weltfremd gewesen sein. Jegliches Ämter-Behörden- Krankenkassengeschehen vollzog sich, bis mein Sohn in Krankengeld-Bezug geriet, sozusagen für mich auf einem fremden Planeten. NIE war ich davon betroffen, niemals mußte ich in diese Welt eintauchen. Dennoch hatte ich ein Bild von dieser fernen Welt, und das sah so aus, dass da (auf Ämtern in weitesten Sinne) Leute (sachkundige Menschen) sitzen, die ihre Arbeit machen und sich diesbezüglich an vorgegebenen Gesetzen (Sozialgesetzbuch) orientieren. Die "Kunden", die zu ihnen kommen, die werden fundiert informiert, zumindest, wenn sie aufgrund ihrer Situation Beratung benötigen und beanspruchen. Denn auch dies entsprach meiner Vorstellung:
Bürger (oder "Versicherte") haben einen Anspruch auf ehrliche und auf dem Gesetz basierende Beratung von denen, die es wissen müssen. (weil es deren beruflicher Qualifikation entspricht und ihr Job, bzw. ihr Tagesgeschäft ist).
Ja, so hab ich gedacht….
Natürlich war ich grenzenlos naiv, als ich damals der Aussage der Krankenkasse, dass - nach einer Kündigung während Krankheit – für die ersten 6 Wochen grundsätzlich kein Anspruch auf Krankengeld bestünde , Glauben schenkte. Siehe oben, ich habe halt vertraut, - dumm, wie ich heute weiß.
Es war dann auch erst der nächste Vorgang, der mich stutzig machte, und in dies Forum führte:
Man bestellte meinen Sohn (damals bereits eine Weile im fortgesetzten Krankengeld-Bezug) zu einem Gespräch und eröffnete ihm, dass sein Krankengeld ab sofort gekürzt würde. Was auch geschah.
Da die Gründe bei ihm nicht so wirklich ankamen- es zudem keinen schriftlichen Bescheid darüber gab-, wurde ich gemeinsam mit meinem Sohn nochmals bei der KRG-Sachbearbeiterin vorstellig und wir baten um einen schriftlichen Bescheid unter Darlegung der Rechtsgrundlage.
Dies Schreiben, das uns dann erreichte, möchte ich hier- abgesehen von den persönlichen Daten- im genauen Wortlaut wiedergeben:
Sehr geehrter Herr XY,
wir beziehen uns auf unser Gespräch vom …… und bescheinigen Ihnen gerne, wie sich das Krankengeld bei Ihnen berechnet und auf welcher Rechtsgrundlage es basiert.
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Das Krankengeld für Arbeitslose wird grundsätzlich in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes gewährt. Ändern sich während des Bezugs von Krankengeld die für den Anspruch auf Arbeitslosengeld maßgeblichen Verhältnisse des Versicherten, so ist als Krankengeld derjenige Betrag zu gewähren, den der Versicherte als Arbeitslosengeld erhalten würde, wenn er nicht erkrankt wäre. (vgl. §47b Abs. 1 und Abs. 2 des 5. Sozialgesetzbuches).
Das Krankengeld übernimmt eine Lohnersatzfunktion und wird nicht auf Dauer gewährt. Daher sind auch die tatsächlichen Verhältnisse der Versicherten zu Grunde zu legen. Da Sie seit dem…… (hier das Datum der Kündigung während der AU )…. grundsätzlich arbeitslos sind, und eine entsprechende Leistung von der Agentur für Arbeit erhalten würden, ist bei der Berechnung des Krankengeldes dieser Betrag zu berücksichtigen.
Falls Sie noch Fragen haben, beraten wir Sie gerne.
Mit freundlichen Grüßen
Q
Eine Rechtsbelehrung (hätte sie da stehen müssen?) fehlte.
Der Inhalt des Schreibens hörte sich- zugegeben- total plausibel an.
Da man - nach Kündigung des Arbeitsverhältnisses während der AU - ja (eigentlich) arbeitslos WÄRE, kann man auch nur das KG eines Arbeitslosen erhalten….(mit Paragraphen unterlegt)
Es mag ja sein, dass einer KK solch eine Regelung, wie in dem Brief dargelegt, "gerechter" erscheint, aaaaber, man kann sich das nicht einfach hinbiegen, sondern man hat sich an bestehendem Recht zu orientieren.
Mit geltendem Recht hatte das jedoch– wie bekannt- wenig zu tun.
Diese Rechtslage sollte einer Mitarbeiterin, die das (von mir geschätzte) 35 Jahre (eher mehr) beruflich macht, wohl geläufig sein.
Wie berichtet, nahm der durchaus freundliche Teamleiter diesen Bescheid, wenn auch zögerlich, zurück .
Soweit – sogut.
Könnte man meinen.
Dennoch – diese Geschichte beschäftigte mich, denn es ging (in meinen weitergehenden Befürchtungen) nicht nur um meinen Sohn.
Wie bereits schon erwähnt, war jener – aufgrund seiner Erkrankung- nicht in der Lage selbst und eigenständig zu hinterfragen, geschweige dann, sich zu wehren.
Einzelfall????
Hoffentlich!
FALLS nicht, - dann bin ich in meinen Überlegungen ganz nah bei Fatbob.
Wie viele – mit ähnlichem Krankheitsbild wie mein Sohn- würden da überhaupt nachhaken, sich wehren?
Zweifel bleiben also.
Und Fragen.
Könnte man nicht Unkenntnis der Rechtslage - aufgrund der KK-Mitarbeiterin-Erfahrung- ausschließen?
Was/ Wer ist es denn?
Womöglich ein Krankengeld-Management (also Vorgesetzte ?), das Mitarbeiter in irgendeiner Weise dazu "zwingt" ja, zu was? "Kunden" um ihre gesetzlichen Ansprüche zu düpieren ?
Kann das sein?
Darf das sein?
Sind diese Gedankengänge und Fragen, die sich mir aufdrängen, wirklich so abwegig?
Jeder,
ob Betroffener,
oder Krankenkassen-Mitarbeiter
sollte hier an einem Strang ziehen.
So meine Meinung.
In unser aller Interesse.
Kernschmelzes Forderungskatalog sollte nicht als Provokation oder gar Angriff auf die in diesem Forum zweifellos aufrechten Vertreter der Krankenkassen verstanden werden. Aus meiner Sicht macht er durchaus Sinn. In beide Richtungen.
Grüße an Alle
Mechthild
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GerneKrankenVersichert
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Hmmm, also jetzt die angebliche regelmäßige vorsätzliche Verweigerung des Krankengeldes (bei Tagesausgaben von 35 Millionen Euro alleine für Krankengeld) mit dem Bericht über Mutter-Kind-Kuren zu vergleichen, ist schon ziemlich kreativ. Das eine hat aber nichts mit dem anderen zu tun. Mutter-Kind-Kuren sind eine ganz andere Baustelle mit anderen Voraussetzungen. Die Leistung ist erst seit 2007 eine Pflichtleistung aller Krankenkassen. Im Gegensatz zum Krankengeld sind wir da noch am Anfang. Vieles, was in diesem Bericht bemängelt wird (z. B. nicht aussagefähige Gutachten, Entscheidungen durch Sachbearbeiter ohne Einschaltung des MDK) wurde im Bereich Krankengeld bereits durch die Rechtssprechung klargestellt und dann in den Richtlinien konkretisiert. Wir können darüber gerne in einem Extra-Thread diskutieren, dann aber bitte auf der Basis des Berichtes und nicht auf der Basis der Stellungnahme eines Bundestagsabgeordneten, in dessen Wahlkreis viele Mutter-Kind-Kurkliniken ansässig sind. Auch wenn du mir jetzt wieder Leugnung vorwirfst - meiner Meinung nach kann man nur vernünftig diskutieren, wenn man bei den Fakten bleibt und nicht wenn man alles miteinander in einen Topf wirft.Kernschmelze hat geschrieben:Hallo GerneKrankenVersichert,
Deine und Czaudernas Stellungnahmen auf meine beiden Beiträge lassen sich grob reduzieren auf die Leugnung des m. E. begründeten Verdachts, dass die GKV regelmäßig und mit Vorsatz bestehendes Recht bzw. anerkannte Rechtsprechung verletzen. Dies gilt nicht nur bei der Verweigerung des Krankengeldes, sondern auch bei Mutter-Kind-Kuren (hier ist vergleichbares, massenhaftes rechtswidriges Verwaltungshandeln vom Bundesrechnungshofes (BRH) festgestellt worden: download des Berichtes über hans-werner-kammer.de/aktuelles/mutter-kind-kuren möglich) sowie den anderen Bereichen, die ich oben genannt habe.
Ich schrieb nicht "dann geh doch zum Sozialgericht", sondern, dass die Kasse, die so handelt, spätestens (und davor gibt es noch einige andere Möglichkeiten) vor dem Sozialgericht eine Niederlage erleidet. Und wenn es dann massenhaftes, rechtswidriges Handeln wäre, ist die Kasse schnell beim Sozialgericht unten durch.Kernschmelze hat geschrieben: Meine Intention ist, dass wir zukünftig belastbare Daten zum Verwaltungshandeln der GKV bekommen, aus denen dann die objektive Beurteilung der Qualität des Handelns abgelesen werden kann. Allein die rechtswidrige Falschhandlung der GKV grundsätzlich zu akzeptieren mit dem Hinweis „Dann geh‘ doch zum Sozialgericht“ ist zynisch und nicht lösungsorientiert.
Wie sollen denn diese belastbaren Zahlen aussehen?
Ich kann natürlich nur von der Kasse schreiben, bei der ich arbeite, aber gerade im Krankengeldbereich sind die Akten ziemlich dick. Da wird alles dokumentiert. Und - im Gegensatz zur Mutter-Kind-Kur - gilt dort die Rechtssprechung, dass Entscheidungen nur auf der Basis eines MDK-Gutachtens und keiner Kurzbeurteilung getroffen werden dürfen. Wie du schreibst, damit hätte ich kein Problem bzw. ging ich bisher davon aus, dass diese Pflicht sowieso besteht.Kernschmelze hat geschrieben: Ich glaube, dass jede gesetzliche Krankenkasse, die sich nichts vorzuwerfen hat, kein Problem haben wird, den Forderungskatalog, den ich in das Patientenrechtegesetz aufgenommen wünsche, zu akzeptieren. Ich wiederhole ihn noch einmal:
- Dokumentationspflicht über die Entscheidungsgänge
Nochmal dasselbe zu wiederholfen ohne auf meine Einwände einzugehen - naja. Dann genauer: Die GKV ist nach ABBA 2004 verpflichtet, eine Vorauswahl aufgrund dort genauer spezifizierter Kriterien zu treffen. Da wird nix "ohne Vorliegen dezidierter Gründe" gemacht. Und das Ergebnis steht auch nicht "meist schon vorher" fest. Mit solchen Äußerungen bewegst du dich - sorry - stramm in Richtung Stammtisch.Kernschmelze hat geschrieben: - Transparenzpflicht gegenüber den Versicherten –z. B. im Falle AU (§ 275 Abs. 1.3 SGB V) ist die „Auffälligkeit“ zu begründen. Dieser Paragraf ist z. Zt. ein Freibrief für die GKV, jeden, ohne Vorliegen dezidierter Gründe, einer AU-SFB durch den MDK zu unterziehen. Dessen Ergebnis steht meist schon vorher fest.
Welchen Sinn würde es denn machen, dem MDK Unterlagen vorzulegen, wenn keine Auffälligkeiten bestehen?
Natürlich könnte man noch jedem Versicherten ein Schreiben schicken, dass die Unterlagen jetzt deshalb dem MDK vorgelegt werden. Da müsste man dann abwägen, ob die Vor- oder Nachteile für die Versicherten überwiegen. Denn ganz oft passiert ja bei der Vorberatung - nix, sondern es wird nur gesagt, dann und dann beim Arzt nachfragen etc. Und wenn irgendwas dabei raus kommt, wird der Versicherte sowieso informiert.
Wie soll denn dieser Sanktionskatalog deiner Meinung nach aussehen bzw. hast du überhaupt eine Vorstellung davon, was bisher schon möglich ist?Kernschmelze hat geschrieben: - Sanktionskatalog bei Missachtung der Rechtsnormen und Verwaltungspflichten (hier wäre das Bundesversicherungsamt im Spiel).
Weißt du, du stellst es mal wieder so hin, als seien den Krankenkassen Vertrauensbildung, Kundenbindung und Wettbewerbsfähigkeit egal. Ich habe hier schon öfter dafür plädiert, Krankenkassen, die sich nicht an die Vorschriften halten, zu verlassen. In kaum einem anderen Bereich ist es so leicht möglich, den Anbieter ohne negative Konsequenzen sogar im laufenden Leistungsfall zu wechseln. Es gibt anscheinend Kassen, denen diese Dinge nicht wichtig sind. Es gibt aber auch andere - nur mal beim Arzt und den Leistungsanbietern nachfragen, da trennt sich die Spreu schnell vom Weizen.Kernschmelze hat geschrieben: Zusammenfassend: Werben Sie bei Ihrem Arbeitgeber, im Sinne von Vertrauensbildung, Kundenbindung und Wettbewerbsfähigkeit, dass der o. g. Katalog in das Patientenrechtegesetz eingeführt wird. Transparenz und offene Kommunikation ist letztlich eine Frage der Unternehmensethik, der sich keiner entziehen sollte.
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Kernschmelze
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Hallo GerneKrankenVersichert,
ich konzentriere mich wiederum auf das eigentliche Problem:
Zunächst ist unbestritten, dass im Fall Mutter-Kind-Kur regelmäßig gegen bestehendes Recht verstoßen wurde. Die Verwaltungsakte erfüllen nach BRH-Bericht nicht die einfachsten Anforderungen nach §§20, 24, 35, 36 SGB X. Nun sind diese Paragrafen für jeden Verwaltungsakt anzuwenden, unabhängig vom Anlass – also auch für GKV-Verwaltungsakte im Bereich Krankengeldverweigerung. Insofern vergleiche ich nicht die Anlässe, sondern nur die Verwaltungsmängel an sich.
Es ist unbestritten, dass die Datenlage zur Krankengeldverweigerung nicht ausreicht, um den Verdacht des regelmäßigen rechtswidrigen Verwaltungshandelns der GKV belastbar zu bestätigen oder auszuräumen. Es liegt m. E. auf der Hand, deshalb Daten so zu sammeln und aufzubereiten, dass die Qualität des Verwaltungshandelns einer Krankenkasse objektiv beurteilt werden kann. Ein Qualitätskriterium wäre z. B. die Zahl der negativ beschiedenen AU-Fälle ins Verhältnis zu setzen mit der Zahl der Widersprüche, der Zahl der Zweitgutachten, der Zahl der Fälle, die vor dem SG landen, die Zahl der verlorenen SG-Prozesse. Ferner wäre die Zahl der LG-Prozesse nach §839 BGB i. V. m. Art. 34 GG - Amtspflichtverletzung - ein weiteres Qualitätskriterium. Hier wird sich mit der Zeit sicherlich ein „Maßstab der Qualitätsmessung“ herausbilden. Nur die Daten müssen vorhanden sein und veröffentlicht werden (Pflicht!).
Was die Sanktionen angeht, sollte man den Gesetzgeber und/oder das BVA entscheiden lassen. Hier fordert Dr. Gaßner z. B. die Möglichkeit der Entlassung der Vorstände bei pflichtwidrigem Handeln seiner Organisation -private-krankenkasse-pkv.de/gesetzliche-krankenkassen/gkv-bva-soll-zukuenftig-kassen-vorstaende-entlassen-koennen-1098 .
Gruß, Kernschmelze
PS: Den Hinweis auf die Möglichkeit des Wechsels der Krankenkasse, wenn diese rechtswidrig handelt, halte ich für zynisch. Nicht der Versicherte muss handeln und sich "verbessern", sondern die Krankenkasse - oder sie wird stillgelegt gegen Schadenersatzzahlung an die Versicherten.
ich konzentriere mich wiederum auf das eigentliche Problem:
Zunächst ist unbestritten, dass im Fall Mutter-Kind-Kur regelmäßig gegen bestehendes Recht verstoßen wurde. Die Verwaltungsakte erfüllen nach BRH-Bericht nicht die einfachsten Anforderungen nach §§20, 24, 35, 36 SGB X. Nun sind diese Paragrafen für jeden Verwaltungsakt anzuwenden, unabhängig vom Anlass – also auch für GKV-Verwaltungsakte im Bereich Krankengeldverweigerung. Insofern vergleiche ich nicht die Anlässe, sondern nur die Verwaltungsmängel an sich.
Es ist unbestritten, dass die Datenlage zur Krankengeldverweigerung nicht ausreicht, um den Verdacht des regelmäßigen rechtswidrigen Verwaltungshandelns der GKV belastbar zu bestätigen oder auszuräumen. Es liegt m. E. auf der Hand, deshalb Daten so zu sammeln und aufzubereiten, dass die Qualität des Verwaltungshandelns einer Krankenkasse objektiv beurteilt werden kann. Ein Qualitätskriterium wäre z. B. die Zahl der negativ beschiedenen AU-Fälle ins Verhältnis zu setzen mit der Zahl der Widersprüche, der Zahl der Zweitgutachten, der Zahl der Fälle, die vor dem SG landen, die Zahl der verlorenen SG-Prozesse. Ferner wäre die Zahl der LG-Prozesse nach §839 BGB i. V. m. Art. 34 GG - Amtspflichtverletzung - ein weiteres Qualitätskriterium. Hier wird sich mit der Zeit sicherlich ein „Maßstab der Qualitätsmessung“ herausbilden. Nur die Daten müssen vorhanden sein und veröffentlicht werden (Pflicht!).
Was die Sanktionen angeht, sollte man den Gesetzgeber und/oder das BVA entscheiden lassen. Hier fordert Dr. Gaßner z. B. die Möglichkeit der Entlassung der Vorstände bei pflichtwidrigem Handeln seiner Organisation -private-krankenkasse-pkv.de/gesetzliche-krankenkassen/gkv-bva-soll-zukuenftig-kassen-vorstaende-entlassen-koennen-1098 .
Gruß, Kernschmelze
PS: Den Hinweis auf die Möglichkeit des Wechsels der Krankenkasse, wenn diese rechtswidrig handelt, halte ich für zynisch. Nicht der Versicherte muss handeln und sich "verbessern", sondern die Krankenkasse - oder sie wird stillgelegt gegen Schadenersatzzahlung an die Versicherten.
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GerneKrankenVersichert
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Wie schon mal geschrieben, muss man diese beiden Dinge trennen. Das Mutter-Kind-Kur-Thema können wir gerne diskutieren - aber nicht im Krankengeld-Forum. Wie du selbst schreibst, verfügst du über keine Daten darüber, dass diese Probleme beim Krankengeld bestehen. Krankengeld gibt es als Leistung im Gegensatz zu Mutter-Kind-Kuren schon sehr lange. Wenn jetzt z. B. bei der Mutter-Kind-Kur präzisiert wird, was zum Amtsermittlungsgrundsatz gehört, so hat das nichts mit dem Krankengeld zu tun, wo diese Präzisierung auch über Gerichtsurteile bereits vor langer Zeit stattgefunden hat. Du ziehst einen unzulässigen Umkehrschluss.Kernschmelze hat geschrieben:Hallo GerneKrankenVersichert,
ich konzentriere mich wiederum auf das eigentliche Problem:
Zunächst ist unbestritten, dass im Fall Mutter-Kind-Kur regelmäßig gegen bestehendes Recht verstoßen wurde. Die Verwaltungsakte erfüllen nach BRH-Bericht nicht die einfachsten Anforderungen nach §§20, 24, 35, 36 SGB X. Nun sind diese Paragrafen für jeden Verwaltungsakt anzuwenden, unabhängig vom Anlass – also auch für GKV-Verwaltungsakte im Bereich Krankengeldverweigerung. Insofern vergleiche ich nicht die Anlässe, sondern nur die Verwaltungsmängel an sich.
Es ist unbestritten, dass die Datenlage zur Krankengeldverweigerung nicht ausreicht, um den Verdacht des regelmäßigen rechtswidrigen Verwaltungshandelns der GKV belastbar zu bestätigen oder auszuräumen. Es liegt m. E. auf der Hand, deshalb Daten so zu sammeln und aufzubereiten, dass die Qualität des Verwaltungshandelns einer Krankenkasse objektiv beurteilt werden kann. Ein Qualitätskriterium wäre z. B. die Zahl der negativ beschiedenen AU-Fälle ins Verhältnis zu setzen mit der Zahl der Widersprüche, der Zahl der Zweitgutachten, der Zahl der Fälle, die vor dem SG landen, die Zahl der verlorenen SG-Prozesse. Ferner wäre die Zahl der LG-Prozesse nach §839 BGB i. V. m. Art. 34 GG - Amtspflichtverletzung - ein weiteres Qualitätskriterium. Hier wird sich mit der Zeit sicherlich ein „Maßstab der Qualitätsmessung“ herausbilden. Nur die Daten müssen vorhanden sein und veröffentlicht werden (Pflicht!).
Und dann frage ich mich ernsthaft, wie du aus der Anzahl von Widersprüchen und Gerichtsverfahren die Qualität des Verwaltungshandelns erkennen willst. Zur Verdeutlichung: Kannst du aus Zahlen über Krankengeldhöhe, Krankengeldtage, Krankengeldfälle (öffentlich zugänglich) erkennen, welche Kasse Arbeitsunfähigkeitsfälle wie behandelt? Das einzige valide Kriterium wäre die Amtspflichtsverletzung. Diese Daten müssten dann von den Gerichten gemeldet werden.
Grundsätzlich müsste m. E. erstmal geklärt werden, ob das von dir beobachtete Phänomen tatsächlich besteht, bevor hier überlegt wird, mit Kanonen auf Spatzen zu schießen. Das BVA weiß bestimmt, ob massenhaft fehlerhaftes Verwaltungshandeln vorliegt und würde im Falle eines Falles reagieren. Irgendwie muss es ja auch zur Untersuchung des Bundesrechnungshofes im Fall der Mutter-Kind-Kuren gekommen sein.
Aus meiner Erfahrung heraus führen die bisherigen Möglichkeiten des BVA bereits zu genügend Druck nach unten, wenn nicht ordnungsgemäß gehandelt wird. Sehen wir doch momentan bei der Insolvenz der BKK für Heilberufe. Das Problem sind m. E. nicht die fehlenden Möglichkeiten des BVA, sondern, dass sich die Rechtsaufsicht des BVA nur auf die bundesunmittelbaren Krankenkassen erstreckt. Sieh dich mal hier im Forum um, welche Kassen immer wieder mit ihren eigenwilligen Gesetzesinterpretationen auffallen - es sind durchweg die Kassen, die unter Länderaufsicht stehen.Kernschmelze hat geschrieben: Was die Sanktionen angeht, sollte man den Gesetzgeber und/oder das BVA entscheiden lassen. Hier fordert Dr. Gaßner z. B. die Möglichkeit der Entlassung der Vorstände bei pflichtwidrigem Handeln seiner Organisation - .
Natürlich muss die Kasse das ändern. Deshalb ja auch immer noch der Hinweis, die Aufsicht darüber zu informieren. Aber zusätzlicher Druck kann nur durch die Kündigung, am besten der kompletten Familie, erzeugt werden. Ganz davon abgesehen, dass ich mir irgendwie nicht vorstellen kann, dass irgendjemand nochmals dort einkaufen würde, wo er z. B. berechtigte Garantieansprüche nicht erhält. Was ist denn daran zynisch?Kernschmelze hat geschrieben: PS: Den Hinweis auf die Möglichkeit des Wechsels der Krankenkasse, wenn diese rechtswidrig handelt, halte ich für zynisch. Nicht der Versicherte muss handeln und sich "verbessern", sondern die Krankenkasse - oder sie wird stillgelegt gegen Schadenersatzzahlung an die Versicherten.
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Nein, da dies die einzig richtige Vorgehensweise ist. Etwas zu befürchten hätten sie, wenn sie anders handeln würden. Aber das hatten wir ja schon so oft - ich empfehle nach wie vor den Grundkurs Recht.Machts Sinn hat geschrieben: Und die haben trotz häufig schlechter Argumente mit ihren Positionen weitgehend sogar recht, können beispielsweise ohne weiteres die grundlegenden Weisungen durch Rundschreiben ihrer Rechtsaufsicht sowie für sie verbindliche Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses unter Hinweis auf langjährige gegenteilige höchstrichterliche Rechtsprechung ignorieren und haben trotzdem nichts zu befürchten.
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Ja, ist Bestandteil der Ausbildung zum Sozialversicherungsfachangestellten.Machts Sinn hat geschrieben: - hast du den "Grundkurs Recht" schon gemacht
Nein. Das hatten wir doch schon mehrmals. Es gibt klare Regeln.Machts Sinn hat geschrieben: - hältst du es danach für "richtig", dass die weisungsgebenden Institutionen Bundesversicherungsamt und GB-A den Krankenkassen verbindliche Vorgaben machen, diese aber - beliebig - diese Vorgaben anwenden oder aber die gegenteilige Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit, je nach dem was den Krankenkassen im jeweiligen Einzelfall gerade passender erscheint?
http://www.krankenkassenforum.de/1-vt41 ... sc&start=0
Das bezweifle ich sehr. Von denen, die es nach anfänglichem Ärger doch nicht machen, hat sich sicher ein großer Teil von rechtskundigen Leuten beraten lassen.Fatbob hat geschrieben:Und ich behaubte (teilweise aus eigener Erfahrung) das nur jeder 10. der sehr gute Aussichten hat einen Verwaltungsakt anzuzweifeln dieses auch macht.
ach doch ich kann mir das auch vorstellen. Ich kann grade mal 2 Stunden etwas machen am Tag brauche immer wieder Pausen und weil mir alles zu viel war hätte ich fast nicht gekämpft sondern hätte es fast versucht einfach wieder zu arbeiten gehen. Ich glaube das geht vielen so.röschen hat geschrieben:Das bezweifle ich sehr. Von denen, die es nach anfänglichem Ärger doch nicht machen, hat sich sicher ein großer Teil von rechtskundigen Leuten beraten lassen.Fatbob hat geschrieben:Und ich behaubte (teilweise aus eigener Erfahrung) das nur jeder 10. der sehr gute Aussichten hat einen Verwaltungsakt anzuzweifeln dieses auch macht.