Krankenkassenforum

Wenn da bei Vorversicherung steht: Keine GKV und der Versicherte sich weigert, den Bogen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszufüllen - was machst du dann in der Praxis?

Ja, das mit der angeblich nicht fälligen Rückzahlung habe ich schriftlich per E-Mail.

Ich sags gern nochmal, aber ihr müsst mir nicht vorrechnen, was sonst fällig wird. Und wenns 10.000 Euro wären: Ich kann davon nichts bezahlen. Frühstens wenn ich in 3 Jahren mit der Ausbildung einen Job habe und doch nicht weiterstudieren will. Bis dahin ist das ausgeschlossen, da kann man mir tausend Mal sagen, was ich muss, davon wird die Geldbörse auch nicht voller.

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Werde einen Antrag auf Niederschlagung stellen und die Wiederaufnahme zum studentischen Tarif beantragen :/

porky hat geschrieben:Ja, das habe ich schriftlich per E-Mail.

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Werde einen Antrag auf Niederschlagung stellen und bei WIederaufnahme um den studentischen Tarif bitten

Jetzt blicke ich nicht mehr durch. Warum solltest du einen Antrag auf Niederschlagung stellen, wenn die Kasse dir anbietet, auf deinen Antrag hin auf den Versicherungsschutz zu verzichten? Soll denn nun die Versicherung durchgeführt werden oder nicht?

Das ist doch im Endeffekt dasselbe. Man verzichtet auf Rückzahlungen. Dafür muss mans aber nochmal offziell machen, eine E-Mail genügt da nicht in puncto Verbindlichkeit. Oder nennt man das dann in dem Falle Antrag auf Verzicht von Versicherungsleistungen

porky hat geschrieben:Das ist doch im Endeffekt dasselbe.

Naja, es ist schon ein Unterschied. Im ersten Fall würde die Kasse gegen geltendes Recht handeln (deshalb mein Erstaunen), im zweiten handelt sie einfach pragmatisch.

Dann meinte der Herr von der Barmer mit seiner Aussage sicherlich zweiteres.

Was sagt ihr zu der anderen Aussage, dass der studentische Tarif für mich nicht zu haben ist, obwohl ich zu dem beschriebenen Personenkreis auf den Barmer-Infoseiten zähle?

Wenn da bei Vorversicherung steht: Keine GKV und der Versicherte sich weigert, den Bogen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszufüllen - was machst du dann in der Praxis?

nun ja, der Versicherte hat auch eine Mitwirkungspflicht - d. h. er muss mir die Angaben machen, die ich zum Durchführen meiner Aufgaben benötige. Und damit ich die Kassenzuständigkeit prüfen kann, benötige ich Angaben zur Vorversicherung.....oder? ist in der Regel übrigens auch zu seinem eigenen Vorteil, da sonst ein rückwirkender Kassenwechsel droht, wenn sich die Vorkasse auf ihrer Zuständigkeit besteht. Und das ist für die meisten Betroffenen keine angenehme Option.

dieses Problem ist allerdings eher theoretisch....

Gruß
Lady Butterfly

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Wenn da bei Vorversicherung steht: Keine GKV und der Versicherte sich weigert, den Bogen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszufüllen - was machst du dann in der Praxis?

Ich nehme niemanden auf der mir seine VVZ nicht angibt. Es kann mir keiner erzählen, dass man sich nicht erinnern kann, wo man als letztes versichert war und wenn doch, dann muss man es herausfinden.
Das ist aber nicht die Aufgabe des Kassenmitarbeiters!
Es gibt nur Ärger mit Prüfbehörden, wenn auf einem Mitgliedsantrag die VVZ fehlt, deshalb gibt es soetwas bei uns nicht!

@Nabo und Lady Butterfly: Mir fällt gerade keine Rechtsgrundlage ein, die euer Vorgehen legitimiert. Könnt ihr mir sie nennen? Das was ihr macht, ist in meinen Augen Willkür.

Lady Butterfly hat geschrieben: Und damit ich die Kassenzuständigkeit prüfen kann, benötige ich Angaben zur Vorversicherung.....oder?

Wenn angeben wird, dass keine Versicherung bei einer GKV bestand, was willst du denn dann prüfen, wenn die Versicherungspflicht feststeht? Sobald ein Tag Unterbrechung vorliegt (der evtl. über einen nachgehenden Anspruch abgedeckt wird), besteht ein erneutes Wahlrecht. Was du machen musst, ist den 5,1,13 prüfen. Kommt das Mitglied hierzu seiner Mitwirkungspflicht nicht nach, muss die folgende Pflichtversicherung auf Weisung des BMG auch ohne die Angaben durchgeführt werden. Ist der Brief von damals noch Ullala bei euch nicht angekommen?

porky hat geschrieben: Was sagt ihr zu der anderen Aussage, dass der studentische Tarif für mich nicht zu haben ist, obwohl ich zu dem beschriebenen Personenkreis auf den Barmer-Infoseiten zähle?

Das ist m. E. nicht in Ordnung. Ich schreibe dir mal die Rechtsgrundlagen auf, vielleicht kommst du dann weiter.

Du wirst nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versichert.

§ 227 SGB V besagt:
Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter

Für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherungspflichtigen gilt § 240 entsprechend.

§ 240 SGB V besagt:
Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder

(1) Für freiwillige Mitglieder wird die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt. Dabei ist sicherzustellen, daß die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigt.

Und das meint der Spitzenverband im § 7 der Grundsätze für die Beitragsbemessung der freiwilligen Beiträge:
8. Für Mitglieder, die Schüler einer Fachschule oder Berufsfachschule sind oder regelmäßig ihre Arbeitsleistung im Umherziehen anbieten (Wandergesellen), gilt als beitragspflichtige Einnahmen für den Kalendertag 1/30 des Betrags, der als monatlicher Bedarf nach § 13 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 BAföG für Studenten festgesetzt ist, die nicht bei ihren Eltern wohnen; § 236 Abs. 2 SGB V bleibt unberührt.

Dankeschön, das hilft mir weiter!

Ein Verschweigen der Vorversicherung kommt nicht in Frage.. Ich möchte das bestmögliche, was mir irgendwie zusteht, aber nichts "zurechtbescheißen"

@GerneKrankenVersichert
wie bereits die Lady geschrieben hat, sind wir als Kasse verpflichtet die VVZ zu prüfen, auch um ggf. einen 5,1,13 prüfen zu können!

Ich finde es Willkür und unverantwortlich von Kassen, einfach Leute aufzunehmen, ohne die VVZ Angabe. Klar ist es wieder ein Mitglied mehr, aber das ganze kann bei einer Kassenprüfung mal kräftig nach hinten los gehen.
Das ist nicht rechtens, oder was meinst du wofür es diese Frage der VVZ gibt?

Wie bereits geschrieben, hat der Versicherte eine Mitwirkungspflicht, wenn er dieser nicht nachkommen möchte, dann kann er ja zu einer Kasse gehen, die das mit der VVZ Prüfung nicht so ernst nimmt - jetzt weiß ich ja das es solche gibt

Aber dies nur am Rande - hat ja nur noch indirekt mit dem Thema der TS zu tun.

@Nabo:

Das Schreiben des BMG scheint bei euch tatsächlich nicht angekommen zu sein. Bis zu diesem Schreiben wurde bei uns auch anders verfahren, u. a. die Versicherung nach 5,1,13 durchgeführt, wenn kein anderweitiger Versicherungsschutz nachgewiesen wurde. Laut BMG fehlt für diese Vorgehensweise die Rechtsgrundlage.

Du schreibst von Verpflichtung, Mitwirkung etc. - aber auf welcher Rechtsgrundlage denn? Und mit welcher Berechtigung verweigerst du einem Versicherungspflichtigen die Aufnahme? DAS wird bei Beschwerden meiner Meinung nach nach hinten losgehen.

Und mit welcher Berechtigung verweigerst du einem Versicherungspflichtigen die Aufnahme?

ich verweigere erst mal gar nix - ich prüfe, ob ich (bzw. die Kasse) überhaupt für die Entscheidung zuständig ist. Und das tue ich, indem ich den Versicherten frage, wie er bislang versichert war. Und erhalte auf diese Frage auch in aller Regel eine Antwort.

zur Zuständigkeit:

Arten der Zuständigkeiten

Sachliche Zuständigkeit
=>bestimmt, welchem Verwaltungsträger eine bestimmte Sachaufgabe zugewiesen ist
=>ist jeweils in Fachgesetzen festgelegt
Örtliche Zuständigkeit
=>bestimmt, welcher sachlich zuständige Verwaltungsträger nach den räumlichen Gegebenheiten zur Erfüllung der Aufgabe ermächtigt ist
=>ist allgemein in §3 VwVfG, oft aber auch in Sonderbestimmungen geregelt
InstanzielleZuständigkeit
=>regelt Zuständigkeit innerhalb der Behördenhierarchie
(Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht, 17. Aufl. 2009, §21 Rn. 44 ff. )

Quelle: http://www.dhv-speyer.de/stelkens/Einfu ... keiten.pdf

ist hier zwar allgemein beschrieben, gilt aber auch für die Sozialversicherung.

So, wie ich als Mitarbeiter der Kasse A keine Leistungsentscheidung für Kasse B treffen darf, darf ich auch keine Entscheidung bezüglich der Versicherung/Mitgliedschaft treffen. Nun wurde die gesetzliche Zuteilung von Mitgliedern an Kassen bekanntlich durch die Wahlrechte abgelöst - diese sind - wie du wahrscheinlich auch weißt- in den §§ 173-175 SGB V geregelt. Und aufgrund dieser §§ prüfe ich, ob eine Wahlmöglichkeit zu meiner Kasse besteht - wenn das aktuell nicht der Fall ist und derjenige Mitglied meiner Kasse werden möchte, berate ich ihn: ich erkläre ihm, was er tun muss, damit er zu uns wechseln kann.

mit der Prüfung der Versicherungspflicht nach 5/1/13 befasse ich mich also gar nicht (es sei denn, meine Kasse ist die letzte Kasse) - ich verweise lediglich zur Prüfung an die dafür zuständige Kasse (§ 15 SGB I).

Wenn du eine Rechtsgrundlage für dieses Verfahren suchst, solltest du im SGB X nachschauen: § 20 enthält den Untersuchungsgrundsatz, wonach eine Behörde (Krankenkasse) den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln soll. Nach § 21 kann sie dazu u. a. Auskünfte jeder Art einholen. Und die Beteiligten (u. a. der Antragsteller - d. h. derjenige, der versichert werden möchte) sollen bei der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken. Die Mitwirkung ist übrigens in den §§ 60 SGB I geregelt.

ich kann mir nicht vorstellen, dass irgendein Schreiben diese Grundsätze außer Kraft setzt oder setzen will - von wann datiert es eigentlich? vor oder nach 2009?

Gruß
Lady Butterfly

Interessante Argumentation, die jedoch nicht mit der Rechtsposition der Aufsichtsbehörden und des BMG konform geht.

Lady Butterfly hat geschrieben: ich verweigere erst mal gar nix - ich prüfe, ob ich (bzw. die Kasse) überhaupt für die Entscheidung zuständig ist. Und das tue ich, indem ich den Versicherten frage, wie er bislang versichert war. Und erhalte auf diese Frage auch in aller Regel eine Antwort.

Du bist zuständig, sobald sich ein Versicherungspflichtiger (außer einem nach 5,1,13, der vorher woanders versichert war) bei euch versichern möchte und angibt, vorher mindestens einen Tag nicht gesetzlich versichert gewesen zu sein. Denn dann entsteht unabhängig davon, was vorher war, ein erneutes Wahlrecht.

Lady Butterfly hat geschrieben: mit der Prüfung der Versicherungspflicht nach 5/1/13 befasse ich mich also gar nicht (es sei denn, meine Kasse ist die letzte Kasse) - ich verweise lediglich zur Prüfung an die dafür zuständige Kasse (§ 15 SGB I).

Ausgangspunkt war, dass der Versicherungspflichtige keine Angaben zu seiner Vorversicherung macht. Dann kannst du weder ermitteln, ob überhaupt der 5,1,13 in Betracht kommt, noch an eine andere Kasse verweisen. Oder gehst du so weit, dass du alle 156 Krankenkassen anschreibst, um zu ermitteln, ob da nicht doch noch irgendwo eine Mitgliedschaft vorhanden ist? Und alle PKVn, Beihilfestellen und sonstigen Stellen, um herauszufinden, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall vorlag?

Lady Butterfly hat geschrieben: Wenn du eine Rechtsgrundlage für dieses Verfahren suchst, solltest du im SGB X nachschauen: § 20 enthält den Untersuchungsgrundsatz, wonach eine Behörde (Krankenkasse) den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln soll. Nach § 21 kann sie dazu u. a. Auskünfte jeder Art einholen. Und die Beteiligten (u. a. der Antragsteller - d. h. derjenige, der versichert werden möchte) sollen bei der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken. Die Mitwirkung ist übrigens in den §§ 60 SGB I geregelt.

Was musst du denn ermitteln? Für den 5,1,13 bist du nicht zuständig und der Kassenwechsel kann nach einem Tag Unterbrechung durchgeführt werden.

§ 60 SGB I regelt die Mitwirkung in Leistungsangelegenheiten. In einem solchen Fall passt der § 21 Abs. 2 SGB X besser. Und ich kann nirgendwo im Gesetz einen Paragraphen finden, der als Folge dieser fehlenden Mitwirkung die Verweigerung der Aufnahme legitimiert. Und genau darum ging es im Schreiben des BMG - die Grenzen der Mitwirkung, die Folgen des Fehlens und dass die Krankenkassen den 5,1,13 nicht einfach annehmen dürfen, wenn keine Angaben zur Vorversicherung gemacht werden. Sondern sich stattdessen an den § 175 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu halten haben:

§ 175
Ausübung des Wahlrechts

(1) Die Ausübung des Wahlrechts ist gegenüber der gewählten Krankenkasse zu erklären. Diese darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen.

Oder kennst du einen Paragraphen, der besagt, dass dieser Paragraph bei fehlender Mitwirkung nicht gilt?

Eine andere Situation ergibt sich z. B. bei einem Bezieher von ALG2 oder einem über 55jährigen. Hier musst du, um die Versicherungspflicht prüfen zu können, Angaben zur Vorversicherung erhalten. Ansonsten fällt mir jetzt kein Pflichtatbestand ein, der von der Vorversicherung abhängig ist.