Krankenkassenforum

Danke für die medizinischen Hinweise, aber ich denke durch die unzähligen CT´s, MRT´s, etc., die meine Frau bereits hinter sich hat, sind solche Krankheitsbilder bereits ausgeschlossen worden.

Ich möchte nun nicht, dass dieser Thread in eine medizinische Fachdiskussion ausartet, werde aber dennoch antworten, auch um evtl. zukünftige Fragen vorweg zu nehmen.

Vorgeschichte: Ende 2009 hatte meine Frau eine Hirnblutung aufgrund eines geplatzten Aneurysma. Obwohl damals die Behandlung viel zu spät erfolgte - der Notarzt, ein Radiologe, stellte eine falsche Diagnose und in Folge davon wurden drei verschiedene Krankenhäuser angefahren bis dass endlich eine Notoperation erfolgen konnte - hatte sie sich innerhalb von ca. 4 Monaten von der halbseitigen Lähmung fast vollständig regeneriert und bleibende kognitive Einschränkungen waren nicht erkennbar.

Mitte 2010 zeigen sich aufgrund von unzureichend ausgebildeten Ersatzgefäßen, zuzüglich einer Stauchung dieser Ersatzgefäße durch die mittlerweile abgeschlossene Gewebevernarbung der geplatzten Arterie, nun doch kognitive Einschränkungen, weil die Blutversorgung dieses Hirnbereiches an der Reservekapazitätsgrenze angelangt war.

Die Anlage eines extra-/intracranielle Bypasses - eine Arterie wird aus einem Schläfenhautlappen entnommen und an die betreffende Stelle verlegt - wurde dringend angeraten, auch um das hohe Risiko eines erneuten Schlaganfalls, aufgrund von Verstopfung, auszuschließen.

Die Operation wurde in der Uniklinik Düsseldorf ausgeführt. Ungeachtet ihrer medizinischen Vorgeschichte wurde meine Frau nach dieser Operation bereits vor Ablauf von 24 Stunden ohne eine weitere (dokumentierte) ärztliche Überwachung von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt. Dort hatte sie über Nacht eine erneute, weitaus massivere Hirnblutung, die erst am folgenden Morgen durch die wechselnde Frühschicht entdeckt wurde.

Inzwischen ist ungefähr der gleiche Zeitraum wie nach der ersten Hirnblutung vergangen (in Bezug auf die Bildung von Ersatzgefäßen und Gewebevernarbung), so dass wieder von einer Unterversorgung, diesmal in Kombination mit einer schweren Depression, auszugehen ist.

Operativ besteht nun auch keine weitere Möglichkeit der Behandlung mehr, so dass die Restkapazität und die damit verbundene Lebensqualität nur durch dauernde Therapien aufrecht erhalten werden kann. Dass durch die damalige stationäre Therapie kontinuierliche Erfolge erzielt wurden ist durch die Verlängerungsanträge und den darin enthaltenen Fortschritten dokumentiert.

Weiterer Zwischenstandsbericht:

Der zwischenzeitlich vom Sozialgericht bestellte Gutachter ist in seiner Beurteilung noch weit über die Therapieempfehlungen der Landesklinik hinausgegangen.

Auszug aus dem Gutachten: …können nur in einer multidisziplinären neurologischen Rehabilitation mit Physiotherapie, Ergotherapie, neuropsychologischer Behandlung, logopädischer Behandlung und psychotherapeutischer Behandlung, teamintegriert und aufeinander abgestimmt täglich durchgeführt…

Die Techniker Krankenkasse hat daraufhin dem Sozialgericht gegenüber den Anspruch meiner Frau auf ambulante Rehabilitationsmaßnahmen anerkannt, wohl auch aufgrund der Aussichtslosigkeit diesen Prozess gewinnen zu können.

Auch einen Monat nach diesem Anerkenntnis wurde mir keine Therapieklinik bestätigt. Begründung: Die Hauptverwaltung hätte die Akten noch nicht übermittelt. Dem konnte ich abhelfen, indem ich der TK das eigene Anerkenntnis und das Gerichtsgutachten zufaxte.

Weitere 2 Wochen vergingen ergebnislos. Nun hieß es: Man sei noch nicht tätig geworden, weil das Gericht noch keinen Kostenfestsetzungsbeschluss getroffen hätte. Auf meinen Einwand hin, dass die zu tragenden Gerichtskosten für den Beginn der Therapie vollkommen unerheblich wären und die damit verbundene Drohung, sollte man mir nun nicht unverzüglich eine Klinik benennen, würde ich das Sozialgericht über diese weiteren Verzögerungstaktiken informieren und den Prozess wieder aufleben lassen, wollte man nun doch tätig werden. Gleichzeitig hatte ich mir ausgebeten, dass der TK-Sachbearbeiter, der durch sein besonders perfides Auftreten (siehe erster Beitrag) diese ganze Situation ausgelöst hat, nun nicht mehr in Erscheinung tritt.

Kurz danach erhielt ich eine Mail - natürlich von dem betreffenden TK-Sachbearbeiter - die wie folgt endete:

… Kann ich sonst noch etwas für Sie tun? Ich bin gern für Sie da.

Freundliche Grüße
Achim H…
Kundenberater
Techniker Krankenkasse - Servicezentrum Vorsorge und Rehabilitation

Es bleibt jedem selbst überlassen, ob darin eine gezielte Provokation oder eine unglaublich oberflächliche Dummheit abzulesen ist.

Kurz danach setzte ich mich mit einer Reha-Klinik in Verbindung, die von der TK angefragt wurde. Natürlich auch wieder durch den Kundenberater Achim H. Dieser hatte der Reha-Klinik unzureichende Dokumente zukommen lassen - nur den lange zurückliegenden Entlassungsbericht der ursprünglichen Therapieklinik und nicht die aktuellen Untersuchungsberichte der Landesklinik, die den augenblicklichen Gesundheitszustand wiederspiegeln.

Die ambulante Reha-Klinik sah sich nach meiner Aufklärung über den augenblicklichen Gesundheitszustand außerstande meine Frau zu therapieren, da sie den erforderlichen pflegerischen Bereich nicht erfüllen konnte.

Wer mag da noch an fortgesetzte Zufälle glauben, lieber Herr H… ?

Der ganze Ablauf und die weiteren ungebremsten Aktivitäten des "Kundenberaters" Achim H. bestätigt mich in der Annahme, dass ein derartiges Verhalten durch den Vorstand der TK gedeckt oder sogar angewiesen wird. Mein Brief an den Vorstand der TK, in dem ich den Ablauf sehr sachlich geschilderte, hat außer einem in Auftrag gegebenem phrasenhaften Antwortschreiben nicht das Geringste bewirkt.

Weitere Aspekte:

Die Landesklink hatte in ihren Entlassungsberichten mehrfach auf die Dringlichkeit einer neuropsychologischen Therapie hingewiesen. Diese Therapie wurde durch die TK ebenfalls durchgehend abgelehnt, mit dem Hinweis, dass diese Behandlungsform nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören würde, da der gemeinsame Bundesausschuss (Gba) noch nicht darüber entschieden hätte.

Ich hatte daraufhin die Therapie privat bezahlt und inzwischen hat der Bundesausschuss die Therapieform auch anerkannt:

g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/418/

Die TK weigert sich dennoch weiterhin die Therapie zu genehmigen, bzw. die verauslagten Kosten zu erstatten. Begründung: Der Antrag wäre ja schon vor der Beschlussfassung gestellt worden.

(Ironie-Modus ein)

Na ja, …auch unter diesen Aspekten ist es natürlich tröstlich dort versichert zu sein:

Deutschlands beste Krankenkasse - Mit dem Plus an Leistungen!

(Ironie-Modus aus)

AngehoerigerXX hat geschrieben:Weiterer Zwischenstandsbericht:
Die Techniker Krankenkasse hat daraufhin dem Sozialgericht gegenüber den Anspruch meiner Frau auf ambulante Rehabilitationsmaßnahmen anerkannt, wohl auch aufgrund der Aussichtslosigkeit diesen Prozess gewinnen zu können.

Eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme? Das verstehe ich nun aber nicht, hast Du nicht etwas von Pflegeleistungen geschrieben? Hat Deine Frau etwa eine Pflegestufe?

kleine Anmerkungen: Das Abdrucken von Namen (auch gekürzt) finde ich nicht der Sache dienlich und sollte m.E. vom Moderator gelöscht werden. Du schreibst ja auch anonym.

Eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme? Das verstehe ich nun aber nicht, hast Du nicht etwas von Pflegeleistungen geschrieben?

@Christoph1976
sorry, und ich verstehe deine Anmerkung nicht.

Der Titel meines Beitrages lautet: TKK verweigert Therapien. Und diese Situation ist auch in allen Beiträgen das Thema. Dass sich durch die ausbleibenden (verweigerten) Therapien der Gesundheitszustand meiner Frau kontinuierlich weiter verschlechtert hat und sie mittlerweile bei Pflegestufe III angelangt ist, ist das Resultat dieser Entwicklung.

Vielleicht solltest du die Beiträge noch einmal von Anfang an lesen.

Den auf einen Buchstaben gekürzten Namen des Sachbearbeiters habe ich genannt, weil seine fortwährenden Aktionen schon als persönlicher Feldzug zu interpretieren sind (Auch hier empfehle ich zumindest den ersten Beitrag noch einmal zu lesen).
Dieses Buchstaben-Pseudonym - was in dieser Form auch in der Presse allgemein üblich ist – kann von niemand Außenstehendem zugeordnet werden, außer von dem Betreffenden selbst, und das würde ich nicht wirklich bedauern.

Interessant ist bei deiner Anmerkung allerdings, dass nicht die fortwährenden Aktionen dieses Sachbearbeiters dein Missfallen erregt haben, sondern die Nennung des Anfangsbuchstabens seines Nachnamens. Wird hier nicht etwas arg verzerrt? Unter dem Aspekt, dass du aufgrund deiner bisherigen Beiträge allem Anschein nach Mitarbeiter eben dieser Kasse bist, wird es allerdings verständlich.

Im Übrigen finde die Nennung sehr wohl dienlich, auch um zu dokumentieren, dass Schwierigkeiten mit einer Krankenkasse mitunter von einem einzelnen Sachbearbeitern abhängig sind. Ob mit oder ohne Rückendeckung oder Anweisung der Geschäftsführung sei einmal dahingestellt.

Gruß
Thomas S. (um die Anonymität auf gleiche Basis zu stellen)

nachdem ich mit einem verunfallten Angehörigen der bei der TKK versichert ist ähnliche Erfahrungen gemacht habe interessiert mich der aktuelle Stand der Auseinandersetzung sehr.

Sind inzwischen sinnvolle Reha-Maßnahmen eingeleitet worden?
Wie geht es deiner Frau inzwischen?

@fritz214

Der vom Sozialgericht beauftrage Gutachter hat eindeutig die Notwendigkeit von weiteren Therapien bestätigt und der Einschätzung des medizinischen Dienstes in allen Punkten widersprochen. Die Techniker Krankenkasse hat daraufhin die Segel gestrichen und dem Sozialgericht gegenüber den Anspruch auf Therapie bestätigt. Eine weitere Prozessführung was deshalb nicht mehr nötig.

Aber es war nur ein halber Sieg. Ambulante Therapiekliniken gehen von einer gewissen Selbstständigkeit der Patienten aus und kaum eine dieser Kliniken - zumindest in unserem Einzugsbereich – ist auf Pflegestufe 3 eingerichtet, bzw. verfügt über dementsprechendes Personal.

Hinzu kommt, dass sich durch die lange therapielose Zeit der depressive Zustand meiner Frau derartig verschlimmert hat, dass sie die Behandlung ablehnte, bzw. jegliche Kommunikation und Zusammenarbeit mit den Therapeuten verweigert hat. Jeder Morgen war ein Drama sie allein dort hinzubringen. Die Therapie musste wieder abgebrochen werden. In einer gerontopsychiatrischen Fachklinik wurde sie anschließend mit Psychopharmaka behandelt, was sie zumindest aus ihrer autistischen Grundhaltung herausholte.

Eine Schmerzensgeld- oder Schadensersatzklage gegen die Krankenkasse würde lt. dem eingesetzten Fachanwalt vermutlich wenig erfolgreich sein, da der Krankenkasse dafür ein Vorsatz bewiesen werden müsste und diese sich natürlich hinter dem Gutachten des medizinischen Dienstes verstecken würde und demnach nach besten Glauben gehandelt hätte.

Gruß Thomas

So profitiert am Ende die Techniker Krankenkassen an dem von ihr verursachten Zustand. Eine sinnvolle Therapie ist jetzt wohl nicht mehr möglich. Die Patientin und ihre Angehörigen haben den Schaden.

Außerdem zeigt sich wieder einmal, dass der von den Krankenkassen bezahlte medizinische Dienst nur die Abwehrhaltung der Kasse untermauern soll.

Pass aber auf, falls es noch eine Genehmigung gibt, in eine wirklich gute Klinik kommt, die Kombination von guter neurologischer und psychologischer Therapie ist selten! Tipp ggf. per PN.

Hinzu kommt, dass sich durch die lange therapielose Zeit der depressive Zustand meiner Frau derartig verschlimmert hat, dass sie die Behandlung ablehnte, bzw. jegliche Kommunikation und Zusammenarbeit mit den Therapeuten verweigert hat. Jeder Morgen war ein Drama sie allein dort hinzubringen.

Das muss nicht an der therapielosen Zeit liegen. Mindestens 50 % der Patienten mit Hirnblutung bekommen hinterher eine behandlungsbedürftige Depression.
(bin selbst Aneurysmapatientin mit Folgeschäden und kenne einige andere, war auch schon bei einigen Fachvorträgen).

Weitere Randbemerkungen zum Verlauf:

Die Techniker Krankenkasse zeigt sich mittlerweile sehr interessiert, wie denn mein Verfahren gegen die Universitätsklinik vor dem Gutachterausschuss für ärztliche Behandlungsfehler ausgegangen sei und ob ich beabsichtige nun gegen die Uniklinik Klage einzureichen. Diese Nachfragen erhielt ich sowohl in einem Telefonat, als nun auch in Anschreiben.

Auf meine Rückfrage: "Ob die Krankenkasse mich, bzw. meine Frau, dabei unterstützen wolle?", erhielt ich sinngemäß zur Antwort: "Nein das nicht, aber sollte ich einen Prozess anstrengen und gewinnen würde man anschließend versuchen die Behandlungskosten von der Uniklinik einzufordern".

Ich überlasse es dem Leser wie er dies bewertet.

Persönlich empfinde ich dieses Verhalten einfach nur abgrundtief erbärmlich. Gerade im Rückblick auf den bisherigen Verlauf, in dem der medizinischen Dienst nur dazu beauftragt wurde eine Begründungen für die vorzeitige Beendigung der Reha-Therapie meiner Frau zu finden.

Der Dienst hätte auch eingesetzt werden können um den Behandlungsverlauf in der Uniklinik zu untersuchen und die mangende medizinische Überwachung zu dokumentieren. Dies wäre zwar bestimmt nicht prozessentscheidend, aber zumindest eine Unterstützung für meine Frau gewesen.

Hallo,
nun, auch wenn du es nicht gerne liest und ich deinen Zorn oder deine Wut auf die Kasse auch nachvollziehen kann, aber meines Wissens kann eine Kasse bei Behandlungsfehlern gar nicht selbst klagen, da sie als Kasse nicht der unmittelbar Geschädigte ist sondern der Patient, also obliegt es ihm zu klagen und bei erfolgreichem Prozessausgang kann die Kasse als Folge und als mittelbar Geschädigte Schadensersatzforderungen geltend machen.
Wie gesagt, das ist mein Wissen und ich habe auch noch nie etwas anderes gehört - vielleicht weiß da ein anderer Kassenmitarbeiter mehr oder was anderes, ich bezweifle es aber - was die Kasse allerdings kann und ich auch weiss, das ist dem Patienen beratend zu Seite zu stehen, z.B. wenn es um Benennung oder Vermittlung von Fachanwälten geht oder wenn es um Erstellung von medizinischen Gutachten geht (bei Streitfällen im Bereich des Zahnersatzes kommt dies relativ häufig vor).
Gruss
Czauderna

...um Erstellung von medizinischen Gutachten geht.

Hallo Czauderna,

nichts anderes hatte ich geschrieben:

Der Dienst hätte auch eingesetzt werden können um den Behandlungsverlauf in der Uniklinik zu untersuchen und die mangende medizinische Überwachung zu dokumentieren. Dies wäre zwar bestimmt nicht prozessentscheidend, aber zumindest eine Unterstützung für meine Frau gewesen.

Gruß Thomas

Hallo,

auch Thomas ( Angehöriger XX) sollte man nicht vergessen, der Fernsehauftritt wahr sehr bewegend. Ich habe jetzt ein Positives Gutachten zur Stationären Reha für meine Frau durch den MDK. Bin gespannt auf die Antwort der KK, die Reha wäre zur Verbesserung
der Lebensqualität, Heilung gibt es nicht.

Dass hatte ich auch vor kurzem gelesen:

Zum Artikel von Dr. Rudolf Burger,
M. Sc., und Dagmar Nedbal



In allen Fällen sind die Probleme zum einen
die Folge einer Bürokratie, die nicht auf den
Gedanken kommt, mal in der Wirklichkeit des
handelnden Arztes nachzufragen und – dies
scheint mir viel schlimmer – eines MDK, der
sich buchstäblich zum Büttel der Bürokratie
machen lässt. Auch Ärzte, die durch zeitliche
Überlastung oder auch durch mangelndes In-
teresse gebremst werden, sind an dieser Spirale
der Leistungsdegression beteiligt.
Es gibt nur ein Mittel und das lautet Standhaf-
tigkeit zu meiner Entscheidung, welche sich
unter Umständen in einem Widerspruch zur
Kassenmeinung bewegt. Ich sollte und muss
den Mut haben, mich bei Kassen unbeliebt zu
machen. Ich bin immer wieder überrascht, was
oft noch geht, wenn ich nach längerer Diskus-
sion drohe, die Presse einzuschalten. Ich bin oft
verblüfft, dass Kassensachbearbeiter sogar auf
die Drohung reagieren, ich würde sie wegen
unterlassener Hilfeleistung nicht als Kassenan-
gestellte sondern privat via Patient verklagen
lassen, da sie ja die reale Situation kennen und
sich nicht mehr hinter bürokratischem Unwis-
sen verstecken könnten nach dem Telefonge-
spräch mit mir. Streit darf auch ruhig mal te-
lefonisch bis zu überregionalen Kassenleitern
gehen. Es ist erstaunlich, wie viel sich dann oft
bewegt

Gruß


Habssatt

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

[quote="Czauderna"]Hallo,
nun, auch wenn du es nicht gerne liest und ich deinen Zorn oder deine Wut auf die Kasse auch nachvollziehen kann, aber meines Wissens kann eine Kasse bei Behandlungsfehlern gar nicht selbst klagen, da sie als Kasse nicht der unmittelbar Geschädigte ist sondern der Patient.....
Gruss
Czauderna[/quote]

Hallo Czauderna,
was Du schreibst ist so nicht ganz richtig. Kranken- und Pflegekassen konnten auch vor dem 26.02.2013 (ab dieser Zeit gilt das neue Patientenrechtegesetz) Versicherte bei einem Verdacht auf Behandlungs- oder Pflegefehler unterstützen. Jetzt, so will es der Gesetzgeber, sollen sie es. Warum die TKK es in diesem Fall hier unterlassen hat ist für mich unfassbar – genau wie ich persönlich das gesamte Verfahren der Kasse als unethisch und inhuman empfinde. Der gesundheitliche Zustand der betroffenen Patientin hat sich dadurch definitiv signifikant verschlechtert. Ob hier die Relevanz des strafrechtlichen erfüllt wurde, sollte durch einen kompetenten RA geprüft werden.
Hier der genaue Text von der BMG- Seite:
„In der Vorschrift des § 66 SGB V wird nur ein einziges Wort geändert: Das Wörtchen "können2 wird durch das Wörtchen "sollen" ersetzt. Mit weitreichenden Folgen. Bisher war es mit dem "können" den Krankenkassen und den Pflegekassen freigestellt, ihre Versicherten in Fällen, in denen der Verdacht auf einen Behandlungs- oder Pflegefehler vorliegt, zu unterstützen. Nach den Ausführungen in der Gesetzesbegründung haben die Kassen von dieser Möglichkeit bisher in unterschiedlicher Weise Gebrauch gemacht. Zukünftig seien sie grundsätzlich zur Unterstützung verpflichtet, es sei denn, es sprächen besondere Gründe dagegen. Es ist daher damit zu rechnen, dass in weit mehr Fällen als bisher die Kassen dem Verdacht eines Behandlungsfehlers nachgehen werden. Unklar bleibt hierbei weiterhin, mit welchen Mitteln die Krankenkassen die Versicherten "unterstützen" dürfen. Ausdrücklich genannt wird in der Gesetzesbegründung lediglich die Beauftragung des MDK mit der Erstellung eines ärztlichen Gutachtens. Konsens ist zudem, dass z.B. die Finanzierung eines Schadensersatzprozesses durch die Kassen keine zulässige "Unterstützung" darstellt. Sicher ist auch, dass die Krankenkassen im Rahmen des § 66 SGB V nicht auf eigene Initiative Behandlungsunterlagen oder andere Informationen bei den behandelnden Ärzten anfordern dürfen. Unklar bleibt in diesem Zusammenhang allerdings, ob die Krankenkassen, wie in der Vergangenheit in Einzelfällen geschehen, die Initiative ergreifen und dem Patienten die Überprüfung einer bestimmten ärztlichen Behandlung vorschlagen oder dies gar verlangen dürfen. Immerhin wäre mit einem solchen Vorgehen ein nicht unerheblicher Eingriff in das Arzt-Patienten-Verhältnis verbunden. Nach ständiger Rechtsprechung ist das Vertrauen der Bevölkerung in die Ärzteschaft, d.h. auch das Vertrauensverhältnis zwischen den einzelnen Ärzten und ihren Patienten, unverzichtbar für die Gewährleistung einer ordnungsgemäßen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Krankenkassen die in diese Vertrauensverhältnisse eingreifen, leisten hierzu einen zweifelhaften Beitrag. Die Gesetzesbegründung gibt zu diesen Problemlagen und zur Auslegung des unbestimmten Begriffs "Unterstützung" leider keine Auskunft“.
Viele Grüße
Paule