Krankenkassenforum

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Hallo zusammen,

vieleicht ist es hilfreich, hier alles ein wenig zu ordnen.

Zunächst einmal ist die Krankenkasse verpflichtet, den MDK bei einer längeren AU zur Sicherung des Behandlungserfolges oder bei Zweifeln an der AU ein MDK Stellungnahme einzuholen.

Wenn wie im vorliegenden Fall offenkundig geschehen, die Bereitschaft, medizinische Unterlagen bei der KK beizubringen nicht sehr ausgeprägt ist, wird der Krankengeldfallmanager natürlich hellhörig.

Eine vorlage an den medizinischen Dienst ist dann unausweichlich, da ggf. zu schauen ist, ob weitere Maßnahmen erf. sind (z.B. Einleitung einer Reha).

Der MDK wiederung kann dann eine Stellungnahme vom behandelnden Arzt anfordern. Ich gehe davon aus, dass dies auch hier so gemacht wurde.

Weder die AU Richtlinien, noch das von machts Sinn zitierte Urteil, leiten die Verpflichtung zu einer körperlichen Untersuchun durch den MDK her. Dafür regeln die AU Richtlinien jedoch die grundsätzliche Verbindlichkeit der Feststellung der AU bzw. der Arbeitsfähigkeit.

Der behandelnde Arzt hat dann, wie hier bereits beschrieben, die Möglichkeit ein Zweitgutachten zu beantragen, wenn es divergierende Auffassungen gibt.

Das ist hier wohl nicht geschehen. Darauhin hat die Krankenkasse einen erwaltungsakt erlassen, und mitgeteilt, dass Arbeitsfähigkeit vorliegt und daher das Krankengeld ab dem Tag der Arbeitsfähigkeit nicht mehr geleistet wird.

Hiergegen kann dann das Mitglied Widerspruch erheben. Dieser Widerspruch sollte wie jeder Widerspruch med. begründet sein, um eine ernete Stellungnahme einzuholen.

Der MDK wird i.d.R. nur dann eine körperliche Untersuchung veranlassen, wenn keine ausreichenden Befundunterlagen eingeholt werden können, um eine seriöse Einschätzung des Gesundheitszustandes vorzunehmen.
Im Wi.-Verfahren kommt eine Untersuchung alleine aus Beweisgründen natürlich häufiger vor.

Im Widerspruchsverlauf kann es dann auch zu einer Anhörung kommen (falls Abhilfe durch die KK nicht möglich ist) deren ausbleiben im übrigen auch nur ein nachholbarer Formfehler ohne weitere Konsequenz ist.

Ein vorgehen gegen den MDK wird wenig Sinn haben, da die KK Entscheidungsträger ist (allerdings auf Grundlage des MDK Gutachtens)

Was das zuvor angesprochene Urteil des LSG Hessen betrifft, so fehlt es an einer allgemeinen Anwendbarkeit. Zum einen läßt sich so etwas nur auf identische Sachverhalte anwenden, zum anderen besitzt auch nur höchstrichterliche Rechtsprechnung (BSG) den Anspruch als Richterrecht interpretiert werden zu müssen. Somig sind LSG Urteile eher ein Hinweis.

Was das Urteil in dem Fall anbelangte, wurde auch lediglich die mangelnde Sachverhaltsaufklärung und damit die fehlende Beweiskraft der Entscheidung des MDK moniert. Aus dem Urteil kann man sehr deutlich entnehmen, dass der MDK nur unzulänglich Unterlagen und Informationen eingeholt hat und die festgestellte AF nicht wirklich belegen konnte. Die Verpflichtung zu einer zwingenden körperlichen Untersuchung wird man da jedoch nicht allgemeinverbindlicht verlangt.


Meine Ausführungen bitte ich lediglich als Beitrag auf eine Versachlichung der Diskussion zu verstehen.

Gruss

Sehr geehrte / r mnz,

Meine Ausführungen bitte ich lediglich als Beitrag auf eine Versachlichung der Diskussion zu verstehen.

Bis zu Ihrem Beitrag verlief die Diskussion in diesem thread äußerst sachlich. Die anderen Teilnehmer der Diskussion scheinen die Sachlage auch richtig erfasst zu haben, leider habe ich bei Ihnen nicht den Eindruck, denn Sie stellen hier nicht nur hypothetische Vermutungen an sondern geben auch Auskünfte, die im Widerspruch zu denen der UPB und eines Anwalts stehen. Ich greife mir nur ein paar Punkte heraus, in anderen threads gibt es genügend Aussagen Betroffener, die Ihren Ausführungen widersprechen.

Wenn wie im vorliegenden Fall offenkundig geschehen, die Bereitschaft, medizinische Unterlagen bei der KK beizubringen nicht sehr ausgeprägt ist, wird der Krankengeldfallmanager natürlich hellhörig.

Wie kommen Sie zu dieser Vermutung?

KK Beschäftigte haben bei meinem behandelnden Arzt angerufen und gefordert, er solle doch mal die Entlassungsberichte zufaxen. Das finden Sie ok? Ich nicht! Auch mein Arzt nicht! Weder die Tatsache, dass medizinisch nicht studiertes Personal diese Unterlagen anfordert, noch dass Berichte mit medizinischen Details in der Gegend herumgefaxt werden.

Dies verstößt u.a. auch gegen den Datenschutz. Es gibt übrigens ein von der UPB erstelltes Formular zur Beschwerde in solchen Angelegenheiten beim Bundesbeauftragten für Datenschutz. Die anzuwendenden §§ sind dort aufgeführt, ich spare mir das jetzt hier mal!

Erklären Sie doch hier bitte mal den interessierten Lesern, wie KK Beschäftigte Entlassungsberichte beurteilen sollten. Wenn sie es denn könnten, sehe ich ein enormes Einsparpotential: den MDK.

Weder die AU Richtlinien, noch das von machts Sinn zitierte Urteil, leiten die Verpflichtung zu einer körperlichen Untersuchun durch den MDK her. Dafür regeln die AU Richtlinien jedoch die grundsätzliche Verbindlichkeit der Feststellung der AU bzw. der Arbeitsfähigkeit.

Ihre Einschätzung ist falsch!

Leitsatz des Urteils:
Sind Krankenkassen der Auffassung, dass Versicherte trotz einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes keinen Anspruch auf Krankengeld haben, so sind sie von Amts wegen zu eigenen medizinischen Ermittlungen verpflichtet. Dazu gehörten in der Regel die Befragung der behandelnden Ärzte und eine Untersuchung des Patienten, betonte das Hessische Landessozialgericht (Urteil vom 18.10.2007, Az.: L 8 KR 228/06).

In der Regel bedeutet, dass es begründeten Ausnahmefälle geben könnte, dass aber die Untersuchung der Regelfall ist und nicht umgekehrt!

Ihre Auffassung entbehrt mE. ebenfallsv jeder Logik. Ohne hier medizinische Details ausbreiten zu wollen: Komplikationen nach OPs sind nicht anhand von Entlassungsberichten erkennbar. Wären sie das, gäbe es sie nicht. Solche Sachverhalte haben Juristen bzw. Richter wohl erkannt, einige Mediziner hingegen nicht.

Mit freundlichen Grüßen
Marti

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Machts Sinn hat geschrieben: Nach der Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)............

Ein paar Seiten weiter, auf S. 40 der ABBA findet sich die Gliederung eines Gutachtens des MDK. Unter den einzelnen Gliederungspunkten geben Stichpunkte Hinweise, was im Einzelnen Focus der Begutachtung ist. Dabei wird zwischen „Gutachten nach Aktenlage“ und „Gutachten nach persönlicher Befunderhebung“ unterschieden.

Unter Punkt
6) AU-bezogener medizinischer Befund ......

.......ist unter „Gutachten nach Aktenlage“ zu lesen: Entfällt

Kann mir das bitte jemand erklären? Nach meinem Verständnis ist ein Versicherter aufgrund eines „medizinischen Befundes“ arbeitsunfähig", wieso entfällt dann gerade dieser ausschlagebene Begutachtungspunkt bei einem Gutachten nach Aktenlage? Was wird denn nun eigentlich begutachtet?

Jetzt bin ich aber mal wirklich gespannt!

Marti

Hallo zusammen,
lieber Marti, mir liegt es fern, etwas zu unterstellen oder einen Angriff zu starten.
Ich beziehe mich auf die Aussage „Die KK hat mich zu Hause mit Anrufen noch vor Ende der Lohnfortzahlung genervt. Nachdem eine Mitarbeiterin der KK bei mir keinen Erfolg hatte medizinische Infos über die 2. OP zu bekommen, hat sie eine Praxishilfe bei meinem Hausarzt eingeschüchtert, um an OP Berichte zu kommen. Glücklicherweise misslang das – durch Zufall.“
Falls ich das Missverstanden habe, tut es mir leid.
Vielleicht noch einmal folgendes zur Klarstellung: medizinische Unterlagen welche die KK zu einem Krankengeldfall erhält, werden nicht vom SB medizinisch bewertet. Auch hier erfolgt eine Vorlage und Stellungnahme eines MDK Arztes. Ziel ist vorrangig die Beurteilung ob Maßnahmen zur Förderung des Heilungsprozesses möglich sind. Das kann ein Antrag auf Reha oder sonstige (ggf. auch im Rahmen von IGV Verträgen zusätzliche) Leistungen der KK sein.
Darüber hinaus unterliegt jeder Mitarbeiter der KK der Schweigepflicht.
Das hier häufig Zitierte Urteil versäumt nicht den Mangel der MDK Stellungnahme im konkreten Fall zu bewerten und auch auf die Besonderheit der Diagnose . Anbei ein Zitat aus der Urteilsbegründung. („Eine solche hat seitens des MDK nie stattgefunden, obwohl dies gerade bei einem psychiatrischen Krankheitsbild zur Beurteilung der Frage der Arbeitsfähigkeit regelmäßig vonnöten sein wird“).
Noch einmal, dass ist nur als Info gedacht (ich dachte die Perspektive der anderen Seite kann eigentlich nur nützlich sein). Ich will Sie nicht angreifen oder provozieren. Wenn Sie das aus meinem ersten Post so aufgefasst haben, entschuldige ich mich dafür.
Also, nix für ungut wie sie sich in ihrem Vorgehen auch entscheiden, alles Gute dafür.
Gruss
Mnzsofa
An machts Sinn




Anmeldungsdatum: 23.09.2010
Beiträge: 31 Verfasst am: Di Sep 28, 2010 2:06 pm Titel: Sofa mnz ...
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... hinterlässt den Eindruck eines „Krankengeldfallmanagers“ wie er nach Lektüre dieses Forums als typisch angesehen werden kann. Er verkennt insbesondere, dass die AU-RL nicht „die grundsätzliche Verbindlichkeit der Feststellung der AU bzw. der Arbeitsfähigkeit“, sondern lediglich „die Beurteilung“ regeln. Im Übrigen stellt eine unterlassene Anhörung keinen „nachholbaren Formfehler ohne weitere Konsequenz“ sondern einen Gesetzesverstoß gegen § 24 SGB X dar. Und dass „LSG Urteile eher ein Hinweis“ sind … - naja, ob sich eine Diskussion so „versachlichen“ lässt?

Ich möchte meinen Fall von mnz mangels fachlicher und sozialer Kompetenz jedenfalls nicht managen lassen


Als Fallmanager ist unwahrscheinlich, eher an anderer beschriebener Stelle. Die soziale Kompetenz liegt natürlich immer im Auge des Betrachters. Zur fachlichen Kompetenz darf ich anmerken, dass ich seinerzeit als Fallmanager keinen Widerspruch weitergeleitet habe, der im Wi.- oder Klageverfahren verloren wurde und was die Folgen des Rechtsbruches angeht kleiner Tip.
Einfach mal die Zahlen tauschen und die Zahl eins subtrahieren.
mfg

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Sehr geehrte / r mnz,


vielen Dank für Ihre Klarstellung, dies hat sicher einige Emotionen aus der Diskussion genommen. Und ja natürlich ist mir an der Sicht der KK gelegen!

Ich beziehe mich auf die Aussage „Die KK hat mich zu Hause mit Anrufen noch vor Ende der Lohnfortzahlung genervt. Nachdem eine Mitarbeiterin der KK bei mir keinen Erfolg hatte medizinische Infos über die 2. OP zu bekommen, hat sie eine Praxishilfe bei meinem Hausarzt eingeschüchtert, um an OP Berichte zu kommen. Glücklicherweise misslang das – durch Zufall.“
Falls ich das Missverstanden habe, tut es mir leid.

Ich möchte auf diesen Punkt gerne noch einmal eingehen, denn ich verstehe nach wie vor nicht, wie Sie daraus ableiten, dass

wird der Krankengeldfallmanager natürlich hellhörig.

Ohne Zweifel hat der Versicherte eine Mitwirkungspflicht. Jedoch sind Behandlungsdaten, Befundberichte und Entlassungsberichte) durch einige Gesetze geschützt, wie §§ 67 – 85, 100 SGB X, §35 SGB I.

Somit sind die KK nicht berechtigt entsprechende Unterlagen (also z.B. Behandlungsdaten, Befundberichte und Entlassungsberichte) anzufordern, dies bleibt dem MDK vorbehalten. In dem vorliegende Fall wurden die Unterlagen aber von der KK angefordert und diese Anforderung seitens der Praxis nicht beantwortet, eben weil die KK dazu gar nicht berechtigt ist.

Was mich nun etwas irritiert sind z.B. Aussagen in den „Anleitungen zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)“. Hier finden sich Anweisungen, die nach meinem Rechtsverständnis dem gesetzlichen Schutz der Sozialdaten widersprechen. Z.B. auf S. 28ff wird ausgeführt, den MDK dann einzuschalten, wenn die KK Befundberichte nicht erhält. Wie ist das zu verstehen?

Ihr Beitrag hat mich dann insofern befremdet, als offenbar die KK „hellhörig“ wird, wenn ein Versicherter nicht bereit ist, medizinische Details an den Fallmanager freizügig zu offenbaren und ebenso der Arzt dies verweigert. Warum frage ich mich, wird ein Versicherter „verdächtig“, wenn er sich auf den gesetzlichen besonderen Schutz von Sozialdaten beruft?

Danke im voraus für die Klarstellung dazu.
Marti

Hallo Marti,

I.d.R. wird in dem Antrag auf Krankengeld auch die Entbindung der Schweigepflicht erfragt. Der Fallmanager sollte in einem begleitenden Telefongespräch auch den Ablauf erklären und auch erläutern, warum ggf. Arztanfragen erf.sein können (nämlich zur MDK Vorlage)Unter. Ich weiss natürlich nicht ob das hier erfolgt ist.

Ab einem gewissen Punkt, sind med. Unterlagen erforderlich.
Grds. ist der Weg auch nicht so entscheidend. Im einen Fall werden die Unterlagen an den MDK gesendet und vom MDK Arzt ausgewertet, im ander Fall an die KK, dort werden sie aber ebenfalls an den Arzt des MDK zur Stellungnahme gegeben.

Es ist doch auch einfach so, dass bei gewissen Erkrankungen (auch und gerade nach manchen Operationen) in etwa eingeschätzt werden kann, wie lange ungefähr ein normaler Heilungsverlauf dauert. Weicht dass im konkreten Fall signifikant ab, kann es sein, das die bisherige Behandlung vieleicht nicht ausgereicht hatausreichend war. Es kann Komplikationen med. Art gegeben habe oder auch einen Operation kann fehlgeschlagen sein. (auch hier wurde ja angedeutet, dass eine erste op wohl nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat)

Es geht doch nicht darum, jemanden zur arbeit zu schicken, der eindeutig AU ist. Es geht im Regelfall darum, zu schauen, ob flankierende Maßnahme zur Unterstützung des Heilungsverlaufes initiiert werden können.

Um das noch einmal ganz klar zu sagen, ein KK Mitarbeiter wird auch nicht einen Versicherten Gesund schreiben, wie der ein oder andere anmerkt. Die medizinische Bewertung wird immer aufgrund von Stellungnahmen durch den MDK in die Entscheidung der KK übernommen.
Wenn der KK Mitarbeiter diese medizinische Bewertung der AU vornehmen könnte, wäre er nicht sofa geworden, sondern Arzt.

Ich denke, ich werde mich damit aber auch aus der Diskussion herausnehmen, da ich zum einen den Ablauf geschildert habe und zum anderen ggf. missverständliche Formulierungen korrigiert habe (hoffe ich )

Gruss
mnz

(an machts sinn:
ich kann mich nicht erinnern, das ich von absichtlichen Fehlern gesprochen habe. Das verfahrensrecht gibt jedoch vieles vor. Daraus resultiert, dass auch Fehler passieren können. Manche sind heilbar, andere nicht. Für den hiesigen Fall habe ich das erläutert. Das ist alles.)

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