Krankenkassenforum

Hallo,
nein, wenn der Widerspruchsausschuss (in dem sitzen bei Ersatzkassen nur Versichertenvertreter, keine Arbeitgebervertreter und natürlich auch keine Kassenmitarbeiter) die Sache abschlägig beschieden hat, bleibt nur die Klage - da gibt es keine andere Instanz.
Gruß
Czauderna

Hallo Czauderna!

Etwas verwundert und auch sehr enttäuscht bin ich darüber, dass sich selbst der Widerspruchsausschuss nicht an bestehende Gesetzesvorgaben und Rechtsprechungen zum Thema Krankengeld und dessen Anspruchsvoraussetzungen und deren Umsetzung hält. Man wird behandelt, als würde man eine Leistung erschleichen wollen. Dass man aber tatsächlich nicht in der Lage ist, einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen, daran denkt erstmal keiner.

Nochmals zur Erinnerung:

Stationärer Aufenthalt vom 20.07. bis 28.07.09
Ende der AU nach MDK-Aktenlagegutachten zum 15.08.09

- Hausarzt bescheinigt darüber hinaus AU
- Facharzt für Orthopädie bescheinigt darüber hinaus AU
- Ärztlicher Dienst der Agentur für Arbeit bescheinigt darüber hinaus AU
- Bandscheiben-OP (hier Bandscheibenprothese LWK5/S1) während eines erneuten stationären Aufenthalts vom 25.11. bis 10.12.2009

Es ist für uns noch immer unbegreiflich und nicht nachvollziehbar, wie ein derartiger Bescheid ergehen konnte, der trotz der vorliegenden Atteste das Ende der AU bescheinigt und meiner Frau deswegen die Zahlung von Krankengeld seit 01.09.2009 verweigert wird. Wir haben jegliches Vertrauen in unsere Krankenkasse vor Ort (AOK Bayern) verloren.

Im Widerspruchsausschuss waren anwesend:

1. Vom Direktionsbeirat
2 Mitglieder aus der Gruppe der Arbeitgeber
2 Mitglieder aus der Gruppe der Versicherten

2. Von der Verwaltung
1 Person als Berichterstatter (nicht stimmberechtigt)

Im ergangenen Bescheid heisst es u.a. auch, dass im Gesetz keine Definition des Begriffes "Arbeitsunfähigkeit" enthalten ist. Auch über diese Angabe war ich erstaunt.

Insgesamt macht der gesamte Widerspruchsbescheid einen eher oberflächlich behandelten Eindruck, da mehrere Angaben nachweislich unzutreffend sind, auf von mir genannte BSG-Rechtsprechungen überhaupt nicht eingegangen wurde und Teile des MDK-Aktenlagegutachtens unbeachtet blieben bzw. nicht in die Entscheidung mit einflossen. Auch Datumsangaben weichen teilweise erheblich (d.h. Monate) voneinander ab.
Ganz nach dem Motto: 5 Minuten beraten, dann kurzerhand abgewiesen.

Aus finanziellen Gründen bin ich gezwungen, so viel wie möglich selbst durchzuführen. Ich beabsichtige nun Akteneinsicht zu beantragen und im weiteren Verlauf unter Beachtung der Fristen Klage durch einen Anwalt für Sozialrecht erheben zu lassen.

Ist hierfür nachfolgender Text ausreichend?


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beabsichtige, gegen den Widerspruchsbescheid vom 11.12.2009, eingegangen am 15.12.2009, bei dem hierfür zuständigen Sozialgericht Bayreuth Klage zu erheben.

Um mich auf das Klageverfahren entsprechend vorbereiten zu können, beantrage ich hiermit

Akteneinsicht (in Kopie)

und erbitte diese bis spätestens 22.12.2009 an mich zu übersenden.


Mit freundlichen Grüßen



Wie ist es mit den dadurch entstehenden Kosten für Porto und Akten-Kopie?
Muss ich dafür aufkommen und eine Kostenerstattung in diesem Schreiben erwähnen und zusichern?
Falls ja, kann ich dies unter Vorbehalt bis zur richterlichen Entscheidung?
Wäre nett, wenn du mir ggf. ein Beispielschreiben aufzeigst.

Mir wurde gesagt, ich könne einen Überprüfungsantrag stellen.
Stimmt das?

Das Arbeitsverhältnis bestand bis 31.08.2009. Das Ende der AU erfolgte jedoch bereits zum 15.08.09.
Wie ist es nun mit dem Arbeitgeber?
Rein theroretisch hätte meine Frau anhand der momentanen Sachlage (Gesundschreibung) ab 16.08.09 wieder ihrer Arbeit im Betrieb bis zu ihrem regulären Ausscheiden nachgehen müssen. Kann er jetzt Ansprüche gegenüber uns oder der AOK geltend machen?


Freundliche Grüße
Marcel

Hallo,
das mit der Akteneinsicht muesste so gehen - kenne ich aus meiner Praxis. Für alle anderen Fragen bin ich zuwenig Rechtsexperte um dir da eine passende und vor allem hilfreiche Antwort geben zu können.
Bestimmt kann da ein anderer Experte hier etwas dazu sagen.
Gruß
Czauderna

Hallo

jetzt mische ich mich mal ein...

Wie ist es mit den dadurch entstehenden Kosten für Porto und Akten-Kopie?

du kannst selbst zur AOK gehen, und dir Abschriften aus den Akten machen = das kostet nix

für Kopien und Porto kann die AOK Geld verlangen, muss aber nicht

Muss ich dafür aufkommen und eine Kostenerstattung in diesem Schreiben erwähnen und zusichern?

ich bin der Meinung, dass es zum Service gehört, dir die Kopien gratis zu machen - und wenn die AOK Geld für Kopien und Porto haben will, soll sie dir das mitteilen.

Falls ja, kann ich dies unter Vorbehalt bis zur richterlichen Entscheidung?

sie vorherige Frage - wenn die AOK Geld haben will, musst du bezahlen - unabhängig von der Entscheidung des Gerichts (wenn du gewinnst, kannst du eventl. das Geld als Gerichtskosten zurückverlangen)

Mir wurde gesagt, ich könne einen Überprüfungsantrag stellen.
Stimmt das?

der Begriff ist mir nicht bekannt - kann daher nichts dazu sagen

Wie ist es nun mit dem Arbeitgeber?
Rein theroretisch hätte meine Frau anhand der momentanen Sachlage (Gesundschreibung) ab 16.08.09 wieder ihrer Arbeit im Betrieb bis zu ihrem regulären Ausscheiden nachgehen müssen. Kann er jetzt Ansprüche gegenüber uns oder der AOK geltend machen?

nach meiner Meinung hätte der AG deine Frau dafür auffordern müssen zu arbeiten. Davon abgesehen liegt ja attestierte Arbeitsunfähigkeit vor.

ich würde dir empfehlen, dich an einen Rechtsanwalt für Arbeits- und Sozialrecht zu wenden, da der Fall ja doch recht komplex ist.

Gruß Lady Butterfly

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

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Marcel75 hat geschrieben:Jedoch haben wir bis heute noch immer keine Nachzahlung erhalten, obwohl das Urteil bereits Anfang Juli gesprochen wurde.

Um ehrlich zu sein, ist das schon fahrlässig von der Kasse. Da scheint wohl was im Argen zu liegen... tss Mit dem Mahnbescheid kommen neue Kosten auf die Kasse zu (Verzinsung dürfte auch ein Thema sein - unabhängig von der Mahnung - § 44 SGB I). Also ein Mahnbescheid und Vollstreckungstitel erwirken ist definitiv die wirksamere Maßnahme, als die Presse einschalten (kannst Du immer noch zusätzlich machen). Klär das mal mit Deinem RA

Unser Anwältin schrieb hierzu vor wenigen Tagen an die AOK:

"Der Zahlung einschließlich Zinsen wird nunmehr bis 07.10.2010 entgegengesehen. Sollte eine Zahlung bis zu diesem Zeitpunkt nicht erfolgen, wird eine entsprechende Mitteilung an das Sozialgericht erfolgen mit dem Antrag auf Festsetzung eines Zwangsgeldes, also die Zwangsvollstreckung eingeleitet werden."

Ich empfinde es schon als Frechheit, dass sich die KK weiterhin querstellt und die längst überfällige Zahlung offensichtlich verweigert.

Wenn ich dann noch die Abbuchungen vom Konto meiner Frau (selbständig mit Angestellten) verfolge und sehe, dass eben diese KK die Sozialversicherungsbeiträge ihrer Angestellten pünktlich und noch vor dem Monatsersten abbucht .... tssss
Aber wehe dem, man hat selbst etwas zu bekommen - dann lassen sie einen warten!

Das wäre doch wirklich mal ein Fall für den Ulrich bei AKTE auf Sat1.

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Machts Sinn hat geschrieben:...da stellen sich vielmehr Fragen zur Beurteilung von Behördenwillkür, Rechtsbeugung ... - Straftaten eben.

bisschen weit hergeholt, oder? Polemik ist verständlich, aber wohl der falsche Ratgeber.

"Nach ständiger Rechtsprechung stellt nicht jede unrichtige Rechtsanwendung eine Beugung des Rechts im Sinne von § 339 StGB dar. Nur der Rechtsbruch als elementarer Verstoß gegen die Rechtspflege soll unter Strafe gestellt sein. Rechtsbeugung begeht daher nur der Amtsträger, der sich bewußt und in schwerwiegender Weise von Recht und Gesetz entfernt. Selbst die (bloße) Unvertretbarkeit einer Entscheidung begründet eine Rechtsbeugung nicht (st. Rspr. d. BGH)"

Fahrlässig, weil die Kasse aus der Nummer ja nicht raus kommt. Dann wohl eher Amtspflichtverletzung, was wiederum einen zivilrechtlichen Anspruch nach sich zieht... Fahrlässig halt