Krankenkassenforum

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Also gehe ich richtig in der Annahme dass der Fall,,Jamihost und die AOK,, sogar für die hier schreibenden KK Mitarbeiter ohne bekanntes Beispiel ist.

Ich darf meine Persönlich Meinung auf der reinen Beitragszahler Seite äußern, auch wenn auf meiner Position kein Licht angeht. Ich kann aber auch aus der Flut von Informationen aus dem Netz 2 und 2 zusammenzählen, den Kassenmitarbeitern liegt dass ganze wohl Doppelt vor, Internet und beim Arbeitgeber.

Sollten sich Kassen an dem Beispiel Orientieren und genau so handeln, fürchte ich müssten die Sozialgerichte aufstocken, dann würden wohl Klagen gegen die Kassen in Konkurrenz zu den vielen Hartz-Klagen treten.

Eine Frau, die mit vollem Herzen dabei ist, möchte ich noch erwähnen, da gerade auch noch die AOK Bayern mit dabei ist.


http://www.patient-informiert-sich.de/a ... 7&msgtyp=2


Gruß

Habssatt

Hallo,
wenn es hier ein Forum für Juristen wäre, dann würde ich sogar verstehen dass unbedingt eine "Meinung" abgegeben werden sollte, aber wir sind hier in einem Forum für Krankenkassen und nicht vor Gericht - wir halten auch keine Plädoyers,
wir schreiben allenfalls unsere ganz privaten Meinungen nieder. Es nützt auch den Ratsuchenden übrigens gar nix wenn sich hinsichtlich von Entscheidungen von Kassen und anstehenden Gerichtsverfahren hier User eindeutig festlegen, was den Ausgang angeht - erstens kommt es anders, und zweitens als man denkt.
Wie schon Machts Sinn richtig schrieb, wir wissen tatsächlich nicht, was genau da passiert ist, wir wissen nur das, was wir zum lesen vorgesetzt bekamen, und ja habssatt, so etwas habe ich in meiner Praxis auch nicht nicht gehabt, aber das liegt wohl eher daran, dass es in meinem Umfeld eben eine andere "Philosophie" gibt, was die "Fallsteuerung" oder den Umgang mit Versicherten insgesamt betrifft - auch hier (Gruß an Machts Sinn) können wahrscheinlich Ausnahmen die Regel bestätigen.
Gruss
Czauderna

Machts Sinn hat geschrieben:Klare Ansage: die Entscheidung ist - zumindest formell - rechtswidrig und mit ihrer derzeitigen Qualität eindeutig nicht haltbar!

Und zur Not sprichst Du den Sozialgerichten einfach die Fachkenntnisse oder Entscheidungsgewalt ab - denn Zweifel Du brauchst Du aufgrund Deiner Deutungshoheit ja nicht zu haben.
Ich hingegen freue mich ergebnisoffen auf das Urteil nebst Begründung - denn ich spreche dem Richter eher eine rechtsverbindliche Aussagekraft zu als diesem Forum.

Hallo,

kommen wir doch mal zu der eigentlichen Problematik zuück.
Lag es im pflichtgemäßen Ermessen der Kasse den Versicherten zur Reha-Antragstellung innerhalb der gesetzen Frist aufzufordern.
Zunächst einmal die medizinische Seite, sozialmedizinisch vom MDK nicht sauber beurteilt, aber doch eindeutig der Rehabedarf attesttiert.
Nun fordert die Kasse zur eigentlichen Antragstellung auf. Und zwar nur zur Antragstellung. Hier ist noch völlig unklar, ob überhaupt eine Bewilligung seitens der DRV ausgesprochen wird. Und mal ehrlich: Ein Antrag tut nicht weh. Die Kasse fordert nicht, dass der Versicherte sich einer schmerzhaften Behandlung unterzieht.
Nun zur First, es geht hier nicht darum morgen den Koffer zu packen und übermorgen zur Kur zu fahren. Es sind lediglich ein paar Formulare innerhalb einer bestimmten Frist auszufüllen. Und zwar von Jemndem, der "nur krank zuhause sitzt - und Zeit hat" und nicht im Krankenhaus liegt oder 8 Stunden jeden Tag an der Dialyse hängt.
Und da habe ich schon so meine Zweifel, wie ein Sozialgericht entscheiden wird.

Und noch was, der Widerspruchsausschuss ist zwar von Vertretern der Arbeitgeber und Versicherten besetzt, aber vorher geht der Fall sicher durch die Fachabteilung, die ein Rechtsgutachten als Empfehlung abgibt. Kein Widerspruchsausschuss entscheidet am grünen Tisch auf die Gefahr hin, dass alles vom SG kassiert wird. Denn auch da ist man auf Außenwirkung bedacht und will rechtlich korrekt entscheiden - worüber nachher sicher auch mal Uneinheit bestehen kann.

LG, Fee

Habssatt hat geschrieben:
http://www.patient-informiert-sich.de/a ... 7&msgtyp=2


Gruß

Habssatt

Informativ, punktuell und zutreffend. Ein Sonnenstrahl in der ansonsten drögen Thematik. Habe mich köstlich amüsiert.

Dafür gibt's von mir einen 'Daumen hoch', Habssatt!

Gelöscht

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roemer70 hat geschrieben:

Machts Sinn hat geschrieben:Klare Ansage: die Entscheidung ist - zumindest formell - rechtswidrig und mit ihrer derzeitigen Qualität eindeutig nicht haltbar!

Und zur Not sprichst Du den Sozialgerichten einfach die Fachkenntnisse oder Entscheidungsgewalt ab - denn Zweifel Du brauchst Du aufgrund Deiner Deutungshoheit ja nicht zu haben.
Ich hingegen freue mich ergebnisoffen auf das Urteil nebst Begründung - denn ich spreche dem Richter eher eine rechtsverbindliche Aussagekraft zu als diesem Forum.

Hallo Roemer,

mir fällt immer wieder auf, dass Du und einige Deiner Mitstreiter, Macht's Sinn 'Besserwisserei' unterstellen, bzw. das MS 'Fachkennntnisse, Urteile und Entscheidungsgewalten juristischer Instanzen in Frage stellt.

Natürlich wird MS nicht in allen Bezugnahmen das Recht auf korrekte Darstellung zuzuschreiben sein, allerdings kritisiert er viele und durchaus nachvollziehbare juristische Kernpunkte, welche in der Tat in Frage zu stellen sind und zwar selbst dann, wenn juristische Fachkräfte, sprich Richter, darüber bereits gültige Urteile gesprochen haben. Und genau diese gilt es mit Vehemenz kritisch zu hinterfragen. Richter sind keine Götter und oftmals unterliegen Urteile nicht unbedingt der Sachlage sondern dienen politischen und organisatorischen System-und/oder Sachzwängen.

Insofern gehen Du und einige Kollegen (zu) oft nur von der IST-Situation aus, ohne nach rechts oder links zu schauen, wie ein Fall auch zu Gunsten des Versicherten, oder überhaupt aus einen anderen Perspektive betrachtet werden könnte und möglicherweise die Arbeit der Krankenkassen und den Aufwand des Bürgers erleichtern würde..Darüber sich zu äußern dürfte nicht schwerfallen, es sei denn, das Forum hat sich auf die Fahne geschrieben, ausschließlich von IST-Situationen beinhaltet zu werden und auf mögliche, systembezogene Korrekturen im Sinne der 'Kunden' zu verzichten.

Bitte nicht persönlich nehmen, wir kennen uns nicht, demzufolge auch bitte nur als kritische Anmerkung auf hier zu lesende Beiträge verstehen.

PS. Ohne den vielen engagierten Mitbürgern, also auch Leuten wie Macht's Sinn, würden sehr viele Bürger ihre Problemen mit Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern und der Justiz usw. nicht zu bewältigen wissen. Vor allem kranke Menschen, was hier häufig nur beiläufig erwähnt und verarbeitet wird.

Hallo Jamihorst,

wenn man im Internet etwas in "" setzt, dann ist es spekulativ. Nirgenwo wird unterstellt, dass alle Krankengeldbezieher nur zuhause rumsitzen und auf Wunder oder Genesung warten.
Meine Argumentation sollte Dir nur aufzeigen, dass das Fragen sein können, die im Verfahren dann gestellt werden.

Und irgenwie hast Du es nicht kapiert oder willst oder kannst es nicht kapieren. Ich lese nirgendwo in den Mitwirkungs §§, dass man nicht zu einer Reha-Antragsstellung auffordern kann. Von dem Erfolg des Antragsverfahrens ist hier nicht die Rede.

Aber mach Du weiter, wie Du meinst. Nimm die Ratschläge an, die Du annehmen willst (und blende weiter den Rest aus). Wir werde sehen, wie es vor Gericht ausgeht.
Ich wünsche Dir, dass Du Dein Krankengekd nachgezahlt bekommst.

LG, Fee

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Hallo KKA,

KKA hat geschrieben:mir fällt immer wieder auf, dass Du und einige Deiner Mitstreiter, Macht's Sinn 'Besserwisserei' unterstellen, bzw. das MS 'Fachkennntnisse, Urteile und Entscheidungsgewalten juristischer Instanzen in Frage stellt.

Besserwisserei unterstelle ich ihm nicht, der zweite Punkt ist Fakt.

KKA hat geschrieben:Natürlich wird MS nicht in allen Bezugnahmen das Recht auf korrekte Darstellung zuzuschreiben sein, allerdings kritisiert er viele und durchaus nachvollziehbare juristische Kernpunkte, welche in der Tat in Frage zu stellen sind und zwar selbst dann, wenn juristische Fachkräfte, sprich Richter, darüber bereits gültige Urteile gesprochen haben. Und genau diese gilt es mit Vehemenz kritisch zu hinterfragen. Richter sind keine Götter und oftmals unterliegen Urteile nicht unbedingt der Sachlage sondern dienen politischen und organisatorischen System-und/oder Sachzwängen.

Müsste er dann nicht jegliche Urteile hinterfragen? Auch die, die zugunsten der Versicherten liefen. Oder diejenigen, die seiner Auffassung entsprechen? Er kämpft (verständlicherweise) einseitig. Aber das gibt den Äußerungen einen sehr faden Nachgeschmack. Verlinkungen spare ich mir hier - Du kannst im KG-Thema viele seiner Beiträge hierzu lesen.

KKA hat geschrieben:Insofern gehen Du und einige Kollegen (zu) oft nur von der IST-Situation aus, ohne nach rechts oder links zu schauen, wie ein Fall auch zu Gunsten des Versicherten, oder überhaupt aus einen anderen Perspektive betrachtet werden könnte und möglicherweise die Arbeit der Krankenkassen und den Aufwand des Bürgers erleichtern würde..

Falsch! Ich arbeite genau nach dem Credo "Wie kann ich etwas für den Versicherten erreichen". Im Rahmen der Möglichkeiten und möglichst ohne juristische Auseinandersetzung. Dies fällt am leichtesten, wenn man mit der Gegenseite spricht - offen und freundlich. Ich halte wenig davon, aufgrund von Forenbeiträgen, deren Inhalt wahrscheinlich nur wenige Fachfremde nachvollziehen können, diese unreflektiert an die Kasse heranzutragen. Denn dann muss man sich nicht wundern, wenn die Gegenseite gleichermaßen auf stur schaltet. Eine gütliche Einigung scheidet dann aus. Diese hätte Jamihost schon vor einiger Zeit erreichen können. Hätte er den Vergleich angenommen - was außer der KG-Nachzahlung hätte ihn dann bislang ereilt? Etwas Negatives? Ich denke nicht!

KKA hat geschrieben:Darüber sich zu äußern dürfte nicht schwerfallen, es sei denn, das Forum hat sich auf die Fahne geschrieben, ausschließlich von IST-Situationen beinhaltet zu werden und auf mögliche, systembezogene Korrekturen im Sinne der 'Kunden' zu verzichten.

Bevor ein Sytem "Korrekturen" erfährt, vergehen viele, viele Jahre. Jahre, die ich den Hilfesuchenden hier ungerne aufbürden will, weil meine Auffassung von Recht und Gerechtigkeit vielleicht nicht mit höchstrichterlicher Rechtsprechung vereinbar ist. Ich versuche es auf dem kurzen Weg. Wenn dieser nicht erfolgreich ist, kann man immer noch schwere Geschütze auffahren.

KKA hat geschrieben:Bitte nicht persönlich nehmen, wir kennen uns nicht, demzufolge auch bitte nur als kritische Anmerkung auf hier zu lesende Beiträge verstehen.

Solch eine Klarstellung finde ich gut. Sie hätte nicht Not getan, aber ich finde sie gut.

KKA hat geschrieben:PS. Ohne den vielen engagierten Mitbürgern, also auch Leuten wie Macht's Sinn, würden sehr viele Bürger ihre Problemen mit Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern und der Justiz usw. nicht zu bewältigen wissen. Vor allem kranke Menschen, was hier häufig nur beiläufig erwähnt und verarbeitet wird.

Ich denke, die "engagierten Mitbürger" umfassen auch die anderen Foristi. Dann sind wir einer Meinung.

Mir geht es in erster Linie darum, dass Jamihost jetzt möglichst umfassend auf das vorbereitet ist, was ihn erwarten kann. Diesen Eindruck habe ich nicht, wenn hier schon Aussagen wie "rechtswidrig" und "eindeutig nicht haltbar" auftauchen. Diese finde ich anmaßend, zumal uns jegliche Vergleichsmöglichkeit fehlt. Es kann sein, muss aber nicht...
Und wir haben ja gesehen, dass schon ein kleiner Beitrag wie der von Fee Jamihost völlig aus der Spur wirft. Also: Neuland betretend, fachfremd, nur mit Forenunterstützung vor das SG zu ziehen... da bin ich eher Czaudernas Meinung, ob nicht externe Hilfe sinnvoll wäre.

Gruß
roemer70

Machts Sinn hat geschrieben:sind wir aber schon einig, dass die Aufforderung zu einen Antrag, der von vornherein erfolglos ist, keinen Sinn macht, eine solche Antragstellung die Grenzen der Mitwirkungspflicht überschreitet?

Und wenn die DRV doch bewilligt, weil sie anderer Meinung ist als der MDK? Ich kann mir kaum vorstellen, dass eine "eh sinnlos"-Argumentation vor Gericht Wirkung zeigt.

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Machts Sinn hat geschrieben:langsam wird das hier aber ein sehr bizarrer Krankenkassen-Salto Mortale!

Bizarr? Weil ich Dinge, die noch nicht geschehen sind, nicht als gegeben nehme? Finde ich nicht bizarr. Eher realistisch.

Machts Sinn hat geschrieben:Mal angenommen es wäre so, die DRV bewilligt doch weil sie abweichend vom MDK und von der AOK davon ausgeht, dass die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist - obwohl sie sich dann leicht darauf zurückziehen könnte, dass die Krankenkasse löhnen muss (so blöd sind die dort gerade zu diesem Punkt auch wieder nicht) -, dann wären MDK und AOK von einem falschen Sachverhalt ausgegangen und hätten auf falscher Basis die richtige Entscheidung getroffen - oder besser auf tatsächlicher Basis die falsche. Im Übrigen wären wir dann (wieder) im Spezialbereich des § 51 SGB V, womit eine 10-Wochen-Frist einzuhalten gewesen wäre.

Wären wir nicht, denn §51 SGB V sagt aus: "Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben."
Solch ein ärztliches Gutachten soll es ja bislang nicht geben. Wenn die DRV also auf den Trichter "Reha: ja" kommt, bringt das nicht rückwirkend den §51 ins Spiel.