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Verfasst: 03.01.2013, 23:34
von roemer70
Machts Sinn hat geschrieben:Sind jetzt alle hier Mitwirkenden der Meinung, dass die Sache - so wie von Hamihost geschildert - beim MDK und / oder bei der AOK von A - Z daneben gegangen und deswegen insgesamt korrekturbedürftig ist?
Die Antwort habe ich gestern (an Jamihost gerichtet) vorweg genommen:
roemer70 hat geschrieben:Eine Einigkeit in den Meinungen hier wirst Du nicht herstellen können. Und auch diese brächte Dir kein entsprechendes Sozialgerichtsurteil ein.
Die Korrekturbedürftigkeit müsste schon der Richter beim SG sehen - sonst bringt das alles nichts. Zumindest dürfte dieser Vorgang bei den hier Schreibenden so noch nicht vorgekommen sein, eine Prognose über ein Urteil wäre somit auch rein spekulativ...
Machts Sinn hat geschrieben:also zurück auf die nicht-provokannte reine Sachebene
Finde ich gut!
Verfasst: 04.01.2013, 09:29
von Machts Sinn
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Verfasst: 04.01.2013, 11:30
von Jamihost
Gelöscht
Verfasst: 04.01.2013, 13:30
von roemer70
Machts Sinn hat geschrieben:jetzt muss ich nochmals nachfragen: sind wir – bis hier her – einig?
Hallo Machts Sinn,
einig darin, dass wir den Fall anders gehandhabt hätten? Ja!
Einig darin, dass er korrekturbedürftig (durch Klage zu ändern) ist? Nein, denn hier wage ich keine Prognose. Du weisst doch, vor Gericht und auf hoher See...
Machts Sinn hat geschrieben:Mal unterstellt, wir wären in der rückschauenden Betrachtung einig, dass die Sache beim MDK und / oder bei der AOK von A - Z daneben gegangen und deswegen insgesamt korrekturbedürftig ist, dann wäre das für Hamihost doch günstiger als das Gegenteil? Oder meinst du, derartige Übereinstimmung dürfte nach dem Rechtsberatungsgesetz hier gar nicht hergestellt werden?
Klar dürfen wir uns auch einig sein - aber welchen Nutzen hätte es für Jamihost, wenn der Richter anderer Meinung ist? Jamihost klagt, das hat er ja geschrieben. Eine Einigkeit hier hilft ihm also nicht.
Machts Sinn hat geschrieben:Abweichend von Fee und von dir beziehe ich aber die Möglichkeit mit ein, dass die AOK ihre Entscheidung zumindest im Falle einer Klage selbst korrigieren könnte und dürfte. Oder gäbe es da Probleme, weil sie damit die Autorität des Widerspruchsausschusses untergraben würde?
Wieso abweichend von mir? Ich hatte Mittwoch folgendes an Jamihost gerichtet:
roemer70 hat geschrieben:Deine KK zahlt nämlich nur, wenn sie dazu verurteilt wird (oder im Laufe des Verfahrens abhilft).
Machts Sinn hat geschrieben:Ich würde sogar noch einen Schritt weiter gehen: falls die AOK nach erneuter Prüfung nicht mehr gleich entscheiden würde, könnte sie die bisherige Entscheidung jederzeit selbst, auch unabhängig von einer drohenden Klage, korrigieren.
Dann bräuchte Jamihost – anders als von Czauderna eingeschätzt – auch das Kostenrisiko für einen Fachanwalt für Sozialrecht nicht einzugehen.
Wäre es somit nicht am besten, zunächst nochmals beim Geschäftsführer der AOK nachzuhaken, ihn in den Entscheidungsprozess einzubeziehen?
Der Geschäftsführer der AOK wird nach meiner Einschätzung hier keinerlei Spielraum gegenüber der Entscheidung des WS-Ausschusses mehr haben. Allerdings kenne ich die AOK-Interna nicht. Solange der AOK keine neuen Erkenntnisse vorgelegt werden, wird sie wohl auch auf ihrem Standpunkt beharren. Und selbst wenn, rechne ich nicht mit einer neuen Entscheidung. Ist aber eh egal, da der Klageweg ja schon eingeleitet wurde.
Gruß
roemer70
Verfasst: 04.01.2013, 13:34
von Czauderna
Hallo,
ich denke auch, dass die Entscheidung des Widerspruchsausschusses nicht mehr "zurückgenommen" werden kann. Was ich eher glaube, aber da bin wohl allein hier auf weiter Flur, ich glaube, dass bei einer Klage die ganze Sache auf einen Vergleich raus laufen wird, weil das wahrscheinlich für alle Beteiligten incl. Gericht die beste und bequemste Lösung wäre.
Gruss
Czauderna
Verfasst: 04.01.2013, 18:12
von Machts Sinn
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Verfasst: 04.01.2013, 19:48
von Krankenkassenfee
Hallo,
das Sozialgericht ist im gleichen Gebäude wie die Kasse? Hab ich noch nie gehört ....
Und nein, selbst wenn es so wäre, haben die 2 nichts miteinander zu tun.
Die AOK (Sachebene) wird nicht einen Rückzieher machen, nur weil Du Klage erhebst. Selbst in einer Güteverhandlung wird sie wahrscheinlich dem Bescheid des Widerspruchsausschusses folgen oder im Zweifelsfall mit einer übergeordneten Fachabteilung Rücksprache halten müssen. Sei sicher, dass die da niemanden hinschicken, der irgendwas zurücknimmt oder eingesteht.
Ob die AOK einen Fehler gemacht hat? Ich würde sagen, dass wird dabei nicht rauskommen. Die haben sich evt. sehr weit bei der Mitwirkung aus dem Fenster gelehnt. Wenn das Gericht sagt, das war falsch, dann werden sie sagen: Stand so im MDK-Gutachten, haben wir falsch ausgelegt. Und nein, von sich aus wird die Kasse nicht zum MDK gehen und sagen: Schreib das um. Ich kenne das aus der Praxis auch nicht, dass der MDK auf Wunsch was umschreibt. Also könnte im Idealfall für Jamihorst vor Gericht festgestellt werden: MDK-Gutachten nicht eindeutig/richtig, Folgehandlung der Kasse nicht im pflichtgemäßen Ermessen, Krankengeld gibt es wieder. Kann. Kann aber genauso gut auch anders kommen. Das Gericht liest nur Reha erforderlich, sieht, dass es in der First möglich gewesen wäre, und sagt, AOK ´hat korrekt nach MDK-Gutachten gehandelt. 10 Wochenfrist ist nicht, weil § 51, 1 nicht ist, alles paletti - nur unkooperativer Versicherter...
Und selbst wenn das Gericht eine Schelte für die AOK hat, dann wird es auch keine Konsequenzen haben. Der arme Kerl, der zu Gericht musste, der war in dem Fall vielleicht gar nicht involviert. Der nimmt es sportlich, der Sachbearbeiter, der es verbockt hat kriegt gesagt: Egal, hast es ja nur gut im Snne der Kasse äh dem Versicherten gemeint, vielleicht klappt es beim Nächsten. Was die Kasse hier abkriegt ist auch egal, man kann sich immer noch ausf MDK-Gutachten berufen.
Es gibt meines Erachtens auch keine reale Möglichkeit, dass das MDK-Gutachten "umgeschrieben" oder verdeutlicht wird.
Und ja, klar kann man eine Klage versuchen. Du stehst ja eh mit dem Rücken an der Wand, mehr als verlieren kannst Du nicht. Aber bitte mach Dir nicht zu viele Hoffnungen, denn dann bist Du noch enttäuschter, falls es nicht gut für Dich ausgeht. Persönlich würde mich schon interessieren, was ein Gericht zu so einem Fall sagt. Kommt heraus, dass die AOK rechtmäßig gehandelt hat, dann werden wir bald ganz viele solcher Anträge mit kurzen Fristen kriegen....
LG, Fee
Verfasst: 04.01.2013, 20:12
von Zardoz
Vielen Dank für den Link.
Gruß,
Zardoz
Verfasst: 04.01.2013, 20:35
von Carola
Danke Krankenkassenfee,
Du liegst mit deiner Meinung seltsamerweise genau konform mit meiner.
Dein letzten Satz finde ich persönlich richtig beachtenswert.
lg
Verfasst: 04.01.2013, 21:11
von Machts Sinn
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Verfasst: 04.01.2013, 23:06
von Habssatt
Da ja hier dass Sozialgericht eingeschaltet ist, hier noch zur reinen Information mit was sich das SG mit Sicherheit auch beschäftigt.
Vor lauter Neugier und derzeit Überschüssiger Freizeit, habe ich einen Verwandten, der Anwalt im Wirtschaftsrecht und im Ruhestand ist,
sich aber auch sehr gut mit dem Sozialrecht auskennt nach dieser Seltsamen Konstellation jenseits des Weisswurschtäcuador´s
nachgefragt.
Er kennt es so wie hier geschildert nicht. Anwendung findet § 63 bei dem
Leistungsträger ( DRV) in der Reha. Bsp.: Junge, nicht Schlafen bis in die Pupppen, sondern Morgens die Gymnastik mitmachen sonst droht Leistungskürzung .Anders beim Arbeitsamt oder Sozialamt,aber keinesfalls bei der KK. Hier gilt nur der § 51 .Das Gericht wird sich seiner Meinung nach mit der Rechtmäßigkeit des Antrages auseinandersetzen.
Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe durch die Krankenkasse ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden . Da die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ein Verwaltungsakt der Krankenkasse ist, treten die Rechtsfolgen des unterlassenen Antrags auch bei einer rechtswidrigen Aufforderung ein. Davon ausgenommen ist nur die nichtige Aufforderung (§ 40 SGB X), die von Anfang an unwirksam und damit unbeachtlich ist (§ 39 Abs. 3 SGB X).
Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist nur im Zusammenhang mit einem Anspruch auf Krankengeld möglich. Die Regelung will im Schnittbereich der Leistungspflicht von Kranken- und Rentenversicherung sowohl
• die doppelte Gewährung von Sozialleistungen vermeiden als auch
• eine sachgerechte Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Kranken- und Rentenversicherung vornehmen.
Dabei gilt der Grundsatz, dass Rentenzahlungen den Vorrang vor Krankengeldleistungen haben, weil es in erster Linie Aufgabe der Rentenversicherung ist, bei dauerhafter Erwerbsminderung mit Leistungen einzutreten. Der Krankenkasse wird das Recht eingeräumt, Einfluss auf den Beginn der antragsabhängigen Rente wegen Erwerbsminderung zu nehmen und einen Wegfall ihrer Leistungszuständigkeit für das Krankengeld schon vor Erreichen der Anspruchshöchstdauer zu bewirken.
Die Aufforderung kann bereits vor dem Beginn des Bezugs von Krankengeld ausgesprochen werden, wenn der Versicherte z. B. Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber erhält. Ob eine Aufforderung nach dem Ende des Anspruchs auf Krankengeld sinnvoll ist, muss im Einzelfall geprüft werden.
Die Beurteilung, ob die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann nur aufgrund eines ärztlichen Gutachtens erfolgen. Das Gutachten sollte neben der Krankheitsgeschichte Aussagen zum Befund, zur Diagnose sowie zum Ergebnis der Begutachtung enthalten. Die Krankenkasse wird regelmäßig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung beauftragen (§ 275 SGB V). Dessen Gutachten soll inhaltlich so gestaltet sein, dass es von anderen Sozialleistungsträgern akzeptiert wird. Es muss, neben einer ausführlichen berufs- und arbeitsplatzbezogenen Anamnese, Aussagen darüber enthalten,
1.1.4 Ermessen der Krankenkasse
Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist in das pflichtgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Das Ermessen stellt sogenanntes Anwendungsermessen dar. Die Krankenkasse kann aufgrund des eingeräumten Entschließungsermessens entscheiden, ob die Aufforderung ausgesprochen wird oder nicht.
Hinweis
Ausübung des Ermessens
Fehlerhaftes oder unterbliebenes Ermessen stellen materiellrechtliche Fehler dar, die die Aufforderung rechtswidrig und aufhebbar machen (§ 44 SGB X). Wurde dagegen nur die erforderliche Begründung unterlassen oder fehlerhaft erteilt, handelt es sich um einen Verfahrens- oder Formfehler. Dieser wird nachträglich geheilt, indem eine vollständige und fehlerfreie Begründung nachgeholt wird (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Krankenkasse zu ihrer Entscheidung bewogen haben (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X). Außerdem muss die Begründung die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Krankenkasse bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X).
Der Versicherte hat aufgrund einer wirksamen Aufforderung den Antrag innerhalb einer Frist von 10 Wochen zu stellen. Die Krankenkasse übt kein Ermessen hinsichtlich des Laufs und der Dauer dieser Frist aus. Es handelt sich um eine gesetzliche Frist, die materiellrechtlicher Natur ist. Entscheidend für den Beginn der Frist ist das Datum, zu dem der Versicherte von der Aufforderung Kenntnis erlangt (Ereignistag). Die Frist endet nach Ablauf von 10 Wochen an dem Tag, der nach seiner Bezeichnung dem Ereignistag entspricht. Wenn das Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist auf den nächstfolgenden Werktag (§ 26 SGB X i. V. m. §§ 187 ff. BGB).
Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), der mit einem Widerspruch angefochten werden kann[1]. Da es sich bei der Aufforderung um einen befehlenden Verwaltungsakt handelt, der in die Rechte des Versicherten eingreift (u. a. das Dispositionsrecht hinsichtlich seiner Sozialleistungsansprüche), ist der Versicherte vor der Aufforderung anzuhören (§ 24 Abs. 1 SGB X). Gründe, von einer Anhörung abzusehen, sind nicht denkbar (§ 24 Abs. 2 SGB X).
Gruß
Habssatt
Verfasst: 04.01.2013, 23:31
von roemer70
Machts Sinn hat geschrieben:Spannend finde ich, wie trotzdem die meisten KKler hier die vornehme Zurückhaltung wahren, so alla: absolut unglaublich, aber wenn das durchginge, dann machen wir das auch ... !
Was Du Dir alles an Schlußfolgerungen zutraust - und wie konsequent Du daneben liegst... Glaskugeln und Spekulatius sind gerade alle, gleichartige Fälle nicht bekannt. Damit dürften Zweifel über die richterliche Entscheidung mehr als begründet sein.
Verfasst: 04.01.2013, 23:57
von Machts Sinn
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Verfasst: 05.01.2013, 00:43
von Habssatt
mir geht es damit nicht um die voraussichtliche Gerichtsentscheidung, sondern um rechtliche Positionen konkret zu Jamihost´s Schilderung - dazu gibt es bisher wenig Konkretes, aber o. K. ich schraube meine Erwartungen an andere dazu zurück.
In diesem Sensiblen Bereich muss das Herz voller sein als die Hose.
Gruß
Habssatt
Verfasst: 05.01.2013, 03:52
von roemer70
Machts Sinn hat geschrieben:mir geht es damit nicht um die voraussichtliche Gerichtsentscheidung, sondern um rechtliche Positionen konkret zu Jamihost´s Schilderung - dazu gibt es bisher wenig Konkretes, aber o. K. ich schraube meine Erwartungen an andere dazu zurück.
Rechtliche Position? In Jamihosts Fall? Unbeteiligter. Und Deine?
Meine Meinung dazu? Ich hätte den Fall so niemals gehandhabt.
Ob er deswegen rechtlich unhaltbar ist? Keine Ahnung, habe ich nicht zu entscheiden. Kann ich mangels Erfahrung auch nicht einschätzen. Punkt.
Dass ich es anders handhaben würde, bringt Jamihost aber keinen Deut weiter...
Habssatt hat geschrieben:In diesem Sensiblen Bereich muss das Herz voller sein als die Hose.
Oder das Mundwerk größer als der Erfahrungsschatz. Ich halte wenig davon, mich sehr weit aus dem Fenster zu lehnen. Wenn andere sich festlegen wollen, bitte! Aber den Rest dann zu denunzieren ist schwach.
Letztlich gilt nämlich der Spruch von Michael Schanze: "Ob ihr wirklich richtig steht,..."