Krankenkassenforum

Nassauer hat geschrieben: Der Therapeut ist der KK nicht bekannt?

Es ist doch so: Eine Krankenkasse weiß ganz genau, ob ein Mitglied schon in fachärztlicher Behandlung ist, denn sie muss ja den Facharzt bezahlen, der in der Regel doch mit der KK abrechnet.

M. E. wusste Frau Nadine M. also ganz genau, dass es dem Mitglied mehr oder minder unmöglich ist, entsprechende Unterlagen zu diesem Zeitpunkt schon vorzulegen.

Aufgrund der Abrechnungen konnte sie es nicht wissen, da die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung läuft - erst nach Quartalsende. Dann gibt es Kassen, die das später ins System einpflegen und wieder andere, bei denen absolut nicht nachvollziehbar ist, bei welchem Arzt der Versicherte war (so ist es bei meinem Arbeitgeber, begründet wird es mit Datenschutz, vielleicht ist es auch einfach nur eine veraltete EDV ).

Nassauer hat geschrieben: Sollte es vielleicht künftig seine KK grundsätzlich bitten, Facharzttermine für das Mitglied über die Mitarbeiter der KK zu organisieren?

Gutes Fallmanagement sollte normalerweise bedeuten, dass die Kasse genau dies tut. Oder einen Ansprechpartner bei der Kassenärztlichen Vereinigung benennt, der einen Überblick über freie Kapazitäten hat. Denn leider gibt es oft noch Kapazitäten, die bei einem Anruf nicht genannt werden - es könnte ja jemand anrufen, der privat mehr zahlt. War gerade bei uns vor kurzem ein großes Thema in der Presse, lange Wartezeiten und gleichzeitig kamen einige Therapeuten ihren Verpflichtungen aus der Kassenzulassung nicht nach.

Zur Sache: Der Kasse schriftlich mitteilen, dass man sich frühzeitg gekümmert hat, Ende September den ersten Termin hat und natürlich gerne bereit ist, einen Facharzt aufzusuchen, wenn die Kasse einen früheren Termin ermöglicht.

Hallo GerneKrankenversichert,

wie das mit den Abrechnungen läuft, wusste ich natürlich nicht.
Also: In dubio pro reo, Frau Nadine M. aus Ulm und bitte: Nichts für ungut.

Gutes Fallmanagement?
Ich habe nicht das Gefühl, dass dieser Fall hier sehr gut gemanagt wird.
Aber das ist natürlich meine persönliche Meinung.

Natürlich könnte man der Kasse schriflich mitteilen, dass man sich zeitig um einen Termin gekümmert hat.
Als die Geschichte mit meinen Knien aktuell war, rief ich Frau Nadine M. aus Ulm an und teilte ihr den Termin mit.
Das hatte zur Folge, dass mir 2 Wochen vor dem Termin das KG eingestellt wurde.

Eine Mitteilung an die Kasse halte ich daher für sinnlos, muss ich doch davon ausgehen, dass man meinen Termin nimmt, 2 Wochen zurück rechnet und zu dem zurück gerechneten Termin den KG-Bezug bendet.
So etwas soll ja schon vorgekommen sein.

Als ich dann daraufhin bei der Kasse anrief, wollte man mich (bei ungekündigtem Arbeitsverhältnis) an die Agentur für Arbeit verweisen.

LG Nassauer
der auch in der Schulzeit einmal einen Verweis erhielt

Nassauer hat geschrieben: Eine Mitteilung an die Kasse halte ich daher für sinnlos, muss ich doch davon ausgehen, dass man meinen Termin nimmt, 2 Wochen zurück rechnet und zu dem zurück gerechneten Termin den KG-Bezug bendet.
So etwas soll ja schon vorgekommen sein.

DAS ist für mich jetzt polemisch und vorverurteilend. So langsam beschleicht mich der Verdacht, dass es dir nicht vorrangig darum geht, mit deiner Krankenkasse zusammen an deiner Gesundheit zu arbeiten, sondern dass du lieber immer wieder etwas Öl ins Feuer gießt.

Was wäre denn, wenn die Kasse dir für nächste Woche einen Termin besorgen würde?

Was heißt hier VORverurteilend?
Genau so ist es doch bereits einmal gelaufen.

Und es hat sicher auch seine Gründe, weshalb bereits nach kurzer Zeit auch in dieser Angelegenheit Facharztberichte verlangt werden, deren Beschaffung schwierig ist, wenn man auf einen Termin so lange warten muss.

Die Kasse hat sich bis jetzt nicht bei mir gemeldet und mir angeboten, mir bei der Vereinbarung eines Termines behilflich zu sein. Man hat mir noch nicht einmal mitgeteilt, dass ein solcher bereits nötig ist. Man forderte sofort die Unterlagen.
Da drängt sich mir nun wieder der Verdacht auf, dass man froh ist, wenn ich so schnell nicht an Befundunterlagen komme.

Und nein. Ich will kein Öl in das Feuer gießen. Deshalb war hier auch einige Zeit Funkstille.

Erst als die Kasse ihre in meinen Augen fragwürdige Praktik zum zweiten Mal praktizierte, begann ich hier wieder zu schreiben.

Mit der Kasse zusammen an der Gesundung arbeiten? Das wäre schön. Leider habe ich seit Monaten das Gefühl, dass ich an meiner Gesundheit allein arbeiten muss und die KK daran arbeitet, finanzielle Mittel zu sparen und so finanziell zu gesunden ...

Wenn dies auch polemisch klingen mag ...

Aber mal ehrlich: In zwei Fällen, bei zwei verschiedenen Krankheiten Befundberichte zu verlangen, ohne dass man dem Versicherten genügend Zeit hierfür einräumt und in einem der beiden Fälle die KG-Zahlungen sogar zwei Wochen vor dem Termin einstellt ... wo ist da noch Spielraum für Spekulationen?
Und wenn im ersten Fall so verfahren wird und im zweiten Fall eine ähnliche Richtung eingeschlagen wird - warum soll ich dann noch eine positive Prognose stellen?

Das sage mir doch mal jemand.

Oh Gott, jetzt war doch wieder jede Menge Polemik dabei, von der Emotionalität ganz zu schweigen ...

LG N.

Nassauer hat geschrieben:Was heißt hier VORverurteilend?
Genau so ist es doch bereits einmal gelaufen.

Das bedeutet aber nicht, dass es jetzt wieder so läuft. Deshalb vorverurteilend.

Nassauer hat geschrieben: Und wenn im ersten Fall so verfahren wird und im zweiten Fall eine ähnliche Richtung eingeschlagen wird - warum soll ich dann noch eine positive Prognose stellen?

Ohje. Würden die Kassen so argumentieren...

Nochmal die Frage: Was wäre denn, wenn die Kasse dir für nächste Woche einen Termin besorgen würde?

So wie du schreibst, lesen die hier mit. Vielleicht kommen sie jetzt auf die Idee.

Weißt du, wer einmal eine solche Erfahrung mit seiner Kasse gemacht hat, weiß die Zeichen zu deuten ...

Ich wäre froh, wenn die IKK classic einmal auf die Idee kommen würde, mir konstruktiv bei der Lösung meiner Probleme zu helfen.
Aber in Bezug auf Behandlung, Arztwahl und Termine bei Ärzten hat sich diese KK bisher nicht eingemischt.

Wenn bisher ein Schreiben von dieser KK kam, ging es dabei um das Krankengeld bzw. Einstellung desselben.
Ach ja, das Schreiben, in welchem mein Widerspruch verdächtig zeitnah abgelehnt wurde, war auch dabei ...

Was geschähe, wenn ...?

Ich würde mich freuen, wenn meine Kasse mir helfen würde Facharzttermine zu bekommen. Statt dessen verlangt man von mir Befundberichte, ohne sich darum zu kümmern, wie ich so schnell an diese gelangen soll.

Das heißt, ich musste mein Problem in dieser Hinsicht alleine lösen, und das war gar nicht so einfach ...

Aber gut, sei es drum:

Liebe Mitarbeiter der IKK classic in Ulm, insbesondere Frau Nadine M. als zuständige Sachbearbeiterin:

Ich bitte Sie hiermit, mir künftig bei der Vereinbarung von Facharztterminen zu helfen.
Nur so wird es mir nämlich möglich sein, Ihnen die Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die Sie zur Entscheidungsfindung benötigen (im Hinblick darauf, ob bei mir tatsächlich Arbeitsunfähigkeit vorliegt).
Außerdem bitte ich Sie noch, mich ZUERST den Termin wahrnehmen zu lassen und sondann werde ich Ihnen die Facharztunterlagen zur Verfügung stellen.
Es macht nämlich keinen Sinn und stellt mich vor nahezu unlösbare Probleme, wenn diese Berichte VOR dem Termin bei Ihnen sein sollen und der KG-Bezug VOR dem Termin eingestellt wird.


Liebe(r), Gernekrankenversichert,

meinst du, dass das reicht, oder soll ich der Kasse dies per Mail nochmals schicken?
Ich meine - ich gehe zwar davon aus, dass hier mitgelesen wird - aber wer weiß das schon sicher?


Zitat: "Was wäre, wenn dir die Kasse für nächste Woche einen Termin besorgen würde?"
Zitat Ende

Diese Frage hoffe ich beantwortet zu haben.
Für mich liest sich die Frage allerdings etwas provokant ...
Fast so, als wäre es mir gar nicht recht, wenn ich einen Termin bekäme, beinahe wie ein Simulant ...

Aber, ich denke, da täusche ich mich, weil ich momentan ein wenig dünnhäutig bin.

LG N.

Hallo,
erneut ein Beispiel wie "Fallmanagement" nicht gemacht werden sollte.
Selbstverständlich ist es Aufgabe eines Fallmanagements dem Versicherten bei der
Bewältigung seiner Krankheit behilflich zu sein, dazu gehört auch, wenn der#Versicherte keinen Erfolg hat, beim behandelnden Facharzt sich um einen
zeitnahen Termin zu bemühen oder einen behandlungsbereiten Facharzt dem
Versicherten vorzuschlagen (wobei die Betonung auf vorschlagen liegt - "zwingen"
kann die Kasse nur zur Vorstellung beim MDK oder einem externen Gutachter z.B. bei Psychotherapie oder Zahnersatz). Ein gutes Fallmanagement mündet auch meist in ein miteinander und nicht in ein gegeneinander, denn letztendlich wollen
doch wirklich beide Seiten das Gleiche - schnellstmögliche Wiederherstellung der
Gesundheit - der Versicherte weil, wer ist schon gerne krank und arbeitsunfähig, wenn er kein Hypochonder ist und die Kasse möchte Geld sparen, nicht nur Krankengeld sondern auch Arztkosten, Krankenhauskosten oder sonstige Behandlungskosten -"Nnur ein gesunder Versicherter ist auch guter Versicherter"
(das war ein Scherz !!!).
Ein schlechtes Fallmanagement liegt immer dann vor, wenn Zahlen, Vorgaben
und Statistiken vor den Interessen der Versicherten liegen.
Es ist letztendlich genau diese Frage (Leistungsdruck und Ausbildung der
Fallmanager, die den Unterschied ausmachen)
Für menschliches Fehlverhalten gibt es kein Heilmittel - für Verhaltensanordnungen schon - z.B. dieses Forum.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

dazu hätte ich dann doch noch eine Frage.

Der Versicherte ist 5 Wochen AU. Die KK verlangt nach dieser Zeit Facharztberichte, die der Versicherte nicht hat (nicht haben kann).
Sie setzt dem Versicherten eine Frist.

Was ist, wenn diese Frist verstreicht, ohne dass der Versicherte die Berichte liefert?

In den Schreiben der IKK classic an mich steht regelmäßig, dass das Vorliegen der Facharztberichte Bedingung für die weitere Gewährung von KG ist.

Und nun schreibst du als Fachmann, dass ich nicht einmal zwingend zum Facharzt müsste, man mich nicht dazu zwingen kann.

Das würde jedoch in meinem Fall bedeuten, dass nach dem 16.8.11 (wenn meiner KK kein FA-Bericht vorliegt), die KG-Zahlung eingestellt wird.

Ist das gesetzeskonform?

Und: Für den Fall, dass man mir das nicht glaubt, bin ich gerne bereit, das entsprechende Schreiben der KK hier einzustellen, denn sehen heißt glauben ...

LG N.

na ja, genau genommen haben die Kassenmitarbeiter ja gar kein Recht, die Facharztberichte einsehen zu dürfen, das dürfen nur die Ärzte vom MDK.....in der Praxis ist es allerdings häufig so, dass die Kassenmitarbeiter die Berichte anfordern und dem MDK vorlegen (das Verfahren ist einfacher)

aber nun ja, wenn die sehr genau sein wollen, kannst du das auch.

Wieso weist du die Kasse nicht auf diesem Umstand hin - die Berichte sollen bitte den Vorschriften entsprechend vom MDK angefordert werden. Ansonsten betonst du, dass du natürlich aus eigenem Interesse (willst ja schließlich gesund werden) deinen Pflichten zur Mitwirkung nachkommst. Du kannst ja noch von deinen Problemen mit dem Facharzttermin berichten und um die Kasse um Hilfe bei der Terminvermittlung bitten.

Ach ja: zuletzt frag doch nach, aufgrund welcher Rechtsgrundlage sie das KG einstellen wollen....

viele Grüße und gute Besserung
Lady Butterfly

http://www.youtube.com/watch?v=54p9yoxhes0

Ja, allerdings.
Wunder geschehen.

An dieser Stelle bedanke ich mich von ganzem Herzen bei einer Mitarbeiterin der IKK classic, die mir heute ganz selbstverständlich, ganz unbürokratisch und sogar mit einem freundlichen Lächeln im Gesicht einen Wunsch erfüllt hat - ohne großes Nachfragen, ohne Debatte, einfach so ...

Danke.

LG N.
der sich wünscht, es könnte öfter so sein

Hallo liebe Forengemeinde,

stellt euch vor, ein Versicherter einer GKK ist seit dem 25.06.11 wegen einer bestimmten Krankheit arbeitsunfähig.
Am 23.08.11 reichte der Versicherte den ersten Auszahlschein bei der KV ein.
Nun erreichte ihn ein Schreiben der freundlichen Sachbearbeiterin seiner KK.

Inhalt:

Guten Tag, sehr ...

um Ihre Ansprüche auf Krankengeld prüfen zu können, haben wir bereits ein Fachgutachten angefordert.
Sobald uns die notwendigen Auskünfte vorliegen, benachrichtigen wir Sie wieder. Bitte haben Sie bis dahin etwas Geduld - vielen Dank.


Freundlich grüßt Sie
Kundencenter

Nadine M.


Es war doch so:

1. Der Hausarzt erhielt einen Fragebogen bezüglich der Krankheit und beantwortete ihn.
Daraufhin teilte man dem Versicherten mit, es handle sich lediglich um eine Stellungnahme und verlangte fachärztliche Befundberichte. Darüber wurde ja ausführlich berichtet.

2. Der Facharzt, bei dem der Versicherte mit Hängen und Würgen und sehr viel Bitten schließlich und letztlich doch noch einen rechtzeitigen Termin bekam, erhielt einen Fragebogen. Dieser wurde ausgefüllt und der KK rechtzeitig zur Verfügung gestellt.

3. Nach Einreichen des Auszahlscheines benötigt man nun nochmals ein Fachgutachten - nach ca. 8 Wochen Krankheitsdauer.
Dabei sei erwähnt, dass in diesen 8 Wochen 6 Wochen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber geleistet wurde.

All das spielte sich ab im Zeitraum vom 25.06.11 bis zum 25.08.11.



Für den Versicherten, welcher ja Laie ist und sich in der Materie nur wenig auskennt, sind hierbei Fragen offen.

1. Warum genügt es nicht erst einmal, wenn Hausarzt UND Facharzt die AU bestätigen?

2. Warum gibt man dem Versicherten nicht erst einmal die Möglichkeit, eine Therapie zu beginnen, damit er seine Probleme in den Griff bekommt?

3. Warum bekommt der Versicherte grundsätzlich Schwierigkeiten, sobald er bei seiner KK in den KG-Bezug "gerät"?

4. Was muss sich der Versicherte in diesem Fall unter einem Facharztgutachten vorstellen?

5. Von wem wird ein solches erstellt?

6. Wie lange dauert die Erstellung eines Facharztgutachtens?

7. Wenn das Gutachten erstellt und die AU des Versicherten bestätigt wurde, lässt man dann den Versicherten in Ruhe und Frieden daran arbeiten, dass er wieder gesund wird?

8. Ist der Versicherte paranoid, wenn er allmählich meint, seine KK würde ihm ganz bewußt Steine in den Weg legen?

9. Oder ist es normal, dass die KK es mit Gutachten so eilig haben?

10. Kann es vielleicht sein, dass hier irgendwelche Machtspielchen gespielt werden und wenn ja, von wem und warum?

11. Was kostet so ein Gutachten?

12. In welchen zeitlichen Abständen und wann zum ersten Mal wird ein solches IM NORMALFALL von einer KK angefordert?

13. Bekommt der Versicherte Krankengeld für den Zeitraum seit Ende der Lohnfortzahlung bis zur Erstellung des Gutachtens (sonst hätte er nämlich seit dem 5. August bis zum Tage X kein Einkommen und somit auch keinen Versicherungsschutz)?


Fragen über Fragen.

LG N.
der niemandem etwas unterstellen will, aber sich doch so seine Gedanken macht ...


PS.

Seit Januar 2011 bis heute war der Versicherte die meiste Zeit arbeitsunfähig erkrankt.
In diesem gesamten Zeitraum kam seitens der KK nicht ein einziger konstruktiver Vorschlag, wie die Gesundheit des KK-Mitgliedes wieder herzustellen wäre.
Im Gegenteil. Nach Ansicht des Versicherten trägt die KK momentan durch ihr Verhalten eher zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes ihres Mitgliedes bei.

Wenn sich die KK bei dem Versicherten meldete, ging es ausschließlich um KG-Bezug, Einstellung des KG oder um Befundunterlagen, Facharztberichte und Facharztgutachten.
Es gab keinerlei Angebote und Vorschläge, die man dem Versicherten unterbreitet hätte.

Ein Schelm, wer Schlechtes dabei denkt ...



@Gernekrankenversichert:

Manchmal ist es mir gar nicht wohl dabei, Recht behalten zu haben, aber: Habe ich es dir nicht gesagt?


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Ohne Kenntnis der gesamten Sachlage ist es schwierig, dieses Vorgehen zu bewerten bzw. Fragen zum Krankengeldanspruch zu beantworten. Ich könnte mir z. B. vorstellen, dass die Höchstbezugsdauer an Krankengeld erschöpft ist und jetzt geprüft wird, ob diese Erkrankung mit der vorherigen im ursächlichen Zusammenhang steht. Oder aber, ob nach Ablauf der Dreijahresfrist ein erneuter Anspruch besteht.

Dem ist nicht so.
Der Versicherte war wegen der aktuellen Krankheit im vergangenen Jahr ca. 4 Monate im Krankengeldbezug.
Die Gonathrose steht meiner Ansicht nach auch in keinem kausalen Zusammenhang mit der derzeitigen Erkrankung.

Das heißt, wenn man den KG-Bezug vom vergangenen Jahr und die Zeit nach der Lohnfortzahlung in diesem Jahr addiert, kommt man auf ca. 5 Monate KG-Bezug wegen der momentanen Erkrankung, aber diese Berechnung ist nur dann stimmig, WENN man dem Versicherten wenigstens für die Zeit vom 05.08.11 bis zur Erstellung des Facharztgutachtens das KG bewilligt, weil sich der Versicherte natürlich krankheitsbedingt weder zur Arbeit noch zur Agentur für Arbeit begeben hat.

LG Nassauer
der geneigt ist zu glauben, dass ihm hier jemand zeigen will, dass die KK am längeren Hebel sitzt

Im Rahmen eines Widerspruches gegen die Einstellung der KG-Zahlung bat ich die IKK-classic im Juni 2011 darum, mir die entsprechende Stellungnahme des MDK zur Verfügung zu stellen.
Dies ist bis heute nicht geschehen.

Deshalb sprach ich heute telefonisch mit einem Herrn, welcher wohl der Datenschutzbeauftragte der IKK classic in Ludwigsburg ist.
Er bestätigte mir, dass grundsätzlich das Recht auf Akteneinsicht besteht, konnte jedoch nicht erklären, warum dieses Recht mir bis zum heutigen Tage nicht gewährt wurde.

Er versprach, dies mit seinen Kollegen in Ulm zu besprechen und sich dann wieder zu melden.
Nach Aussage des Herrn sei dies allerdings diese Woche zeitlich etwas knapp bemessen, im Laufe der nächsten Woche jedoch durchaus möglich.

LG N.

Da ich diverse Fragen bezüglich des Schreibens habe, das mich heute von der IKK classic erreichte, rief ich die IKK in Ravensburg an.
Von dort aus setzte man sich mit Frau Nadine M. in Verbindung.
Beim Rückruf teilte man mir mit, dass man zu meinem Fall keine Auskunft geben könne, Frau Nadine M. jedoch anbieten würde, sie telefonisch zu kontaktieren.

Das ist nun allerdings potentiell problematisch, wurde ich doch von Herrn Wolfgang M. kürzlich gebeten, alles nur noch schriftlich zu erledigen.
Daher schrieb ich an Frau Nadine M. eine E-Mail und bat um Beantwortung meiner Fragen.

Vielleicht ist es ja heute möglich, meine Mail zu beantworten.
Bei meiner letzten Anfrage per Mail war dies nämlich leider nicht geschehen ...

LG N.
gespannt wie ein Regenschirm