Krankenkassenforum

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Wie schon geschrieben, die Problematik bittet einigen Diskussionsbedarf und einer en Detail Klärung.

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Schreiben des BVA:

Zahlt die Krankenkasse aufgrund einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Krankengeld für den in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Bezug genommenen Zeitraum aus, ist die Auszahlung als (weiterer) Verwaltungsakt über eine abschnittsweise Bewilligung von Krankengeld zu bewerten (BSG, Urteil vom 22.03.2005, Az. B 1 KR 22/04 R, Rz. 29, 30)....

Erst wenn nach ggf. vorausgegangener Krankengeldgewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs zu prüfen (BSG, a.a.O. Rz. 31).

...

Anders stellt sich die Rechtslage dar, wenn der Versicherte zwar seine Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Attest nachweist, die Krankenkasse aber die Arbeitsunfähigkeit auf der Grundlage eines MDK-Gutachtens in Frage stellt. Die Einstellung der Krankengeldzahlung ist in diesem Fall lediglich unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß § 48 SGB X möglich. Die Grundentscheidung der Krankenkasse, Krankengeld zu zahlen, wirkt insoweit fort, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch Attest nachgewiesen wird. Diese Bedingung erfüllt der Versicherte mit Einreichen des Attests. Es bedarf daher einer gesonderten Entscheidung der Kasse, den Grundbescheid aufzuheben.

in Verbindung mit der Rechtssprechung des BSG:

Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, d.h. ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt. Hat der Arzt dem Versicherten für eine bestimmte Zeit Arbeitsunfähigkeit attestiert und gewährt die Krankenkasse auf Grund einer solchen Bescheinigung Krg, kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit Anspruch auf Krg hat, soweit die Kasse ihm gegenüber nichts anderes zum Ausdruck bringt

und den AU-RL:

1Die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung soll in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. 2Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krank-heitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfä-higkeit bescheinigt werden.

lässt mich zu dem Schluss kommen, dass mit dem Schreiben des BVA nur rückwirkende Krankengeldbeendigungen und der daraus resultierende Zeitraum, wenn der Arzt bereits einen Auszahlungsschein entsprechend der AU-Richtlinien ausgestellt hat, gemeint sind. Und nur dann kommt die aufschiebende Wirkung in Frage. Nicht für die Dauer der Widerspruchsverfahren, wenn gegen eine AU-Beendigung in der Zukunft Widerspruch eingelegt wird. Und dass eine Bestätigung "bis auf weiteres" ganz klar den AU-Richtlinien widerspricht, darüber müssen wird doch jetzt wirklich nicht diskutieren, oder?

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Hallo Machts Sinn,
irgendwie wirst Du mir unheimlich - ich glaube, ich habe dich mit dem gleichen Thema in 5 verschiedenen Fachforen gefunden - Respekt, Respekt !!
Und immer mehr habe ich die Vermutung dass hinter Dir mehr steckt als nur ein von seiner Kasse Gebeutelter. Du bist in Sachen "Verwaltungsakte bei den Krankenkassen" "missionarisch" unterwegs.
Vielleicht kann ich noch etwas zur Verwirrung beitragen - als ich Azubi war, also Ende der 60er Jahre, da habe ich gelernt dass ein Krankegeldbescheid ein begünstigender Verwaltungsakt mit dauerhafter Wirkung bis zur Aufhebung darstellt.
Die Aufhebung erfolgte (damals) grundsätzlich durch das Ende der Arbeitsunfähigkeit und dies wurde durch den behandelnden Arzt festgestellt - die absolute Ausnahme war (damals) dass der Medizinische Dienst dafür bemüht wurde, aber damals war eben damals. Worum es mir geht ist aber dass meiner Meinung nach, ein begünstigender Verwaltungsakt auf eine Geldleistung immer auf Dauer gültig ist wenn er keine zeitliche Befristung
beinhaltet (wie z.B. Mutterschaftsgeld). Beispielsweise ist auch die Bewilligung von Pflegegeld ein begünstigender Verwaltungsakt ohne zeitliche Befristung, und wenn ich dort das Procedere mal schildern darf, da wird es grundsätzlich folgendermassen gehandhabt.
Beispiel: Bewilligung Pflegestufe II - Wiederholungsbegutachtung ergibt dass nur noch die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllt werden. Mitteilung an Versicherten mit der Absichtserklärung nur noch Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu zahlen - Anhörungsverfahren (4 Wochen ?!) - wenn keine neuen Argumente vorgebracht werden wird der seinerzeit erlassene Verwaltungsakt durch einen
belastendenden Verwaltungsakt für die Zukunft aufgehoben und die Pflegestufe I
bewilligt. Werden dagegen Argumente vorgebracht die zu einem Widerspruchsgutachten führen, dann wird bis zu endgültigen Entscheidung trotzdem das Pflegegeld nach der Pflgestufe II weitergezahlt, ergo hat der Widerspruch aufschiebende Wirkung.
Ich weiss, ich weiss Pflegegeld un Krankengeld kann so nicht miteinander vergleichen, aber das Verwaltungsverfahren schon.
Gruss
Czauderna

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Machts Sinn hat geschrieben:Hallo,

hier nochmals der Link:

http://www.bundesversicherungsamt.de/nn ... iben49.pdf

Den kenne ich fast schon auswendig.

Machts Sinn hat geschrieben: Aus dem Rundschreiben ergibt sich die geänderte Rechtsauffassung: während bisher (auf welcher rechtlichen Basis auch immer) von „befristeten Krankengeldbewilligungen“ ausgegangen wurde, wird künftig von „unbefristeten Grundentscheidungen über die Bewilligung von Krankengeld unter der Bedingung ausgegangen, dass der Versicherte die (weitere) Arbeitsunfähigkeit nachweist“.

Moment mal. Ganz langsam. Du behauptest hier die ganze Zeit etwas, das in dem Schreiben noch nicht mal ansatzweise erwähnt wird. Geradezu unverschämt finde ich die Penetranz, mit der die rechtliche Basis der befristeten Krankengeldbewilligung (BSG-Rechtssprechung) anzweifelst und behauptest, das BVA hätte seine Rechtsauffassung geändert. Tatsache ist, dass das BVA zunächst beschreibt, wie die Grundentscheidung "Bewilligung von Krankengeld" auszusehen hat:

BVA hat geschrieben: In der Regel treffen die Krankenkassen zunächst eine Grundentscheidung über die Bewilligung von Krankengeld. Die Versicherten erhalten ein Schreiben, in welchem ihnen mitgeteilt wird, in welcher Höhe das kalendertägliche Krankengeld gezahlt wird. Dieses Schreiben ist als Verwaltungsakt mit Regelungsinhalt zu bewerten und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen.

Das ist die Grundentscheidung, also der Bescheid, dass grundsätzlich Krankengeld gezahlt wird. Wie der geneigte Sofa weiß, bedeutet grundsätzlich - ich zitiere Wiki: Anders als im Privatbereich werden im Juristendeutsch die Wörter „Grundsatz“ und „grundsätzlich“ jedoch relativierend verwendet - als übliche Richtschnur, von der in Einzelfällen auch abgewichen werden kann. "Grundsatz" bedeutet hierbei "Regel mit Ausnahmevorbehalt".

Und dies folgt im BVA-Schreiben auf dem Fuße:

BVA hat geschrieben: Die Zahlung von Krankengeld wird mit der Bedingung verbunden, dass der Versicherte seine Arbeitsunfähigkeit nachweist. Zahlt die Krankenkasse aufgrund einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Krankengeld für den in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Bezug genommenen Zeitraum aus, ist die Auszahlung als (weiterer) Verwaltungsakt über eine abschnittsweise Bewilligung von Krankengeld zu bewerten (BSG, Urteil vom 22.03.2005, Az. B 1 KR 22/04 R, Rz. 29, 30).

Da ist sie, die Rechtsauffassung von BVA und BSG, die du nicht wahrhaben möchtest. Die weiteren Ausführungen muss man immer in diesem Zusammenhang sehen.

Machts Sinn hat geschrieben: Das dürfte ein deutlicher Hinweis dafür sein, dass die bisherige Rechtsanwendung nicht weiter tragbar war – ganz unabhängig davon, dass es einen krassen Wertungswiderspruch in sich darstellt, wenn die Krankenkasse auf der Basis der erfüllten Bedingung der durch ärztliches Attest nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit diese gleichzeitig auf der Grundlage eines MDK-Gutachtens in Frage stellt.

Jetzt wird es kritisch. Du reimst dir was zusammen, was du dann als deutlichen Hinweis ansiehst - was aber, wenn deine Grundannahme schon falsch ist?

Ein erneuter Hinweis auf die AU-RL:

AU-RL hat geschrieben: 1Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist grundsätzlich verbindlich. 2Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschieden-heiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens be-antragen. 3Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.

Was bedeutet, dass der Arzt nach einem MDK-Gutachten, mit dem Arbeitsfähigkeit bestätigt wird, nicht einfach eine AU-Bescheinigung oder ein Attest ausstellen kann. In der Praxis passiert das, ganz klar, aber nach den AU-RL hat es keine rechtliche Relevanz. Wie es auch ausführlich im Beschluss des LSG BW vom 09.02.10 L 11 KR 6029/09 ER-B beschrieben ist.

Logisch betrachtet, können nur die rückwirkenden Krankengeldbeendigungen gemeint sein. Das passt dann auch zur Rechtssprechung des BSG und die aufschiebenden Wirkung ist ohne jede weitere Diskussion richtig und notwendig.

Sollte das BVA jedoch deiner Meinung sein und die Krankengeldbeendigungen in der Zukunft meinen, so macht erstens der Hinweis auf die abschnittsweise Bewilligung des Krankengeldes keinen Sinn und zweitens würde dies der Rechtssprechung des BSG zum Thema aufschiebende Wirkung bei Krankengeldbeendigung in der Zukunft widersprechen. Und dann ist es weder Rechtsbeugung noch sonstwas, wenn die Krankenkassen sich an die Rechtssprechung des BSG und nicht an das Rundschreiben des BVA halten, sondern ganz einfach das, was sie machen müssen. Nochmal das LSG BW:

LSG BW hat geschrieben: Der Auszahlschein für Krg vom 16. Juli 2009 kann schließlich ebenfalls nicht als Bewilligung von Krg über den 19. Juli 2009 hinaus verstanden werden, selbst wenn mit dem Auszahlschein, mit dem im Übrigen Arbeitsunfähigkeit verneint wird und der nächste Praxisbesuch in zwei Wochen angegeben wird, in Auslegung zusammen mit dem Wiedereingliederungsplan davon auszugehen ist, dass Frauenarzt V. weiterhin Arbeitsunfähigkeit bescheinigen wollte. Denn schon nach den Ausführungen im Bewilligungsbescheid vom 21. November 2008 und in Verbindung mit der Rechtsprechung des BSG kann nur die Krg-Auszahlung durch die Krankenkasse einen Anspruch auf Krg für die rückwirkende Zeit, also bis 16. Juli 2009, begründen. Allein durch den Auszahlschein ergibt sich ein solcher Anspruch noch nicht, da es sich um keinen Verwaltungsakt der Antragsgegnerin handelt und keine atypischen Umstände vorliegen, denn die Antragsgegnerin hat mit Bescheid vom 14. Juli 2009 eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass nach dem letzten Bewilligungsabschnitt bis 16. Juli 2009 ein weiterer Bewilligungsabschnitt nur noch bis 19. Juli 2009 bewilligt wird (siehe oben).

Ein Dauerverwaltungsakt der Antragsgegnerin, mit dem Krg über den 20. Juli 2009 hinaus gewährt worden wäre, ist damit nicht ergangen.

Somit richtet sich der Rechtsschutz nicht, wie von der Antragstellerin begehrt, nach § 86b Abs. 1 SGG, sondern nach § 86b Abs. 2 SGG.

Machts Sinn hat geschrieben: Dem mit der Krankenkassenpraxis bzw. mit dem BVA-Rundschreigen verbundenen Klärungsbedarf kann wohl nur mit vorsorglichem Widerspruch gegen alle Bescheide – auch gegen die Grundentscheidung – begegnet werden.

Was sagt eigentlich dein Anwalt zu deinem Rechtsempfinden?

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Ich geb's auf und kann jetzt auch nachvollziehen, warum deine Krankenkasse dir irgendwann nicht mehr geantwortet hat.

genau aus diesem Grund bin ich schon viel früher ausgestiegen, es macht einfach keinen Sinn (Achtung: Humor!), mit Hobbyjuristen zu diskutieren, zumal wir selber keine Juristen sind, auf beiden Seiten fehlt da was, und selbst wenn 2 Juristen sich streiten passiert das i.d.R. ja vorm Richter...

es bleibt somit nur abzuwarten ob sich in nächster Zeit was ändert, und ICH ändere meine Arbeitsweisen erst auf Anweisung meines Dienstherrn, so wie es nunmal in der realen Welt eines Angestellten ist

so ich hab jetzt Weihnachtsurlaub
frohes Fest allen

Dito, und immer schön den Kopf über die Schneemassen halten.

Gruß

cicero

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