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von vlac » 03.04.2019, 19:11
Hallo,
ich möchte gerne an dieser Stelle noch einmal versuchen, möglichst sachlich die Situation und ihre Risiken aufzuarbeiten.
1. § 29 SGB V
An keinem Punkt wird hier vom Erreichen des Behandlungsziels gesprochen. Vielmehr wird explizit und auch, für Gesetzgebung ungewöhnlich deutlich, gefordert dass die Eigenanteile des Patienten erstattet werden, wenn die Behandlung in dem im Behandlungsplan festgelegten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hier gibt es also überhaupt nichts zu interpretieren: Erstattung der Eigenanteile und Behandlungsplan sind untrennbar miteinander verbunden.
2. Kostenübernahme
Die Krankenkasse bewilligt die Kostenübernahme auf der Grundlage des im Behandlungsplan festgelegten Behandlungsziels und der darin festgelegten Behandlungen im medizinisch erforderlichen Umfang. Es steht nicht im Ermessen von Arzt und / oder Patient, nach der Bewilligung statt des festgelegten Behandlungsziels und / oder der festgelegten Behandlungen im medizinisch erforderlichen Umfang ein anderes Behandlungsziel und / oder andere Behandlungen unter Berufung auf die Bewilligung zu Lasten der Krankenkasse durchzuführen / durchführen zu lassen, oder auf Behandlungen zu verzichten. Das ist weder vom Gesetz noch durch die Bewilligung gedeckt.
3. Behandlungsziel
Selbst wenn man hier mit dem Behandlungsziel argumentiert: In allen Situationen, in denen eine Übernahme der Kosten bei Erwachsenen in Frage kommt, ist das Behandlungsziel eine Korrektur einer schwerwiegenden Fehlstellung von einem oder beiden Kiefer(n) und die durch die Anpassung erforderliche Anpassung der Zahnstellung. Hierbei handelt es sich durchweg auch um derart schwerwiegende Kieferfehlstellungen, die zu einer deutlich sichtbaren, die Funktion einschränkenden Fehlstellung der Zähne geführt haben, dass davon ausgegangen wird, dass eine Korrektur nur durch eine chirurgische Intervention erreicht werden kann, und dass sich die Fehlstellung auch nicht durch eine isolierte kieferorthopädische Korrektur der Zähne kaschieren lässt. Nach Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Bundeszahnärztekammer sind derzeit auch keinerlei wissenschaftliche Informationen verfügbar, die als Beleg dafür dienen könnten, dass in den in Frage kommenden Fällen eine Korrektur der Fehlstellung ohne chirurgische Intervention erfolgversprechend sein könnte; daher erstaunt es auch ziemlich, dass einem einzelnem Kieferorthopäden gleich mehrfach gelungen sein will, diese Fehlstellungen allein mit konservativen Mitteln zu beheben.
Auch in Laie kann hier einmal den Versuch unternehmen, wie und wo Kräfte auf den oder die Kiefer einwirken müssten, um sie überhaupt kurzzeitig in eine andere Position zu bringen; man bräuchte also eine ziemlich monströse Apparatur, um es überhaupt zu versuchen.
Es ist also grundsätzlich in Zweifel zu ziehen, dass das mit dem Behandlungsplan angestrebte Behandlungsziel überhaupt erreicht wurde; daran ändert auch die Abschlussbescheinigung des Arztes nichts.
4. Behandlungsgang
Das Vorgehen bei medizinischen Behandlungen ist recht standardisiert: Zuerst gibt es die Diagnostik und Anamnese, bei der die Beschwerden erhoben werden. Dann werden die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten erörtert, und danach eine Behandlungsentscheidung getroffen. Entweder wird diese Entscheidung in der Patientenakte vermerkt, oder, wie bei zahnärztlichen und kieferorthopädischen Behandlungen in einem Behandlungsplan niedergelegt. Von der Behandlungsentscheidung kann man nicht beliebig abweichen, und es würde auch Fragen aufwerfen, wenn ein Kieferorthopäde, wie es hier angeblich passiert sein soll, das eine festlegt, und dann etwas ganz anderes macht. Denn bei einer kombiniert kieferorthopädischen- kieferchirurgischen Behandlung würden die Zähne zunächst so in Stellung gebracht, dass sie nach der Operation zusammen mit der neuen Kieferstellung ein funktionell und ästhetisch stimmiges Bild ergeben. Verzichtet man auf die Operation, wäre die Zahnstellung deshalb nicht stimmig, sondern müsste erneut korrigiert werden.
Man muss sich deshalb bewusst sein, dass deshalb durchaus der Verdacht aufkommen kann, dass von vorneherein nicht das beabsichtigt war, was im Behandlungsplan festgelegt worden ist.
5. MDK
Vermutet der Patient einen Behandlungsfehler, kann er den MDK unter Vorlage sämtlicher Behandlungsunterlagen um ein Sachverständigengutachten bitten. Außerdem haben alle Landesärztekammern und Landeszahnärztekammern Gutachterkommissionen oder Schlichtungsstellen eingerichtet, die, ebenfalls unter Vorlage aller Behandlungsunterlagen eine Expertise dazu abgeben, ob bei einer Behandlung der Stand der Wissenschaft und die Vorgaben der Berufsordnungen befolgt wurden.
Dieb Bearbeitungszeiten sind oft lang; die Verfahren standardisiert. Keine dieser Stellen beantwortet spezifische Fragen des Antragsstellers. Man kann also nicht fragen "Wurde auf Grund des Behandlungsplanes das festgelegte Behandlungsziel erreicht?" sondern nur: "Ich habe durch / trotz diese(r) Behandlung diese und jene Beschwerden; bitte prüfen Sie, ob da alles richtig gelaufen ist."
Geprüft wird dann ausschließlich, ob Diagnostik, Behandlungsentscheidung und Durchführung der Behandlung fachlich korrekt waren, und ob die Qualifikation des Behandlers für die Behandlung ausreichend war. Die Bewertungsgrundlagen sind extrem kompliziert, und beinhalten unter anderem, dass ein Behandlungsfehler auch einen gesundheitlichen Nachteil nach sich gezogen haben muss; finanzielle Schäden, wie die Nichterstattung von Eigenanteilen, oder nicht gewährte Leistungen von privaten Zusatzversicherungen spielen hier keine Rolle. Wenn ein Patient also eine Bitte um Stellungnahme allein darauf stützt, dass ein Eigenanteil nicht erstattet wurde, aber kein gesundheitlicher Schaden geltend macht, wird dieser Antrag mit sehr großer Wahrscheinlichkeit als von vorneherein unbegründet zurück gewiesen.
Dabei folgen diese Verfahren einer eigenen Logik: So könnte es passieren, dass auf einen Behandlungsfehler erkannt werden würde, wenn ein Arzt auf Grund einer falschen Diagnostik eine Operation durchgeführt hat, denn die damit einhergehenden Eingriffe in den Körper gelten bereits als gesundheitlicher Schaden. Dieses Ergebnis würde auch dann erfolgen, wenn damit ein Behandlungsplan befolgt wurde, und die Kostenübernahme der Krankenkasse davon abhing.
Im Laufe des Verfahren werden keine juristischen Einschätzungen in Bezug auf die Höhe von Schadenersatzansprüchen abgegeben; auch eine Einschätzung, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse bestand, oder nicht bestand, erfolgt nicht.
Anstoßen muss ein solches Verfahren der Patient selbst, indem er sich für MDK oder Gutachterkommission / Schlichtungsstelle entscheidet, und dorthin wendet. Die Krankenkasse erfährt vom Ergebnis nur, wenn man es ihr mitteilt. Das Verfahren ist kostenfrei.
Ein solches Verfahren hemmt die Verjährungsfrist von zivilrechtlichen Ansprückhen, nicht aber die sozialrechtlichen Widerspruchsfristen. Man wird also wegen der langen Bearbeitungszeiten zumindest große Schwierigkeiten haben, Widerspruch und Klage mit einem solchen Gutachten zu begründen, zumal das Ergebnis auch bestenfalls sehr ungewiss ist.
6. Kosten / Erfolgsaussichten vor dem Sozialgericht
Der § 29 SGB V ist ja wie gesagt eindeutig; man müsste also schon wirklich enorm gute Gründe dafür anbringen, warum es sich hier wirklich um einen "Einzelfall" handelt, der die ausnahmsweise Erstattung der Eigenanteile rechtfertigt, und selbst dann sind die Aussichten allerhöchstens als sehr gering zu bewerten, weil das Bundessozialgericht entschieden hat, dass die vom Gemeinsamen Bundesausschuss getroffenen Regeln abschließend sind, und keine Abweichungen zulassen.
Für die Klage fallen zunächst einmal keine Gerichtsgebühren an, und so lange man sich selbst keinen Anwalt nimmt, und auch die Behörde nicht durch einen externen Abwalt vertreten wird, würden auch hier keine Kosten anfallen. Nur: sicher ist das nicht.
Der Streitwert würde hier bei 630 Euro liegen. Die Anwaltskosten für vorgerichtliche Tätigkeit und Verfahren liegen bei 261,80 Euro, wenn nur eine Seite anwaltlich vertreten wird, und bei 2x 261,80 Euro wenn beide Seiten anwaltlich vertreten werden. Ob sich die Krankenkassen extern anwaltlich vertreten lässt, was sie darf, weiß man frühestens, wenn sich die Gegenseite nach Klageerhebung geäußert hat, und selbst dann ist das nicht in Stein gemeißelt, denn wer das tut, was derzeit vielfach im Internet vorgeschlagen wird, und auf einen Termin zur mündlichen Verhandlung besteht, stellt oft fest, dass die Krankenkasse dafür einen örtlichen Anwalt schickt, und keinen Mitarbeiter der Rechtsabteilung quer durch die Republik schickt. Und das verursacht dann Kosten.
Wird im Rahmen des Gerichtsverfahrens ein Gutachten gefordert, kann das Gericht dieses von der Zahlung eines Vorschusses durch den Kläger abhängig machen, wenn das Gericht seine Einholung für nicht erforderlich hält. Es ist unter Berücksichtigung der eindeutigen Regelungen des § 29 SGB V und der Rechtsprechung des BSG wahrscheinlich, dass das Sozialgericht dies so sehen wird; als Vorschuss würden hier wahrscheinlich zwischen 800 und 1000 Euro gefordert werden. Das Problem dabei ist, dass man nicht weiß, wie das Gutachten ausfallen wird; unter Berücksichtigung der eindeutigen gesetzlichen Regelungen, und der Rechtsprechung dazu, wäre es sehr wahrscheinlich, dass man auch dann ganz oder teilweise verliert, wenn das Gutachten tatsächlich die Spontanheilung bestätigt; einem solchen Gutachten kommt also nur eine geringe Bedeutung bei. Im Maximum wäre hier, aber nur mit extremer Mühe, vorstellbar, dass das Gericht auf eine teilweise Verpflichtung der Krankenkasse zur Rückzahlung der Eigenanteile für die Kosten entscheidet, die bis zu dem Zeitpunkt angefallen sind, an dem feststand, dass eine Operation nicht erforderlich sein wird, und die Abweichung vom Behandlungsplan nicht mitgeteilt wurde. In diesem Fall wären aber die Kosten für das Gutachten zumindest teilweise selbst zu tragen.
Ein Gutachten aus einem unter 5. genannten Verfahren würde hier wahrscheinlich nicht weiterhelfen. Denn entweder wird auf einen Behandlungsfehler erkannt; dann ist aber der Arzt, nicht die Krankenkasse der Ansprechpartner. Oder es steht drin, dass die Behandlung fachgerecht erfolgt ist - aber das bedeutet dann, erneut wegen der eindeutigen gesetzlichen Regelungen, nicht, das damit auch ein Anspruch auf Erstattung der Eigenanteile vorgelegen hat. Würde ein solches Gutachten ergeben, dass durch den Verzicht auf die Operation eine Kieferfehlstellung weiter besteht, wäre der Arzt in die Pflicht zu nehmen; dazu müsste allerdings ein tatsächlicher Schaden geltend gemacht werden. Abgesehen davon ist auch fraglich, ob man in der Lage sein wird, ein solches Gutachten zu einem späteren Zeitpunkt in das Verfahren einzubringen, denn auch im schriftlichen Verfahren wird irgendwann mal ein Schlussstrich gezogen.
Die Erfolgsaussichten sind also sehr gering.
7. Schadenersatzansprüche gegen den Arzt
Theoretisch, aber wirklich nur theoretisch wäre dies möglich, wenn man sich darauf beruft, dass der Kieferorthopäde seine Aufklärungspflichten verletzt hat. Der Nachweis dürfte aber mindestens extrem schwer fallen. Zudem würde die Gegenseite gegenhalten, dass der tatsächliche Schaden nicht 630 Euro, sondern 630 Euro minus der Krankenhaus- und Medikamentenzuzahlungen, die der Patient nicht hatte, sowie minus der Fahrtkosten und, je nach persönlichen Situation, auch nicht erfolgten Einkommensausfälle beträgt. Es ist gut denkbar, dass hier am Ende nur ein sehr geringer Schadensbetrag heraus kommt, und der Schadenersatzanspruch auch daran scheitert, dass sich der Kieferorthopäde auf die berufsrechtlichen Vorschriften beruft: Selbst wenn der Behandlungsplan auf die Kostenübernahme hin "optimiert" wurde, darf der Arzt dem Patienten keine Operation zumuten, die medizinisch nicht erforderlich ist; das wäre dann tatsächlich ein schwerwiegender Verstoß gegen die berufsrechtlichen Pflichten.
Ohne Anwalt wird man in diesem Szenario nirgendwohin kommen, weil die prozessualen Gepflogenheiten vor Zivilgerichten enorm kompliziert sind. Bei einem Streitwert von 630 Euro beträgt das Kostenrisiko mit eigenem Anwalt 768,28 Euro; ohne eigenen Anwalt beträgt das Kostenrisiko 420,80 Euro. Hinzu kommen unter Umständen Auslagen von Zeugen und Kosten für Gutachter, die erheblich sein können.
Die Erfolgsaussichten sind ebenfalls gering, zumal man erhebliche Schwierigkeiten haben dürfte, einen Anwalt zu finden, der zu einem derart aufwändigen Verfahren mit einem niedrigen Streitwert bereits ist.
Das andere Szenario ist, wie unter 6. erwähnt, dass ein Gutachten ergibt, dass der Verzicht auf die Operation einen Behandlungsfehler darstellt. Das Anmelden von Schadenersatzansprüchen ist aber extrem kompliziert, und ohne Anwalt kaum realisierbar, denn hier müssten gesundheitliche und finanzielle Schäden bewertet und beziffert werden, die ganz oder teilweise in der Zukunft liegen; es ist auch durchaus wahrscheinlich, dass der Arzt unterversichert ist, denn das kommt sehr, sehr, sehr oft vor, und / oder sich der Versicherer quer stellt. In diesem Fall wäre ein Prozess mit entsprechend hohen Kosten zu führen, für die in Vorlage zu gehen wäre.
8. mögliche Nachwirkungen / Regressforderungen
Man muss sich grundsätzlich immer bewusst sein, dass vor allem große Krankenkassen Unregelmäßigkeiten durchaus zur Kenntnis nehmen, und auch mal ihre wirklich unangenehme Seite zeigen, wenn es jemand gar zu doll treibt. Wie unter 1. bereits erwähnt haben weder G-BA noch Zahnärztekammern Hinweise darauf, dass bei einer schwerwiegenden Kieferfehlstellung, wie jenen, bei denen eine Kostenübernahme durch die GKVen möglich ist, eine rein konservative Behandlung erfolgversprechend ist. Auch Zahnärzte und Kieferorthopäden hätten bislang entsprechende Informationen zur Verfügung gestellt; auch anekdotische Berichte von Kieferorthopäden über eine erfolgreiche konservative Korrektur der Kiefer gebe es keine. Auch unabhängige Experten sagen, dass sie keine Kenntnis von entsprechenden Berichten haben. Dabei wäre es ausgesprochen wahrscheinlich, dass ein Kieferorthopäde, dem ebendies gleich mehrfach gelingt, seinen Erfolg in der entsprechenden Fachliteratur bekannt gibt.
Wenn nun vor diesem Hintergrund ein Kieferorthopäde gegenüber der Krankenkasse gleich mehrfach behauptet, eine Operation sei dann doch nicht erforderlich gewesen, mag dies für den medizinisch weitgehend unkundigen Sozialversicherungsfachangestellten zunächst einmal eine reine Frage der Erstattung der Eigenanteile des Patienten sein. Bei Experten weckt dies indes die Neugier, und wenn diese Experten das der Krankenkasse weitersagen, wird auch früher oder später auch dort jemand mal genauer hinschauen.
Die Wahrscheinlichkeit steigt, wenn man im Laufe eines Verfahrens beispielsweise Gutachten erstellen lässt, in denen dann vielleicht sogar drin steht, dass das, was der Arzt da behauptet, nicht sein kann, denn dann hat nicht nur der klagende Versicherer, sondern auch die Krankenkasse etwas an der Hand.
Der MDK wurde ja nun im Zuge des Widerspruchsverfahrens gefragt, und es wäre ein Wunder, wenn man dort nicht schon irgendeinen kritischen Vermerk an die Krankenkasse zurück gereicht hätte.
Für die weitere Entwicklung gibt es mehrere Möglichkeiten. Vielleicht belässt es die Krankenkasse dabei. Vielleicht fordert sie aber auch die gezahlten Vergütungen zurück; denn wie unter 2. bereits angemerkt, ist eine Kostenübernahmeerklärung an den Behandlungsplan gebunden, und stellt keine Berechtigung dafür dar, irgendetwas zu tun, was irgendwie mit Zähnen und Kiefern zu tun hat.
Ansprechpartner ist hier der Arzt, weil die Krankenkasse durch ihre Genehmigung bezogen auf das Versicherungsverhältnis des Patienten eine Kostenübernahmeerklärung an den Arzt als Vertragspartner abgibt, die wie gesagt grundsätzlich vom Behandlungsplan abhängig ist.
Sollte es zu Regressforderungen der Krankenkasse gegen den Arzt kommen, hängen die Auswirkungen für den Patienten davon ab, wie hoch der Dreistigkeitsfaktor des Arztes ist, und was der Patient unterschrieben hat. Es ist gut möglich, dass der Patient sich an irgendeinem Punkt mit einer vermeintlichen Routineunterschrift unter einem Fragebogen oder Aufklärungsblatt dazu verpflichtet hat, die Kosten zu tragen, falls die Krankenkasse diese nicht übernimmt.
Es ist gut denkbar, dass der Arzt darauf verzichtet, der Regressforderung der Krankenkasse zu widersprechen, und stattdesssen die Leistungen gemäß Behandlungsvertrag privatärztlich in Rechnung stellt.
Macht er diese Forderung auch gerichtlich geltend, folgt ein Prozess, der für den Patienten einige Kosten mit sich bringt: Der Streitwert würde hier geschätzt bei mindestens 2400 Euro liegen; für einen Anwalt, zu dem hier dann dringendst zu raten wäre, fallen dann 334,75 Euro an, falls der Anwalt es schafft, die Forderung außergerichtlich abzuwehren; das Geld wird man dann auch wahrscheinlich nicht wiedersehen. Geht die Sache vor Gericht fallen mindestens 801,05 Euro an, für die zunächst in Vorkasse gegangen werden müsste. Das Gesamtkostenrisiko liegt ohne Gutachterkosten und Zeugenauslagen bei einem Streitwert von 2400 Euro in der ersten Instanz bei 1746,83 Euro.
In einem solchen Verfahren würden Gegenseite und Gericht zunächst versuchen, einen Vergleich auszuhandeln; das Ergebnis wären dann wohl Ausgaben von geschätzt insgesamt zwischen 2000 und 2500 Euro inklusive der eigenen Anwaltskosten. An diesem Punkt hätte man dann auch nicht mehr sehr viele Optionen, denn das Gericht wird irgendwann einen Hinweis abgeben, in welche Richtung der Wind weht; dazu ist es verpflichtet - vielleicht stehen die Zeichen auf Sieg, dann kann man auf eine Entscheidung in Form eines Urteils bauen. Oder man droht ganz oder teilweise zu verlieren.
Wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass dieses Szenario eintritt, lässt sich überhaupt nicht einschätzen; es ist grundsätzlich eine Möglichkeit, mit der man rechnen muss, wenn man sich auf einen weitgehend planlosen und auch völlig sinnlosen Streit mit der Krankenkasse einlässt.
9. Mehrkostenvereinbarungen
Die im SGB V vorgeschriebenen Mehrkostenvereinbarungen betreffen nur Behandlungen, die zu Lasten der Krankenkassen gehen, und bei denen darüber hinaus gehende Leistungen in Rechnung gestellt werden sollen. Alle rein privatärztlichen Behandlungen werden ausschließlich von den komplizierten zivilrechtlichen Vorschriften erfasst, weshalb sich hier auch nicht abschließend sagen lässt, wie die vertraglichen Verhältnisse konkret aussehen, wenn gar nichts zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann.
10. Fazit
Die unter 8. genannten Entwicklungen spielen ein denkbares Szenario durch, das derzeit erst einmal nicht sehr wahrscheinlich ist. Dennoch sollte man sich bewusst sein, was alles passieren kann, wenn man aufs Ganze geht. Man kann natürlich den Weg vors Sozialgericht antreten; die Argumente "ich habe dem Arzt vertraut" und "wenn ich das gewusst hätte, hätte ich die Behandlung nicht machen lassen", haben dort aber keine Bedeutung; das ist eine Sache zwischen Arzt und Patient und damit für ein Zivilgericht. Vor dem Sozialgericht zählt nur, ob die Voraussetzungen für eine Erstattung der Eigenanteile vorgelegen haben, und das ist, eindeutig, nicht der Fall (siehe 1.).
