Krankenkasse fordert Reha und reagiert nicht auf Widerspruch - Wie kann ich mich wehren?

[Kias_92]

Hallo liebes Krankenkassen-Forum,
ich bin neu hier und habe ein dringendes Problem, zu dem ich mehrere wichtige Fragen habe und hoffe auf eure Ratschläge, da für mich die Zeit drängt. Es ist ein relativ komplexes Problem, ich bin also gerne für Rückfragen offen.

Meine Situation:

Ich bin 26, zurzeit wegen Depressionen seit 30.05.2018 krankgeschrieben, war auch bereits in einer Tagesklinik und bin in Behandlung bei einem Facharzt. Ebenso bin ich im engmaschigen Kontakt mit meiner Hausärztin und mache regelmäßig Funktionstraining. Ich gebe mir viel Mühe alles zu schaffen, da ich wirklich möchte, dass es mir besser geht. Es wurde bei mir eine schwere depressive Episode und rezidivierende Depressionen festgestellt. U.a rühren meine Depressionen von einer schweren Vergangenheit (Misshandlung im häuslichen Umfeld aber auch u.a in Kur/Reha Einrichtungen(!!)), Adipositas durch schwere Krankheit, mehreren Todesfällen in der Familie in 2017-2018, Mobbing in der Schule und an meinem Arbeitsplatz, welchen ich auch inzwischen (da ich krankgeschrieben bin und mein befristeter Vertrag ausgelaufen ist) verloren habe, wie auch eine gekündigte Wohnung zum Juni 2019 (Vermieterin ist selber krank und benötigt eine Wohnung im EG ohne Treppen und hat daher Eigenbedarf gemeldet).

Daraus resultieren auch finanzielle Probleme, da mein Krankengeld knapp zu hoch ist für Wohngeld etc. und ich keinerlei finanzielle Rücklagen habe. Ich habe bis zum Auslaufen der Verordnungen nach der Tagesklinik, APP (Ambulante Psychiatrische Pflege) bezogen, befinde mich momentan im Übergang zu ABW (Ambulantes Betreuutes Wohnen), welches wohl im Februar eingeleitet werden soll. Ich kann mich aber bei Rückfragen auch an die Betreuung der APP weiterhin wenden.

Mein Problem ist hierbei folgendes:

Meine Krankenkasse (AOK NDS) hat mich Anfang November 18 dazu aufgefordert Reha Antrag als Teilhabe zu stellen, binnen 10 Wochen, die Frist würde rein theoretisch zum 27.01.2019 auslaufen. Zunächst einmal hatte ich nie einen Termin mit dem MDK, es wurde ohne das ich jemals mit denen Kontakt hatte nur nach Aktenlage entschieden und das entsprechende Gutachten habe ich nie gesehen und bezieht sich nur auf den Abschlussbericht der Tagesklinik. Ebenso wurde ich nicht wie gesetzlich vorgegeben zu einer Anhörung eingeladen. Somit hat die AOK den Antrag von Anfang an widerrechtlich gestellt.

Ich habe mit meiner Betreuung fristgerecht, mit gestempelter Kopie bei der AOK etwa eine Woche später einen Widerspruch persönlich bei meiner Sachbearbeiterin eingereicht, da der Antrag nicht korrekt gestellt wurde und da ich mich im Augenblick noch auf Wohnungssuche befinde und daher kein stabiles Wohnumfeld habe. Bereits im Abschlussbericht der Tagesklinik wurde darauf hingewiesen, dass sie von eine Reha abraten solange mein Wohnumfeld nicht gesichert ist. DIESEN FAKT HAT DER MDK IN SEINER BEGUTACHTUNG DER AKTEN IGNORIERT. Ebenso habe ich mittlerweile 3 weitere Gutachten, die alle gegen die Entscheidung des MDKs sprechen (Facharzt, Hausarzt und meine Betreuung durch die APP haben alle bestätigt, dass ich solange das Wohnumfeld nicht gesichert ist zu instabil bin).

Besonders erschwerend kommt noch hinzu, dass ich stationäre und rehabilitative Aufenthalte nicht gut verkrafte, jedoch wäre ich mit einem stabilen Wohnumfeld dazu bereit, ich möchte ja auch, dass es mir besser geht und ich mein Leben wieder in den Griff bekomme. Dazu kommt noch, dass ich solange ich im Übergangsgeld wäre, was ja passiert, wenn ich die Reha mache, NOCH weniger Geld habe, was die ohnehin schwere Wohnungssuche noch weiter verschlimmert.

Ich habe prinzipiell nichts gegen rehabilitative Maßnahmen, auch wenn das schwer für mich ist. Ich möchte lediglich, dass dieses ausgesetzt wird, bis ich ein neues Dach überm Kopf habe und mich vielleicht etwas eingelebt habe. Es wurde sogar mit meinen behandelnden Ärzten besprochen, dass ich dieses in Angriff nehme, WENN ich wieder ein sicheres Wohnumfeld habe! Das Problem ist aber, wenn ich jetzt den Reha Antrag einreichen würde, wie die AOK es verlangt und ich im März – Mai Zeitraum in eine entsprechende Klinik müsste, kann es sein, dass ich, wenn ich wiederkomme keine Wohnung mehr finde, bis ich aus der jetzigen raus muss.

Ich habe seit dieses im Raum steht außerdem diverse Rückfälle trotz Antidepressiva gehabt, da der Druck für mich zu viel wird und ich einfach instabil im Raum hänge. Ich habe, Panik- und Angstattacken, Heulanfälle, diverse psychosomatische Probleme, Schlafstörungen, Katastrophisieren etc. seit ich dieses Damoklesschwert über mir habe noch häufiger.

Ich kann außerdem nicht verstehen, wie eine Krankenkasse Leute besonders mit psychischen Krankheiten bewusst unter Druck setzt und die Krankheit dadurch verschlimmert und die Genesung aufs Spiel setzt, nur um des schnöden Mammons willen. Ich bin dankbar, dass ich bis auf zwei Anrufe (einen bevor der Brief kam und ein Anruf kurz nachdem der Brief kam wo ich schon direkt zur Handlung aufgefordert wurde, trotz der 10 Wochen Frist) keinen Telefonterror habe, weil ich jede Krankmeldung persönlich abgebe (jedes Mal mit Panikattacken davor und danach). Bei Recherchen zu diesem Thema (die leider erfolglos waren, weil mein Fall einfach “zu speziell ist“) habe ich da so einiges gelesen.

Die AOK hat jedoch bis heute nicht auf meinen Widerspruch reagiert, ich habe lediglich eine Bescheinigung erhalten, dass der Widerspruch eingegangen ist und sich in Bearbeitung befindet. Seit der Bescheinigung habe ich selbst nichts mehr gehört. Aber ich weiß, dass meine Betreuung von der APP um ein Gutachten gebeten wurde, die sich ebenfalls noch vehementer als meine Hausärztin gegen eine Reha ausgesprochen hat. Ebenso wurde meine Fachärztin informiert, bevor sie von der Krankenkasse gefragt wurde und hat bereits ein Gutachten erstellt, welches der Krankenkasse inzwischen auch vorliegen sollte (das war Ende November 18 bei meinem letzten Termin). Dieses ist ebenfalls gegen die Entscheidung des MDK gerichtet, da meine FA mich für zu instabil hält.

Ich habe außerdem nächste Woche einen weiteren Termin bei meiner Sachbearbeiterin, um hierzu auch noch einige Sachverhalte zu klären. Ich bin auch sehr froh, dass ich hierfür vom noch verbleibenden Rest meiner Familie und in meinem Umfeld viel Unterstützung bekomme.

Hier kommen jetzt meine Fragen:

Ist mein Widerspruch fristverlängernd, da die AOK sich nicht bei mir meldet und die Frist bald ausläuft oder werde ich zum 28.01.2019 aus dem Krankengeld fallen? - diese Frage ist mir sehr wichtig, da es sich hierbei um mein gesamtes Einkommen handelt und ich sonst Anfang Februar komplett ohne Geld da stehe. Ich finde es außerdem dreist, dass die AOK dieses scheinbar “aussitzt“. Ich habe schon viel über solche Praktiken gelesen, furchtbar sowas.

Wie kann ich, wenn es nicht fristverlängernd ist, eine Fristverlängerung erwirken?

Wie kann ich erwirken, dass mein Widerspruch endlich bearbeitet wird? Kann ich die AOK zu einer Entscheidung "zwingen" oder eine Frist für die Antwort "erzwingen"? - klingt böser als es gemeint ist. Ich möchte nur, dass die mich nicht mehr auf heißen Kohlen sitzen lassen.

Wie muss ich vorgehen, wenn die AOK meinen Widerspruch, trotz beweisbarer Fehler und 4 Gutachten (Tagesklinik, Hausarzt, Facharzt und meine APP Betreuung) gegen eine Reha dennoch ablehnt? Wo bekomme, ich, wenn es Geld kostet hierfür finanzielle Unterstützung? - Ich habe auch mit meiner Betreuung abgesprochen, dass ich mich dann auch bei meiner FA und bei ihr melden soll, aber wüsste halt gerne vorher, was mich erwartet und vielleicht kennt hier jemand noch andere Möglichkeiten.

Kann ich etwas dagegen tun, dass die AOK meine Symptomatik verschlimmert und mich noch weiter in die Depression getrieben hat?

Tut mir leid, dass ich hier eine solche Wall of Text loslasse. Ich danke im Voraus für alle Ratschläge und wünsche euch einen angenehmen Tag.

[Anton Butz]

Hallo Kias_92,

mir fällt dazu im Moment nichts besseres ein, als deinen prima Text
möglichst kurzfristig dem AOK-Geschäftsstellen-Leiter zukommen zu
lassen und um eine Beratung nach § 14 SGB I zu bitten

https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbi/14.html

Schönen Gruß
Anton Butz

[Czauderna]

Hallo,
ich versuche es mal so kurz wie möglich - Du hast eine Aufforderung zu einer medizinischen Reha bekommen und dafür wurde dir eine Frist von 10 Wochen gestellt, die am 27.01.2019 abläuft. Grund für diese Aufforderung ist, dass offenbar der MDK nach Aktenlage entschieden hat, dass bei dir die Voraussetzungen des § 51 SGB V erfüllt sind und die Kasse von daher die Aufforderung durchführen darf. Eine körperliche Begutachtung durch den MDK ist dafür nicht zwingend notwendig. Du hast gegen diese Aufforderung einen Widerspruch verfasst und eine entsprechende medizinische Begründung deines behandelnden Arztes beigefügt. Die Krankenkasse hat dir den Eingang deines Widerspruchs bestätigt aber du hast bisher noch keine Entscheidung
über deinen Widerspruch.
Deine konkrete Frage kann von hier aus nicht beantwortet werden da wir ja noch keine Entscheidung über den Widerspruch haben. Du hast einen Termin bei deiner Krankenkasse - da ist doch die beste Gelegenheit die Sache zu klären und das auch noch persönlich -nimm eine Person deines Vertrauens mit dorthin wenn du da alleine Bedenken hast - wenn du es nicht sowieso schon getan hast, nimm deinen Text den du hier verfasst hast, als Begrtündung nochmals mit. Mein persönlicher Rat wenn die Kasse nicht mit einer Entscheidung rüber kommt - stelle den Reha-Antrag und füge diesem deine Widerspruchsbegründung bei - damit bist du Aufforderung nachgekommen und man kann dir nicht das Krankengeld sperren. Die Antragstellung allein ist noch keine Festsetzung einer Reha - es ist durchaus denkbar, dass die Rentenversicherung unter diesen Umständen keine Reha bewilligt, und selbst wenn, dann kannst immer noch die Reha als solches verweigern unter Hinweis auf deinen Widerspruch.
Gruss
Czauderna

[SuperNova]

Da die Krankenkasse noch nicht über den Widerspruch entschieden hat, gilt solange die von BSG und LSG bestätigte aufschiebende Wirkung. Viele Krankenkassen stellen trotzdem dann mit Ablauf der 10-Wochen-Frist das KG ein. Dagegen hilft dann die sofortige Anfechtungsklage, welche ebenfalls aufschiebende Wirkung hat. Die Kk lenkt dann meistens sofort ein.

Hier die beiden Entscheidungen von LSG und BSG:

1. Widerspruch und Anfechtungsklage gegen die Aufforderung der Krankenkasse, einen Reha-Antrag zu stellen, haben aufschiebende Wirkung. (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08. 08. 2014 - L 9 KR 133/14 B ER)

2. Das Wesen der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch, Anfechtungsklage und weiteren gerichtlichen Rechtsmitteln (§ 86a Abs. 1 Satz 1 SGG) liegt darin, dass für die Dauer des Schwebezustandes, in dem Ungewissheit über den Erfolg der Anfechtungsklage besteht, keine Maßnahme angeordnet oder vollzogen wird, die den durch den Verwaltungsakt Betroffenen belasten könnte (BVerwGE 13, 1, 5). Eine Handlungspflicht wird in diesem Zeitraum suspendiert. Diesen vorbeugenden Rechtsschutz genießt der Betroffene aber nur bis zur rechtskräftigen Entscheidung über seine Rechtsmittel. Die aufschiebende Wirkung wird durch die rechtskräftige Abweisung der Anfechtungsklage mit der Folge beseitigt, dass der angefochtene Verwaltungsakt als von Anfang an wirksam zu behandeln ist. (Bundessozialgericht - B 1 KR 31/13 R - Urteil vom 16. 12. 2014)

[Czauderna]

Hallo,
der Fristablauf war Ende Januar - nur als Hinweis.
Gruss
Czauderna

[SuperNova]

Fristablauf Ende Januar spielt im Prinzip keine Rolle, weil ja rechtzeitig Widerspruch eingelegt wurde und die Kk über diesen Widerspruch bislang noch nicht entschieden hat. Somit gilt die aufschiebende Wirkung über Ende Januar hinaus, bis über den Widerspruch entschieden ist. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, sollte umgehend Anfechtungsklage eingereicht werden, diese hat auch aufschiebende Wirkung.

[Czauderna]

Hallo,
du hast mich nicht verstanden - ich wollte mit meinem Hinweis auf Ende Januar nur deutlich machen, dass wir jetzt Ende Februar haben und nichts mehr vom Fragesteller gehört haben - offenbar hat sich die Sache irgendwie erledigt.
Gruss
Czauderna

[SuperNova]

Nun ja, dann wollen wir hoffen, dass er/sie zumindest noch mitliest.