Hallo liebe Forumsgemeinschaft,
ich habe eine Frage zu einem Widerspruchsverfahren in dem ich mich mit meiner Krankenkasse befinde. Es geht um die Erstattung von Kosten für Versuche zu einer künstlichen Befruchtung im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung. Ich als Verursacher bin gesetzlich versichert, meine Frau ist privat versichert. Die private Versicherung zahlt nichts zu der Behandlung, die gesetzliche Kasse hat nach Beantragung eine Übernahme von 50% der Kosten für 3 Versuche zugesagt. Eine Abrechnung über Karte war jedoch nicht möglich, sämtliche Rechnungen mussten im Nachgang eingereicht werden
Nach einem ersten erfolglosem Versuch hat die GKV zunächst nur einige wenige Posten übernommen. Nach eingelegtem Widerspruch und einer Rückfrage durch die Krankenkasse, dass wir bei der privaten Versicherung nichts eingereicht haben, wurde dann ein größerer Anteil der Behandlungskosten übernommen.
Es folgten noch 2 weitere Versuche zur künstlichen Befruchtung. Hier hat die GKV wiederum nur sehr wenig übernommen. Ein Widerspruch auf die Abrechnung dieser Versuche wurde nun abgelehnt. Meine Frage ist nun, ob ich in einer Erwiederung auf den Widerspruch auf den stattgegebenen Widerspruch für die Abrechnung des ersten Versuches hinweisen soll. Meine Befürchtung ist, dass dies ggf. negative Auswirkungen auf die erfolgte Abrechnung zum ersten Versuch haben könnte.
Außerdem habe ich noch die Frage, ob ich im Falle des Einsatzes des Widerspruchausschusses noch einmal angehört werde bzw. ich die Möglichkeit bekomme vor diesem noch einmal die Sachlage darzustellen. Oder bekommt dieser Ausschuss nur die bisher bei der Versicherung vorliegende Sachlage vorgelegt?
Leider ist heute die 2 wöchige Frist der Krankenkasse zur Erwiderung auf die Ablehnung des Widerspruchs abgelaufen, aber ich frage mich nun, ob ich vor dem Ausschuss mit dem stattgegebenen Widerspruch zum ersten Versuch argumentieren kann bzw. ob ich diesem überhaupt noch einmal die Lage aus meiner Sicht darlegen kann.
Im Vorraus schon einmal vielen Dank für Eure Antworten!
Untersch. Bescheidung von Widerspr. zu Kinderwunschbehandl.
Moderatoren: Czauderna, Karsten
Gab es denn die Zusicherung von damals auch schriftlich? Zusicherungen sind nämlich bindend und wenn die KK einmal eine Zusicherung erteilt hat, darf sie davon auch nicht mehr abweichen, egal wie die Rechtslage tatsächlich sein sollte.
Der Widerspruchsausschuss entscheidet grundsätzlich nach Aktenlage und es gibt keine Möglichkeit, da irgendwie einzugreifen. Das geht dann erst, wenn die Sache vor Gericht landet.
Der Widerspruchsausschuss entscheidet grundsätzlich nach Aktenlage und es gibt keine Möglichkeit, da irgendwie einzugreifen. Das geht dann erst, wenn die Sache vor Gericht landet.
Danke für die Antwort auf die 2. Frage.
Die Zusicherung gab es schriftlich. Es geht nun aber eher um inhaltlich, was zugesichert wurde bzw. was die einzelnen Abrechnungsposten genau sind.
Nach Ansicht der GKV wurde die Übernahme von 50% der Kosten von Behandlungen am Körper des Mannes bzw. extrakorporale Maßnahmen zugesichert, weil diese angeblich auch nur beantragt wurden. Der Antrag beruhte auf einem Standardvordruck der Krankenkasse den diese mir zugesandt haben. Wurde ausgefüllt, vom Arzt bestätigt und dann anschließend von der Krankenkasse bewilligt.
Für mich unklar ist, was extrakorporale Maßnahmen sind. Ich hätte unter diesem Punkt mehr verstanden als zunächst abgerechnet wurden. Die Bescheidung des Widerspruchs zum ersten Versuch gab mir da auch recht, es wurde ja sogar noch mehr angerechnet als ich basierend auf mein Laienwissen erwartet hätte. Daher bin ich auch skeptisch, ob ich die finale Abrechnung zum ersten Versuch als Argument im Widerspruch zur Abrechnung der zwei folgenden Versuche verwenden sollte.
Die Zusicherung gab es schriftlich. Es geht nun aber eher um inhaltlich, was zugesichert wurde bzw. was die einzelnen Abrechnungsposten genau sind.
Nach Ansicht der GKV wurde die Übernahme von 50% der Kosten von Behandlungen am Körper des Mannes bzw. extrakorporale Maßnahmen zugesichert, weil diese angeblich auch nur beantragt wurden. Der Antrag beruhte auf einem Standardvordruck der Krankenkasse den diese mir zugesandt haben. Wurde ausgefüllt, vom Arzt bestätigt und dann anschließend von der Krankenkasse bewilligt.
Für mich unklar ist, was extrakorporale Maßnahmen sind. Ich hätte unter diesem Punkt mehr verstanden als zunächst abgerechnet wurden. Die Bescheidung des Widerspruchs zum ersten Versuch gab mir da auch recht, es wurde ja sogar noch mehr angerechnet als ich basierend auf mein Laienwissen erwartet hätte. Daher bin ich auch skeptisch, ob ich die finale Abrechnung zum ersten Versuch als Argument im Widerspruch zur Abrechnung der zwei folgenden Versuche verwenden sollte.
Meine vorsichtige Einschätzung ist die folgende:
Für die KK als staatliche Behörde gilt der Gleichbehandlungsgrundsatz resp. das Willkürverbot nach Art. 3 Abs. 1 GG. Das verbietet es der KK, gleiche Sachverhalte ohne sachlichen Grund unterschiedlich zu behandeln.
Unter diesem Aspekt wirkt es befremdlich, dass für den 2. und 3. Versuch weniger bezahlt werden soll als für den 1. Versuch, obwohl ja die Zahlung der Kosten für den 1. Versuch gerade auf die vorliegende Zusicherung gestützt wurde. Das ginge nur, wenn die KK eine Begründung parat hätte, die sich gerade darauf bezieht, dass es der 2. und 3. Versuch ist (z. B., wenn die KK nach dem 1. Versuch zu der Auffassung gekommen wäre, dass ein Erfolg der Behandlung völlig aussichtslos ist). So eine Begründung hat die KK aber nicht aufgeführt, sondern legt nur ihre eigene Zusicherung plötzlich anders aus. Und das geht nicht, das ist willkürlich.
Das Geld für den 1. Versuch ist sicher, denn durch die Erstattung der Kosten wurde dem Widerspruch jedenfalls konkludent abgeholfen. Damit ist Vertrauensschutz eingetreten (§ 45 SGB X) und die KK kann ihre Entscheidung nicht mehr so einfach revidieren. Andersherum kann die KK aber nicht für den 2. und 3. Versuch urplötzlich anders entscheiden, ohne hierfür einen sachlichen Grund zu haben, und den haben sie ja offensichtlich nicht.
Sollte das Verfahren vor Gericht landen, wäre die Hinzuziehung eines Anwalts jedenfalls nicht verkehrt.
Für die KK als staatliche Behörde gilt der Gleichbehandlungsgrundsatz resp. das Willkürverbot nach Art. 3 Abs. 1 GG. Das verbietet es der KK, gleiche Sachverhalte ohne sachlichen Grund unterschiedlich zu behandeln.
Unter diesem Aspekt wirkt es befremdlich, dass für den 2. und 3. Versuch weniger bezahlt werden soll als für den 1. Versuch, obwohl ja die Zahlung der Kosten für den 1. Versuch gerade auf die vorliegende Zusicherung gestützt wurde. Das ginge nur, wenn die KK eine Begründung parat hätte, die sich gerade darauf bezieht, dass es der 2. und 3. Versuch ist (z. B., wenn die KK nach dem 1. Versuch zu der Auffassung gekommen wäre, dass ein Erfolg der Behandlung völlig aussichtslos ist). So eine Begründung hat die KK aber nicht aufgeführt, sondern legt nur ihre eigene Zusicherung plötzlich anders aus. Und das geht nicht, das ist willkürlich.
Das Geld für den 1. Versuch ist sicher, denn durch die Erstattung der Kosten wurde dem Widerspruch jedenfalls konkludent abgeholfen. Damit ist Vertrauensschutz eingetreten (§ 45 SGB X) und die KK kann ihre Entscheidung nicht mehr so einfach revidieren. Andersherum kann die KK aber nicht für den 2. und 3. Versuch urplötzlich anders entscheiden, ohne hierfür einen sachlichen Grund zu haben, und den haben sie ja offensichtlich nicht.
Sollte das Verfahren vor Gericht landen, wäre die Hinzuziehung eines Anwalts jedenfalls nicht verkehrt.
Vielen Dank für die Einschätzung.
Ich denke, dass der Widerspruch zur Abrechnung von 2. und 3. Versuch von einer anderen Person bearbeitet wurde als der Widerspruch zur Abrechnung vom 1. Versuch.
Ursprünglich abgerechnet wurde, soweit ich das nachvollziehen kann, zunächst immer das gleiche. Nur nach den Widersprüchen kam es dann zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Ich denke, dass der Widerspruch zur Abrechnung von 2. und 3. Versuch von einer anderen Person bearbeitet wurde als der Widerspruch zur Abrechnung vom 1. Versuch.
Ursprünglich abgerechnet wurde, soweit ich das nachvollziehen kann, zunächst immer das gleiche. Nur nach den Widersprüchen kam es dann zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Für uns als Sachbearbeiter im Bereich Künstliche Befruchtung ist es bei privat Versicherten Ehegatten regelmäßig äußerst schwierig zu beurteilen, welche Leistungen Kassenleistungen sind, da häufig einfach alles nach GOÄ abgerechnet wird. Meinungsverschiedenheiten mit Versicherten kommen so gut wie immer dann zustande, wenn unterschiedliche Beträge bei den Versuchen übernommen wurden.
Die Kassenmitarbeiter wollen dir nichts böses, sie wissen es einfach nicht besser. Im Optimalfall lässt du dir vom Rechnungsersteller vermerken, welche abgerechneten Positionen den gesetzlichen Leistungen entsprechen.
Klar muss sein: Übernommen werden nur die Kosten für dich zu 50 % (oder mehr, je nach Zusatzleistung der Kasse). Rechnungen für deine Frau können nicht gezahlt werden. Leistungen wie Assisted Hatching, Blastozystenkultur, Kryokonservierung sind in jedem Fall selbst zu zahlen.
Viele Grüße
D-S-E
Die Kassenmitarbeiter wollen dir nichts böses, sie wissen es einfach nicht besser. Im Optimalfall lässt du dir vom Rechnungsersteller vermerken, welche abgerechneten Positionen den gesetzlichen Leistungen entsprechen.
Klar muss sein: Übernommen werden nur die Kosten für dich zu 50 % (oder mehr, je nach Zusatzleistung der Kasse). Rechnungen für deine Frau können nicht gezahlt werden. Leistungen wie Assisted Hatching, Blastozystenkultur, Kryokonservierung sind in jedem Fall selbst zu zahlen.
Viele Grüße
D-S-E