Hallo liebe Gemeinde,
erstmal ein paar Info's zur Situation.
Alter 59, wohnhaft in Thailand seit 2009 (ohne KRV), viele Jahre GKV versichert bis 3 Monate vor Abreise nach Thailand, Frau Thai 46 J. hat unbefristete Aufendhaltserlaubnis fuer Deutschland und hat dort 11 Jahre mit mir gelebt (davon etwas weniger als 5 Jahre versicherungspflichtig gearbeitet)
Meine Frage: Nimmt mich die GKV (vorher BKK RWE) wieder auf? Wenn ja, unter welchen Vorraussetzungen?
Hat da jemand Erfahrung?
Im Internet finde ich keine eindeutigen Auskünfte.
Eine Anfrage per Email an die BKK wurde nicht beantwortet.
schoenen Gruss
Rückkehr in GKV nach Auslandsaufendhalt
Moderator: Czauderna
-
GerneKrankenVersichert
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Moin,
also ich habe mich nach Ende meiner Berufstaetigkeit (selber gekuendigt) noch 2 - 3 Monate freiwillig weiterversichert bis zur Abreise nach Thailand.
Fuer die erste 6 Monate hatte ich noch eine ADAC Reiseversicherung.
Abgemeldet habe ich mich bis zum heutigen Tag nicht, da ich noch eine Postanschrift im ehemaligen Elternhaus (bei meinem Bruder) behalten wollte.
Ausserdem habe ich noch ein Bankkonto in Deutschland, und dafuer muss der Wohnsitz ja in Deutschland sein.
Grus aus Fernost
didi
also ich habe mich nach Ende meiner Berufstaetigkeit (selber gekuendigt) noch 2 - 3 Monate freiwillig weiterversichert bis zur Abreise nach Thailand.
Fuer die erste 6 Monate hatte ich noch eine ADAC Reiseversicherung.
Abgemeldet habe ich mich bis zum heutigen Tag nicht, da ich noch eine Postanschrift im ehemaligen Elternhaus (bei meinem Bruder) behalten wollte.
Ausserdem habe ich noch ein Bankkonto in Deutschland, und dafuer muss der Wohnsitz ja in Deutschland sein.
Grus aus Fernost
didi
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GerneKrankenVersichert
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Knifflig. Meine Einschätzung:
Die damalige freiwillige Versicherung wurde wegen des Auslandsaufenthaltes mit einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall beendet. Das ist möglich. https://www.vdek.com/vertragspartner/mi ... herung.pdf
Die spannende Frage ist - wie sah es nach den 6 Monaten aus? Da gab es anscheinend keine weitere anderweitige Absicherung.
Jetzt stellt sich die Frage, wo war/ist der gewöhnliche Aufenthalt? Das kann nur im Einzelfall unter Berücksichtigung aller Faktoren entschieden werden. Der gewöhnliche Aufenthalt kann durchaus in Deutschland sein, auch wenn jemand jahrelang im Ausland wohnt. Laut BSG-Rechtssprechung liegt der gewöhnliche Aufenthalt weiterhin vor, wenn am Heimatort eine Unterkunft verfügbar ist und wenn der auswärtige Aufenthalt von seiner Zweckbestimmung her auf den vorhandenen Rückkehrwillen schließen lässt. Deutsches Bankkonto und deutscher Wohnsitz deuten für mich zunächst darauf hin.
Bei gewöhnlichem Aufenthalt in D muss m. E. nach dem Ende der ADAC-Versicherung eine Mitgliedschaft in D mit ermäßigten Beiträge wegen des Leistungsruhens begründet werden.
War der gewöhnliche Aufenthalt in Thailand, beginnt die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V mit der Rückkehr nach Deutschland.
Die damalige freiwillige Versicherung wurde wegen des Auslandsaufenthaltes mit einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall beendet. Das ist möglich. https://www.vdek.com/vertragspartner/mi ... herung.pdf
Die spannende Frage ist - wie sah es nach den 6 Monaten aus? Da gab es anscheinend keine weitere anderweitige Absicherung.
Jetzt stellt sich die Frage, wo war/ist der gewöhnliche Aufenthalt? Das kann nur im Einzelfall unter Berücksichtigung aller Faktoren entschieden werden. Der gewöhnliche Aufenthalt kann durchaus in Deutschland sein, auch wenn jemand jahrelang im Ausland wohnt. Laut BSG-Rechtssprechung liegt der gewöhnliche Aufenthalt weiterhin vor, wenn am Heimatort eine Unterkunft verfügbar ist und wenn der auswärtige Aufenthalt von seiner Zweckbestimmung her auf den vorhandenen Rückkehrwillen schließen lässt. Deutsches Bankkonto und deutscher Wohnsitz deuten für mich zunächst darauf hin.
Bei gewöhnlichem Aufenthalt in D muss m. E. nach dem Ende der ADAC-Versicherung eine Mitgliedschaft in D mit ermäßigten Beiträge wegen des Leistungsruhens begründet werden.
War der gewöhnliche Aufenthalt in Thailand, beginnt die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V mit der Rückkehr nach Deutschland.
Ja, wirklich knifflig,
nach meiner Info gilt als staendiger Wohnsitz der Ort wo man sich ueberwiegend aufhaelt, also 1/2 Jahr + X.
So sieht das auch das Finanzamt, wo ich jaehrlich meine Steuererklaerung abgeben muss, sowie Wikipedia.
Gehen wir mal davon aus,die GKV muesste mich wieder aufnehmen da mein staendiger Wohnsitz Thailand war.
Waere ja schoen. Aber ich meine gelesen zu haben, dass es ab 55 Jahre nicht mehr geht, wenn ueberhaupt nur mit Einschraenkungen, oder Nachzahlung, oder Beides
Gemeldet sein + Postanschrift ist - glaube ich - nicht automatisch gleichzusetzen mit Wohnsitz. Die Bank z.B. weiss ja garnicht dass mein tatsaechlicher Aufendhalt seit Jahren in Thailand ist, sonst wuerden die vielleicht noch Probleme machen.
Hast du denn evt. eine Info bez. des Alters ab wann die GKV nein sagen kann?
PS: Also ich habe mir gerade den SGB Link angesehn, da steht nicht's von Einschraenkung, was aber nicht ausschliesst, dass es trotzdem nicht so einfach und evt. teuer werden kann. Das befuerchte ich zumindest, da ich bei meinen Recherchen derartiges gelesen hatte.
Danke jedenfalls vielmals fuer die Hilfe
News bitte mitteilen bez. Alter
nach meiner Info gilt als staendiger Wohnsitz der Ort wo man sich ueberwiegend aufhaelt, also 1/2 Jahr + X.
So sieht das auch das Finanzamt, wo ich jaehrlich meine Steuererklaerung abgeben muss, sowie Wikipedia.
Gehen wir mal davon aus,die GKV muesste mich wieder aufnehmen da mein staendiger Wohnsitz Thailand war.
Waere ja schoen. Aber ich meine gelesen zu haben, dass es ab 55 Jahre nicht mehr geht, wenn ueberhaupt nur mit Einschraenkungen, oder Nachzahlung, oder Beides
Gemeldet sein + Postanschrift ist - glaube ich - nicht automatisch gleichzusetzen mit Wohnsitz. Die Bank z.B. weiss ja garnicht dass mein tatsaechlicher Aufendhalt seit Jahren in Thailand ist, sonst wuerden die vielleicht noch Probleme machen.
Hast du denn evt. eine Info bez. des Alters ab wann die GKV nein sagen kann?
PS: Also ich habe mir gerade den SGB Link angesehn, da steht nicht's von Einschraenkung, was aber nicht ausschliesst, dass es trotzdem nicht so einfach und evt. teuer werden kann. Das befuerchte ich zumindest, da ich bei meinen Recherchen derartiges gelesen hatte.
Danke jedenfalls vielmals fuer die Hilfe
News bitte mitteilen bez. Alter
Hi!
Kurz zusammengefasst meine Einschätzung (auf Grund Deiner Schilderung):
- ab Einreise nach DE müsste Deine letzte Kasse Dich (für die Zukunft) in die Pflicht nach 5 1 13 V aufnehmen, ergo: keine Nachzahlung, es sei denn, Du meldest Dich erst später bei der KK
- die 55er Regelung sollte Dich m.E. nicht betreffen, da (ganz kurz begründet) Du nur auf Grund der Tatsache, dass Du im Ausland gelebt hast, nicht gesetzlich versichert gewesen bist
- Beim gewöhnlichen Aufenthalt gilt eine Meldung beim Einwohnermeldeamt tatsächlich nur als Indiz, nicht aber als Beweis. Im Zweifel bin ich es gewohnt, dass man hier auch einfach mal den Angaben des Versicherten vertraut - wenn der Sachverhalt schlüssig vorgetragen wird, dann können und wollen die Kassen auch gar nicht versuchen, hier das Gegenteil zu beweisen.
Wenn Du durchgehend hier gemeldet warst, dann solltest Du zum Nachweis des Tages der Rückkehr nach DE z.B. Flugtickets vorlegen können. Wobei... Bei Thailand müsstest Du ja auch entsprechende Stempel in Deinem Reisepass haben. Den würde ich mir z.B. für die Beurteilung zeigen lassen.
Lass Deinen Sachverhalt einfach mal von der KK prüfen (notfalls nochmal per E-Mail probieren) - ehrlich gesagt bleibt Dir eh nichts anderes übrig, aber je früher man das angeht, desto besser.
Kurz zusammengefasst meine Einschätzung (auf Grund Deiner Schilderung):
- ab Einreise nach DE müsste Deine letzte Kasse Dich (für die Zukunft) in die Pflicht nach 5 1 13 V aufnehmen, ergo: keine Nachzahlung, es sei denn, Du meldest Dich erst später bei der KK
- die 55er Regelung sollte Dich m.E. nicht betreffen, da (ganz kurz begründet) Du nur auf Grund der Tatsache, dass Du im Ausland gelebt hast, nicht gesetzlich versichert gewesen bist
- Beim gewöhnlichen Aufenthalt gilt eine Meldung beim Einwohnermeldeamt tatsächlich nur als Indiz, nicht aber als Beweis. Im Zweifel bin ich es gewohnt, dass man hier auch einfach mal den Angaben des Versicherten vertraut - wenn der Sachverhalt schlüssig vorgetragen wird, dann können und wollen die Kassen auch gar nicht versuchen, hier das Gegenteil zu beweisen.
Wenn Du durchgehend hier gemeldet warst, dann solltest Du zum Nachweis des Tages der Rückkehr nach DE z.B. Flugtickets vorlegen können. Wobei... Bei Thailand müsstest Du ja auch entsprechende Stempel in Deinem Reisepass haben. Den würde ich mir z.B. für die Beurteilung zeigen lassen.
Lass Deinen Sachverhalt einfach mal von der KK prüfen (notfalls nochmal per E-Mail probieren) - ehrlich gesagt bleibt Dir eh nichts anderes übrig, aber je früher man das angeht, desto besser.
@ Mumpitz
@ GerneKranenVersichert
@ Czauderna
Hiermit erstmal vielen Dank fuer eurer Tips, Info's und Anregungen.
Anhand des Gelesenen habe ich zumindest den Eindruck, dass es mit der Rueckkehr in die GKV ohne "grosse" Probleme klappen koennte.
Ob es sich denn am Tag X dann bestaetigt wird sich zeigen, da sich Gesetze ect. auch jederzeit aendern koennen.
Besonders unter Fr. Merkel geht das schnell.
Der Stand der Dinge ist ja folgender:
Ich lebe, wie geschrieben ,seit 2009 in Thailand und habe auch nicht vor in absehbarer Zeit nach D zurueckzukehren.
Eine ploetzlich auftretende schwere Krankheit bei mir, oder meiner Frau,
kann aber die Rueckkehr noetig werden lassen (die Kosten in privaten Thailaendischen Krankenhaeusern uebersteigen die der deutschen KKH). Und deshalb habe ich halt z.B. in diesem Forum nach Tip's und Meinungen gesucht.
In der Hoffnung, dass eine krankheitsbedingte Ruekkehr nicht noetig sein wird verbleibe ich.
Sollte es eintreten werde ich darueber berichten.
Nochmals Danke
Gruss aus Fernost
@ GerneKranenVersichert
@ Czauderna
Hiermit erstmal vielen Dank fuer eurer Tips, Info's und Anregungen.
Anhand des Gelesenen habe ich zumindest den Eindruck, dass es mit der Rueckkehr in die GKV ohne "grosse" Probleme klappen koennte.
Ob es sich denn am Tag X dann bestaetigt wird sich zeigen, da sich Gesetze ect. auch jederzeit aendern koennen.
Besonders unter Fr. Merkel geht das schnell.
Der Stand der Dinge ist ja folgender:
Ich lebe, wie geschrieben ,seit 2009 in Thailand und habe auch nicht vor in absehbarer Zeit nach D zurueckzukehren.
Eine ploetzlich auftretende schwere Krankheit bei mir, oder meiner Frau,
kann aber die Rueckkehr noetig werden lassen (die Kosten in privaten Thailaendischen Krankenhaeusern uebersteigen die der deutschen KKH). Und deshalb habe ich halt z.B. in diesem Forum nach Tip's und Meinungen gesucht.
In der Hoffnung, dass eine krankheitsbedingte Ruekkehr nicht noetig sein wird verbleibe ich.
Sollte es eintreten werde ich darueber berichten.
Nochmals Danke
Gruss aus Fernost
-
Swantje B.
- Beiträge: 400
- Registriert: 14.02.2011, 20:27
Zurück nur dann wenn's zu teuer wird, und sich dann auf Kosten der Solidargemeinschaft behandeln lassen ohne in den letzten Jahren adäquate Beiträge gezahlt zu haben?didi1958 hat geschrieben: Eine ploetzlich auftretende schwere Krankheit bei mir, oder meiner Frau,
kann aber die Rueckkehr noetig werden lassen (die Kosten in privaten Thailaendischen Krankenhaeusern uebersteigen die der deutschen KKH). [...]
In der Hoffnung, dass eine krankheitsbedingte Ruekkehr nicht noetig sein wird [...]
Der Gesetzgeber und die BKK RWE haben da mal was vorbereitet - in § 52a SGB V und § 16b der Satzung:
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__52a.html
https://www.bkkrwe.de/satzung.html
Gruß
Swantje
@swantje B.
"Zurück nur dann wenn's zu teuer wird, und sich dann auf Kosten der Solidargemeinschaft behandeln lassen ohne in den letzten Jahren adäquate Beiträge gezahlt zu haben?"
Eben! Weil ich der Meinung war und bin, dass es eben nicht einfach sein wird (aus von dir geschilderten Gruenden), in die GKV zurueckzukehren, habe ich ja in diesem Forum gefragt ob, und wenn ja unter welchen Vorraussetzungen die Ruekkehr moeglich waere.
Ich will ja garnichts erschleichen, ich moechte einfach nur wissen auf was ich mich bei Rueckkehr einstellen muesste.
Es wurde geschrieben - ja, ist moeglich. Du schreibst - nein (Links).
Ja was stimmt den nun?
Besagen deine Links dass, wenn ich nach Deutschland zurueckkehren wuerde, mich meine fruehere GKV nicht mehr aufnimmt und ich somit in Deutschland nicht mehr krankenversichert werden kann? Bzw. nur noch in einer BASIS Versicherung bei einer Privaten?
Wieso werden dann unsere Neubuerger in die GKV aufgenommen?
Mal hypothetisch:
Ich komme aus Thailand erkrankt zurueck und melde mich sofort bei der BKK. Ich werde unter Vorbehalt aufgenommen und bekomme eine Versichertenkarte.
Dann gehe ich zum Arzt/Krankenhaus weil schon in Thailand Prostatakrebs festgestellt wurde (z.B.). Ich werde behandelt wie es in so einem Fall ueblich ist.
Jetzt meldet sich die BKK und sagt - Moment, Sie waren schon vor der Wiederaufnahme krank, die Behandlungskosten forden wir zurueck!
Wieviel, ob alles, oder bis zu einer gewissen Obergrenze mal aussen vor.
Ich sage okay, ich erstatte die Behandlungskosten und damit ist die Sache erledigt. Ich bleibe weiterhin Mitglied und bei zukuenftiger Erkrankungen laeuft alles den normalen Weg wie bei jedem Anderen.
Wen dem so waere, kaeme ich damit durchaus klar!
In einem Privatkrankenhaus in Thailand wuerde die Behandlung erheblich mehr kosten, als das, was ein deutsches Krankenhaus mit einer GKV abrechnen kann.
Tja, alles nicht so einfach
ueber eine Rueckmeldung zu meiner Hypothese wuerde ich mich freuen
Gruss didi58
"Zurück nur dann wenn's zu teuer wird, und sich dann auf Kosten der Solidargemeinschaft behandeln lassen ohne in den letzten Jahren adäquate Beiträge gezahlt zu haben?"
Eben! Weil ich der Meinung war und bin, dass es eben nicht einfach sein wird (aus von dir geschilderten Gruenden), in die GKV zurueckzukehren, habe ich ja in diesem Forum gefragt ob, und wenn ja unter welchen Vorraussetzungen die Ruekkehr moeglich waere.
Ich will ja garnichts erschleichen, ich moechte einfach nur wissen auf was ich mich bei Rueckkehr einstellen muesste.
Es wurde geschrieben - ja, ist moeglich. Du schreibst - nein (Links).
Ja was stimmt den nun?
Besagen deine Links dass, wenn ich nach Deutschland zurueckkehren wuerde, mich meine fruehere GKV nicht mehr aufnimmt und ich somit in Deutschland nicht mehr krankenversichert werden kann? Bzw. nur noch in einer BASIS Versicherung bei einer Privaten?
Wieso werden dann unsere Neubuerger in die GKV aufgenommen?
Mal hypothetisch:
Ich komme aus Thailand erkrankt zurueck und melde mich sofort bei der BKK. Ich werde unter Vorbehalt aufgenommen und bekomme eine Versichertenkarte.
Dann gehe ich zum Arzt/Krankenhaus weil schon in Thailand Prostatakrebs festgestellt wurde (z.B.). Ich werde behandelt wie es in so einem Fall ueblich ist.
Jetzt meldet sich die BKK und sagt - Moment, Sie waren schon vor der Wiederaufnahme krank, die Behandlungskosten forden wir zurueck!
Wieviel, ob alles, oder bis zu einer gewissen Obergrenze mal aussen vor.
Ich sage okay, ich erstatte die Behandlungskosten und damit ist die Sache erledigt. Ich bleibe weiterhin Mitglied und bei zukuenftiger Erkrankungen laeuft alles den normalen Weg wie bei jedem Anderen.
Wen dem so waere, kaeme ich damit durchaus klar!
In einem Privatkrankenhaus in Thailand wuerde die Behandlung erheblich mehr kosten, als das, was ein deutsches Krankenhaus mit einer GKV abrechnen kann.
Tja, alles nicht so einfach
ueber eine Rueckmeldung zu meiner Hypothese wuerde ich mich freuen
Gruss didi58
Zuletzt geändert von didi1958 am 05.07.2017, 08:31, insgesamt 1-mal geändert.
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Swantje B.
- Beiträge: 400
- Registriert: 14.02.2011, 20:27
Hallo Didi,
die Links sagen vereinfacht gesagt:
Auch wenn die Versicherung in der GKV zu Stande kommt, sind eventuell einige Behandlungen nicht mitversichert. Erkrankungen, die der Grund für die Einreise waren, sind eventuell ausgeschlossen.
Beispiel:
Unfall im Ausland, multiples Trauma, Einreise mit dem Ziel die Unfallfolgen behandeln zu lassen (weil es im Ausland zu teuer ist, man den Ärzten nicht traut oder warum auch immer). In Deutschland dann: Herzinfarkt, hat mit dem Unfall nichts zu tun.
==> Die Behandlung der Unfallfolgen ist nicht versichert, die Behandlung des Herzinfarktes schon. Beiträge müssen voll gezahlt werden (kein Rabatt für die eingeschränkten Leistungen).
Wie gesagt: Meine Darstellung ist vereinfacht, "in echt" ist es noch ein wenig komplizierter (Abgrenzung, Nachweis, etc.).
Gruß
Swantje
die Links sagen vereinfacht gesagt:
Auch wenn die Versicherung in der GKV zu Stande kommt, sind eventuell einige Behandlungen nicht mitversichert. Erkrankungen, die der Grund für die Einreise waren, sind eventuell ausgeschlossen.
Beispiel:
Unfall im Ausland, multiples Trauma, Einreise mit dem Ziel die Unfallfolgen behandeln zu lassen (weil es im Ausland zu teuer ist, man den Ärzten nicht traut oder warum auch immer). In Deutschland dann: Herzinfarkt, hat mit dem Unfall nichts zu tun.
==> Die Behandlung der Unfallfolgen ist nicht versichert, die Behandlung des Herzinfarktes schon. Beiträge müssen voll gezahlt werden (kein Rabatt für die eingeschränkten Leistungen).
Wie gesagt: Meine Darstellung ist vereinfacht, "in echt" ist es noch ein wenig komplizierter (Abgrenzung, Nachweis, etc.).
Gruß
Swantje
hi Swantje B.
jetzt bist du mir zuvor gekommen waehrend meiner Nachbearbeitung.
Jetzt hast du ja eigendlich die Antwort schon gegeben.
Also kann ich trotz vereinfachter Darstellung deinerseits eigendlich davon ausgehen, dass ich wieder aufgenommen werde - mit den genannten Einschraenkungen.
Also du bist "ganz sicher" das ich wieder aufgenommen werden muesste?
Das waere schon eine positive Geschichte fuer mich.
LG didi58
jetzt bist du mir zuvor gekommen waehrend meiner Nachbearbeitung.
Jetzt hast du ja eigendlich die Antwort schon gegeben.
Also kann ich trotz vereinfachter Darstellung deinerseits eigendlich davon ausgehen, dass ich wieder aufgenommen werde - mit den genannten Einschraenkungen.
Also du bist "ganz sicher" das ich wieder aufgenommen werden muesste?
Das waere schon eine positive Geschichte fuer mich.
LG didi58
Also, mache Dir keinen Kopf. Die alte Kasse muss Dich wieder aufnehmen (Mitgliedschaft § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).
Die von Swantje B. eingebrachte gesetzliche Bestimmung des § 52a SGB V ist leider ein wenig misslungen. Dort solltest Du dir auch nicht viel Gedanken machen.
Du bekommst auf jeden Fall bestimmte Leistungen. Einen Missbrauch, der bestimmte Leistungen ausschließt, ist nicht ganz einfach in der Praxis nachzuweisen.
Es gibt hierzu auch so gut wie keine Rechtsprechung, weil viele Kassen schon im Vorfeld einknicken.
Ein Auszug aus meinem Seminarscript:
2.14.12 Leistungsausschluss gem. § 52a
Einige Kassen verweigern bei Auslandsrückkehrern bzw. bei Menschen, die neu nach Deutschland gekommen sind, Leistungen aufgrund von § 52a i.V.m. ihrer Satzung. Beim ersten Lesen scheint diese Ablehnung auch korrekt zu sein, insbes. dann, wenn sofort Leistungen benötigt werden:
„Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung.“
Beim zweiten Lesen wird klar, dass nur dann ein Leistungsausschluss vorgenommen werden kann, wenn Leistungen missbräuchlich in Anspruch genommen werden.
Der Online-Kommentar von Dr. Henning Müller führt dazu aus:
„Die Darlegungs- und Beweislast für die Missbräuchlichkeit - d.h. das Einreisen nach Deutschland alleine zur Erlangung von krankenversicherungsrechtlichen Leistungen - trägt die Krankenkasse. Sie hat den Sachverhalt insoweit von Amts wegen aufzuklären; eine Unaufklärbarkeit geht zu ihren Lasten. Den Betroffenen trifft lediglich seine allgemeine Mitwirkungspflicht gem. § 60 SGB I. Aufgrund der Schwierigkeit der Beweiserbringung wird die Vorschrift oft ins Leere laufen. Eine große praktische Bedeutung ist noch nicht erkennbar.
Hinweis in eigener Sache: Dies ist die Rechtsauffassung eines Juristen, der an einer Fakultät immerhin promoviert hat und entspricht auch der Praxis seit 2007; es kann überwiegend nicht nachgewiesen werden!!!!
Missbrauch liegt vor, wenn die Einreise nach Deutschland alleine zu dem Zweck erfolgt ist, Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Ein Missbrauch wird regelmäßig nur bei planbaren Behandlungsmaßnahmen angenommen werden können. Bei Akuterkrankungen scheidet Missbrauch jedenfalls dem ersten Anschein nach grundsätzlich aus.“ Besteht ein Anfangsverdacht, sollten die Krankenkassen neben der Klärung des Versicherungsverhältnisses auch die Motive für die Begründung des Aufenthalts in Deutschland abklären.
Nach herrschender Meinung ist § 52a SGB V nicht anwendbar auf nach Deutschland zurückkehrende deutsche Staatsangehörige, weil deutsche Staatsangehörige von Verfassung wegen das Recht zur Rückkehr in ihr Heimatland hätten (s.a. Linke NZS 2008, 342, 346). Er ist ebenso nicht anwendbar auf EU-Bürger, weil er wegen der zwangsläufigen Diskriminierung europarechtswidrig wäre (s.a. Linke NZS 2008, 342, 347).
Die BT-DS 16/3100 führt dazu auf S. 108 aus 7 Begründung zum Geseztentwurf:
„Mit dieser Vorschrift soll die Solidargemeinschaft der Versicherten vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen durch Personen im Rahmen der neu eingeführten Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 geschützt werden. Erfasst werden Fälle, in denen der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland lediglich begründet wird, um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. In diesen Fällen ist es nicht gerechtfertigt, dass z. B. aufwändige, hochtechnisierte Operationen wie Organtransplantationen zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu erbringen sind. Von dem Leistungsausschluss nicht betroffen ist dagegen die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung. Näheres zur Durchführung wird von der Krankenkasse in ihrer Satzung geregelt.
Hinweis in eigener Sache: Die nimmst doch nicht jetzt den Wohnsitz in Deutschland, weil Du dich behandeln lassen willst. Du hast doch Heimweh oder nicht!?
Die Krankenkasse kann vom Versicherten nach den allgemeinen Vorschriften (vgl. §§ 45, 50 SGB X) Ersatz für Leistungen fordern, die trotz des Leistungsausschlusses in Anspruch genommen wurden.“
Im BE vom 18.4.07 (TOP 2) wird dazu unter Nr. 5.4 ausgeführt:
Die zu Nr. 5.1 bis 5.3 getroffenen Aussagen gelten grundsätzlich auch im Zusammenhang mit einem Leistungsausschluss nach § 52a SGB V entsprechend, es sei denn, es wird im Einzelfall gerade oder auch in diesem Zusammenhang die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen. Hierbei sind - wie im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG vom 9. März 2007 bereits angeführt - die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründung auch im Falle eines nachgewiesenen Leistungsmissbrauchs vom Leistungsausschluss betroffen bzw. nicht betroffen sind. Der Leistungsausschluss bezieht sich im Übrigen nur auf das nachgewiesene zielgerichtete missbräuchliche Leistungsbegehren. Daneben bestehende Behandlungsbedarfe werden davon nicht erfasst.
Diese Grundsätze gelten z.B. auch für die Versorgung mit Zahnersatz oder für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.
Die o.a. Grundsätze gelten vorbehaltlich ggf. getroffener spezieller Regelungen in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse (vgl. § 52a Satz 2 SGB V)
Ähnliche Ausführungen finden sich im GR vom 9.3.07 zu § 52a.
Das LSG Berlin-Brandenburg führt dazu am 24.07.2015 unter L 1 KR 246/12 aus:
„Allein die Tatsache, dass Anspruch auf Krankenbehandlung auf der Grundlage einer gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V im Anschluss an einen Auslandaufenthalt entstehenden Versicherungspflicht besteht, kann aber nicht ausreichen, um einen Anspruchsausschluss nach § 52a SGB V zu begründen. Nach dem Wortlaut des Gesetzes ist dafür zusätzlich erforderlich, dass sich der Versicherte in den Geltungsbereich des SGB V begeben hat, um missbräuchlich Leistungen aus der Versicherung in Anspruch zu nehmen. … Auch nach der Gesetzesbegründung wird durch § 52a SGB V nicht jegliche Leistung der Krankenversicherung ausgeschlossen. Die Einstandspflicht für akute Erkrankungen und Schmerzustände wird vielmehr ausdrücklich bestätigt. …
Die Inanspruchnahme von über eine Akutbehandlung hinausgehenden Versicherungsleistungen erscheint so nur dann missbräuchlich, wenn dafür nicht als Gegenleistung auch entsprechende Versicherungsbeiträge über einen längeren Zeitraum entrichtet werden. Eine solche Konstellation wäre etwa gegeben, wenn ein Patient sich erstmals anlässlich einer aufwändigen Krankenbehandlung im Inland aufhält und dieses nach Abschluss der Behandlung wieder verlässt. Solche Fälle haben dem Gesetzgeber ausweislich der Gesetzesbegründung bei Einführung der Vorschrift auch vor Augen gestanden. …
Im Übrigen weist der Senat darauf hin, dass ein auf die Inanspruchnahme von Leistungen auf der Grundlage einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gerichteter Vorsatz dem Kläger schon deswegen nicht nachgewiesen werden kann, weil dieser Vorsatz auch das Wissen umfassen müsste, nach § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V (wieder) Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein (Padé in Eichenhofer/Wenner, SGB V § 52 Rn 13).“
Eine weitere Entscheidung gibt es vom LSG Sachsen unter L 8 SO 139/13 vom 17.5.16:
Das LSG Sachsen setzt für einen Missbrauch voraus, dass Einreisende/Rückkehrer überhaupt Kenntnis hatte von der Pflichtversicherung gem. § 5 (1) Nr. 13, bevor er nach Deutschland gekommen ist. Weiterhin stellt auch das LSG Sachsen fest, dass selbst bei Missbrauch unabweisbare Behandlungen erbracht werden müssen.
Für deutsche Auslandsrückkehrer führt es aus:
„Ebenso wenig kann die Wertung des § 24 Abs. 1 SGB XII unberücksichtigt bleiben, wonach Sozialhilfeleistungen für Deutsche im Ausland grundsätzlich ausgeschlossen sind (Satz 1) und eine Abweichung hiervon nur in eng begrenzten Fällen möglich ist (Satz 2). Erwartet das Gesetz somit von Deutschen bei Eintritt von Bedürftigkeit im Ausland grundsätzlich die Rückkehr nach Deutschland (Coseriu in: jurisPK-SGB XII, 2. Aufl., § 24 RdNr. 12), wäre es widersprüchlich, wenn ihnen dort die notwendige Hilfe versagt würde.“
Lange Rede und kurzer Sinn; ein Leistungsausschluss (für bestimmte Leistungen) gem. § 52a SGB V ist nicht so einfach, wenn man sich dagegen wehrt!!! Im Rahmen des Dir verankerten Grundrechtes als Deutscher kehrst Du in deine Heimat zurück.
Gegenteilige Hardcorerechtsprechung zu dieser Problematik ist mir bislang nicht bekannt. Aber vielleicht hat Swantje hierzu anderslautende Urteile!? Ein Verweis auf lediglich die gesetzliche Bestimmung sowie die Satzungsregelung hilft dort nicht viel weiter.
Die von Swantje B. eingebrachte gesetzliche Bestimmung des § 52a SGB V ist leider ein wenig misslungen. Dort solltest Du dir auch nicht viel Gedanken machen.
Du bekommst auf jeden Fall bestimmte Leistungen. Einen Missbrauch, der bestimmte Leistungen ausschließt, ist nicht ganz einfach in der Praxis nachzuweisen.
Es gibt hierzu auch so gut wie keine Rechtsprechung, weil viele Kassen schon im Vorfeld einknicken.
Ein Auszug aus meinem Seminarscript:
2.14.12 Leistungsausschluss gem. § 52a
Einige Kassen verweigern bei Auslandsrückkehrern bzw. bei Menschen, die neu nach Deutschland gekommen sind, Leistungen aufgrund von § 52a i.V.m. ihrer Satzung. Beim ersten Lesen scheint diese Ablehnung auch korrekt zu sein, insbes. dann, wenn sofort Leistungen benötigt werden:
„Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung.“
Beim zweiten Lesen wird klar, dass nur dann ein Leistungsausschluss vorgenommen werden kann, wenn Leistungen missbräuchlich in Anspruch genommen werden.
Der Online-Kommentar von Dr. Henning Müller führt dazu aus:
„Die Darlegungs- und Beweislast für die Missbräuchlichkeit - d.h. das Einreisen nach Deutschland alleine zur Erlangung von krankenversicherungsrechtlichen Leistungen - trägt die Krankenkasse. Sie hat den Sachverhalt insoweit von Amts wegen aufzuklären; eine Unaufklärbarkeit geht zu ihren Lasten. Den Betroffenen trifft lediglich seine allgemeine Mitwirkungspflicht gem. § 60 SGB I. Aufgrund der Schwierigkeit der Beweiserbringung wird die Vorschrift oft ins Leere laufen. Eine große praktische Bedeutung ist noch nicht erkennbar.
Hinweis in eigener Sache: Dies ist die Rechtsauffassung eines Juristen, der an einer Fakultät immerhin promoviert hat und entspricht auch der Praxis seit 2007; es kann überwiegend nicht nachgewiesen werden!!!!
Missbrauch liegt vor, wenn die Einreise nach Deutschland alleine zu dem Zweck erfolgt ist, Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Ein Missbrauch wird regelmäßig nur bei planbaren Behandlungsmaßnahmen angenommen werden können. Bei Akuterkrankungen scheidet Missbrauch jedenfalls dem ersten Anschein nach grundsätzlich aus.“ Besteht ein Anfangsverdacht, sollten die Krankenkassen neben der Klärung des Versicherungsverhältnisses auch die Motive für die Begründung des Aufenthalts in Deutschland abklären.
Nach herrschender Meinung ist § 52a SGB V nicht anwendbar auf nach Deutschland zurückkehrende deutsche Staatsangehörige, weil deutsche Staatsangehörige von Verfassung wegen das Recht zur Rückkehr in ihr Heimatland hätten (s.a. Linke NZS 2008, 342, 346). Er ist ebenso nicht anwendbar auf EU-Bürger, weil er wegen der zwangsläufigen Diskriminierung europarechtswidrig wäre (s.a. Linke NZS 2008, 342, 347).
Die BT-DS 16/3100 führt dazu auf S. 108 aus 7 Begründung zum Geseztentwurf:
„Mit dieser Vorschrift soll die Solidargemeinschaft der Versicherten vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen durch Personen im Rahmen der neu eingeführten Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 geschützt werden. Erfasst werden Fälle, in denen der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland lediglich begründet wird, um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. In diesen Fällen ist es nicht gerechtfertigt, dass z. B. aufwändige, hochtechnisierte Operationen wie Organtransplantationen zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu erbringen sind. Von dem Leistungsausschluss nicht betroffen ist dagegen die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung. Näheres zur Durchführung wird von der Krankenkasse in ihrer Satzung geregelt.
Hinweis in eigener Sache: Die nimmst doch nicht jetzt den Wohnsitz in Deutschland, weil Du dich behandeln lassen willst. Du hast doch Heimweh oder nicht!?
Die Krankenkasse kann vom Versicherten nach den allgemeinen Vorschriften (vgl. §§ 45, 50 SGB X) Ersatz für Leistungen fordern, die trotz des Leistungsausschlusses in Anspruch genommen wurden.“
Im BE vom 18.4.07 (TOP 2) wird dazu unter Nr. 5.4 ausgeführt:
Die zu Nr. 5.1 bis 5.3 getroffenen Aussagen gelten grundsätzlich auch im Zusammenhang mit einem Leistungsausschluss nach § 52a SGB V entsprechend, es sei denn, es wird im Einzelfall gerade oder auch in diesem Zusammenhang die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen. Hierbei sind - wie im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG vom 9. März 2007 bereits angeführt - die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründung auch im Falle eines nachgewiesenen Leistungsmissbrauchs vom Leistungsausschluss betroffen bzw. nicht betroffen sind. Der Leistungsausschluss bezieht sich im Übrigen nur auf das nachgewiesene zielgerichtete missbräuchliche Leistungsbegehren. Daneben bestehende Behandlungsbedarfe werden davon nicht erfasst.
Diese Grundsätze gelten z.B. auch für die Versorgung mit Zahnersatz oder für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.
Die o.a. Grundsätze gelten vorbehaltlich ggf. getroffener spezieller Regelungen in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse (vgl. § 52a Satz 2 SGB V)
Ähnliche Ausführungen finden sich im GR vom 9.3.07 zu § 52a.
Das LSG Berlin-Brandenburg führt dazu am 24.07.2015 unter L 1 KR 246/12 aus:
„Allein die Tatsache, dass Anspruch auf Krankenbehandlung auf der Grundlage einer gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V im Anschluss an einen Auslandaufenthalt entstehenden Versicherungspflicht besteht, kann aber nicht ausreichen, um einen Anspruchsausschluss nach § 52a SGB V zu begründen. Nach dem Wortlaut des Gesetzes ist dafür zusätzlich erforderlich, dass sich der Versicherte in den Geltungsbereich des SGB V begeben hat, um missbräuchlich Leistungen aus der Versicherung in Anspruch zu nehmen. … Auch nach der Gesetzesbegründung wird durch § 52a SGB V nicht jegliche Leistung der Krankenversicherung ausgeschlossen. Die Einstandspflicht für akute Erkrankungen und Schmerzustände wird vielmehr ausdrücklich bestätigt. …
Die Inanspruchnahme von über eine Akutbehandlung hinausgehenden Versicherungsleistungen erscheint so nur dann missbräuchlich, wenn dafür nicht als Gegenleistung auch entsprechende Versicherungsbeiträge über einen längeren Zeitraum entrichtet werden. Eine solche Konstellation wäre etwa gegeben, wenn ein Patient sich erstmals anlässlich einer aufwändigen Krankenbehandlung im Inland aufhält und dieses nach Abschluss der Behandlung wieder verlässt. Solche Fälle haben dem Gesetzgeber ausweislich der Gesetzesbegründung bei Einführung der Vorschrift auch vor Augen gestanden. …
Im Übrigen weist der Senat darauf hin, dass ein auf die Inanspruchnahme von Leistungen auf der Grundlage einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gerichteter Vorsatz dem Kläger schon deswegen nicht nachgewiesen werden kann, weil dieser Vorsatz auch das Wissen umfassen müsste, nach § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V (wieder) Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein (Padé in Eichenhofer/Wenner, SGB V § 52 Rn 13).“
Eine weitere Entscheidung gibt es vom LSG Sachsen unter L 8 SO 139/13 vom 17.5.16:
Das LSG Sachsen setzt für einen Missbrauch voraus, dass Einreisende/Rückkehrer überhaupt Kenntnis hatte von der Pflichtversicherung gem. § 5 (1) Nr. 13, bevor er nach Deutschland gekommen ist. Weiterhin stellt auch das LSG Sachsen fest, dass selbst bei Missbrauch unabweisbare Behandlungen erbracht werden müssen.
Für deutsche Auslandsrückkehrer führt es aus:
„Ebenso wenig kann die Wertung des § 24 Abs. 1 SGB XII unberücksichtigt bleiben, wonach Sozialhilfeleistungen für Deutsche im Ausland grundsätzlich ausgeschlossen sind (Satz 1) und eine Abweichung hiervon nur in eng begrenzten Fällen möglich ist (Satz 2). Erwartet das Gesetz somit von Deutschen bei Eintritt von Bedürftigkeit im Ausland grundsätzlich die Rückkehr nach Deutschland (Coseriu in: jurisPK-SGB XII, 2. Aufl., § 24 RdNr. 12), wäre es widersprüchlich, wenn ihnen dort die notwendige Hilfe versagt würde.“
Lange Rede und kurzer Sinn; ein Leistungsausschluss (für bestimmte Leistungen) gem. § 52a SGB V ist nicht so einfach, wenn man sich dagegen wehrt!!! Im Rahmen des Dir verankerten Grundrechtes als Deutscher kehrst Du in deine Heimat zurück.
Gegenteilige Hardcorerechtsprechung zu dieser Problematik ist mir bislang nicht bekannt. Aber vielleicht hat Swantje hierzu anderslautende Urteile!? Ein Verweis auf lediglich die gesetzliche Bestimmung sowie die Satzungsregelung hilft dort nicht viel weiter.
Hallo Rossi
Respekt, Respekt
Das sind ja mal Aussagen aus der Realitaet im Alltag eines Fachmannes / Fachfrau, abseits der reinen Paragraphen.
Ich stelle fest, dass Gesetze und deren Anwendung / Auslegung, durchaus Spielraum offen lassen und nicht unbedingt immer ausgereizt werden - "auf Teufel komm raus".
Wirklich super dargestellt und erklaert - danke fuer die ausfuehrliche Beschreibung.
Jetzt sind wohl alle Unklarheiten beseitigt, bzw. fallen mir jetzt keine Fragen mehr ein (Gesetzaenderungen in der Zukunft lassen wir mal aussen vor).
Dann hoffe ich nun nur noch dass das Heimweh am Tag X nicht unbedingt durch ein Zipperlein ausgeloest wird
Also nochmal 1000 Dank
didi58
Respekt, Respekt
Das sind ja mal Aussagen aus der Realitaet im Alltag eines Fachmannes / Fachfrau, abseits der reinen Paragraphen.
Ich stelle fest, dass Gesetze und deren Anwendung / Auslegung, durchaus Spielraum offen lassen und nicht unbedingt immer ausgereizt werden - "auf Teufel komm raus".
Wirklich super dargestellt und erklaert - danke fuer die ausfuehrliche Beschreibung.
Jetzt sind wohl alle Unklarheiten beseitigt, bzw. fallen mir jetzt keine Fragen mehr ein (Gesetzaenderungen in der Zukunft lassen wir mal aussen vor).
Dann hoffe ich nun nur noch dass das Heimweh am Tag X nicht unbedingt durch ein Zipperlein ausgeloest wird
Also nochmal 1000 Dank
didi58