Widerspruch Ablehnungsbescheid Krankentransport

[indiaberty]

Die BKK Merck wo ich versichert bin verweigert die Kostenübernahme für meinen Krankentransport obwohl der Hausarzt die Notwendigkeit für den Transport schriftlich bestätigte.

Ich lebe in einem Pflegeheim, Pflegestufe 1 und kann weder laufen noch stehen
Behindertenausweis 100% Kennzeichen G vorhanden, aG beantragt.

Kann die BKK die Kankenhausfahrtkosten ablehnen obwohl ein Antrag zur Kostenübernahme von dem behandelnden Arzt der Kasse vorliegt.

[Czauderna]

Hallo,
ja, grundsätzlich kann sie das, und zwar immer dann, wenn es sich um eine genehmigungspflichtige Fahrt handelt. Verordnet der Arzt dagegen einen regelrechten Krankentransport mit Krankenwagen, dann muss dieser (meines Wissens nach) nicht genehmigt werden sondern wird einfach gemacht. wenn der Arzt falsch gehandelt hat nach den Krankentransportrichtlinien, dann ist er dafür verantwortlich.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Das verstehe ich nicht ganz.
Der Arzt verordnete mir einen genehmigungspflichtigen Krankentransport mit Krankenwagen.
Außerdem sendet er ein Formular für ausnahmetatbestände, wo es jedoch keine Möglichkeit gibt, einen Ausnahmetatbestand zu beantragen.

[Czauderna]

Das verstehe ich nicht ganz.
Der Arzt verordnete mir einen genehmigungspflichtigen Krankentransport mit Krankenwagen.
Außerdem sendet er ein Formular für ausnahmetatbestände, wo es jedoch keine Möglichkeit gibt, einen Ausnahmetatbestand zu beantragen.

Hallo,
das solltest du mit deinem Arzt besprechen - warum genehmigungspflichtig ?.
dazu noch das hier - https://www.gkv-spitzenverband.de/kran ... nsport.jsp
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Der Link funktioniert nicht, hier ist der richtige:

https://www.gkv-spitzenverband.de/krank ... nsport.jsp

Seit einiger Zeit müssen die Fahrten mit einem Krankentransport wieder genehmigt werden (das steht auch im Link). Eine Zeitlang war das aufgrund eines BSG-Urteils nicht der Fall, der Gesetzgeber hat zwischenzeitlich nachgebessert. Und als die Fahrten dann wieder genehmigt werden mussten, kam plötzlich heraus, welch aberwitzige Krankentransportfahrten in der Vergangenheit verordnet wurden. Mein persönliches Highlight ist die Arztpraxis in der Fußgängerzone. Das Taxi darf nicht rein, der KTW schon. Also wurde der gehbehinderten Patientin ein KTW verordnet.

Allein aus dieser und vielen anderen Erfahrungen heraus reicht mir ein "aber der Arzt hat es doch verordnet" nicht aus. Die Voraussetzungen für die Verordnung eines KTW waren damals und sind heute, dass der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankentransportwagens bedarf oder dies aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist.

Wenn das bei dir der Fall ist, lohnt sich ein Widerspruch. Ansonsten nicht.

[indiaberty]

Bei der BKK habe ich Widerspruch eingelegt und habe in Erwägung gezogen einen Anwalt vom VDK zu beauftragen.
Sollte die BKK weiterhin ablehnen, was habe ich dann noch für Möglichkeiten?

[Czauderna]

Bei der BKK habe ich Widerspruch eingelegt und habe in Erwägung gezogen einen Anwalt vom VDK zu beauftragen.
Sollte die BKK weiterhin ablehnen, was habe ich dann noch für Möglichkeiten?

Hallo,
ich schließe mich, nachdem ich die Richtlinien in der letzten Fassung auch nochmal selbst gelesen habe, GKV. an - es ging um eine ambulante Behandlung und die Genehmigung der Kasse musste vorher eingeholt werden. In deinem Fall wurde offenbar nicht nur die Kostenübernahme für den Krankenwagen abgelehnt sondern die grundsätzliche Kostenübernahme überhaupt weil dafür die Voraussetzungen nicht vorliegen.
Da bleibt dir, außer dem Rechtsweg ansonsten nix anderes übrig. wenn die Voraussetzungen (Pflegestufe II und bestätigte AG) nicht erfüllt sind, dann ist das eben so.
Gruss
Czauderna

[broemmel]

Der Widerspruch läuft. Nach dem Widerspruchsbescheid kannst Du vor dem Sozialgericht klagen.

Das geht auch ohne Anwalt.

Vorher solltest Du mal nachlesen ob die Voraussetzungen erfüllt sind.

[Pichilemu]

Es gab mal ein Urteil, dass das Sozialamt derartige Fahrten bezahlen muss, wenn sowohl die KK (wegen fehlendem aG/PS II) als auch das Pflegeheim (wegen fehlender vertraglicher Verpflichtung) die Kostenübernahme verweigern.

Das Urteil müsste ich mal finden, wäre aber evtl. ein möglicher Ansatz.

[Joebo]

Hallo indiaberty, du schilderst ja schon selbst, dass du die Voraussetzungen für eine Krankenfahrt zu Lasten der KK nicht erfüllst. Aus welchem Grund legst du denn Widerspruch ein?

Der Arzt stellt erfahrungsgemäß immer eine Verordnung einer Krankenbeförderung aus, egal ob die Voraussetzungen vorliegen oder nicht. Die Prüfung obliegt somit der KK. Sofern du dein aG erhältst, ist alles in Ordnung, derweilen hast du eher schlechte Karten.

In der Praxis ziehe ich oft den MDK hinzu, ob eine zu aG vergleichbare dauerhafte Mobilitätseinschränkung vorliegt. Dafür benötige ich jedoch aussagekräftige Unterlagen.

Welches Transportmittel ist denn notwendig?

[indiaberty]

Widerspruch habe ich eingelegt weil die bkk die Kostenübennahme für Fahrtkosten ablehnte, obwohl eine ärztliche Bescheinigung über Notwendigkeit des Transports vorlag
Hat die bkk mehr rechte als der Arzt.
Für mich ist das alles nicht nachvollziehbar
mich würde noch interessieren wie der mdk darüber denkt?
ich beötige einen krankenwagen mit begleitung wegen meiner lähmung

[Czauderna]

Hallo,
Der Widerspruch läuft, also heißt es abwarten.
Um aber auf deine Frage einzugehen - ja, die Kranenkasse hat in diesen Faellen das Recht die Verordnug des Arztes zu hinterfragen bzw. überprüfen zu lassen - in der Regel geschieht das durch den MDK - ich nehme mal an, das war in deinem Fall auch so.
Was ich etwas irritiert hat - du gibst an, dass du Pflegestufe 1 hast, aber weder stehen noch laufen kannst.
Für Pflegestufe 1 meiner Meinung nach zu viel Behinderung, das sollte da schon höher sein, und was mir noch auffällt, wie bist du denn bisher zu deinem Arzt gekommen, oder kam der immer zu dir ?
Gruß
Czauderna

[indiaberty]

Krankenkasse hat heute kostenübernahme e Krankentransport genehmigt.
Dies gilt auch für alle zukünftigen Fahrten
Mdk hat dies mit bkk vereinbart
Mein Antrag auf Pflegestufe Erhöhung wurde erneut überprüft und abgelehnt.
Begründung: ich kann meinen rechten Arm noch bewegen, bei allen anderen Verrichtungen bekomme ich Hilfe vom Pflegepersonal.

die letzten krankenfahrten wurden vom heim veranlast ohne das eine genehmigung von bkk vorlag.

[indiaberty]

"Czauderna" du schreibst,
Was mich etwas irritiert hat - du gibst an, dass du Pflegestufe 1 hast, aber weder stehen noch laufen kannst.
Für Pflegestufe 1 meiner Meinung nach zu viel Behinderung, das sollte da schon höher sein, und was mir noch auffällt, wie bist du denn bisher zu deinem Arzt gekommen, oder kam der immer zu dir ?
[quote]
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meine antwort
es ist richtig, dass ich weder stehen noch laufen kann, aber der med.dienst begründet folgendes
ich bekomme vom heim und plegepersonal alle notwendigen hilfen, daher gibt es keine änderung von meiner pflegestufe 1 in pflegestufe 2

zu den bisherigen farten hatte die kk kostenübernahme abgelehnt
Das heim und mein arzt bestellten für jede fahrt einen krankenwagentrasport.
Nach mehrfachen einwänden und neuen attesten hat inzwischen die bkk genehmigt



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[Czauderna]

"Czauderna" du schreibst,
Was mich etwas irritiert hat - du gibst an, dass du Pflegestufe 1 hast, aber weder stehen noch laufen kannst.
Für Pflegestufe 1 meiner Meinung nach zu viel Behinderung, das sollte da schon höher sein, und was mir noch auffällt, wie bist du denn bisher zu deinem Arzt gekommen, oder kam der immer zu dir ?

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meine antwort
es ist richtig, dass ich weder stehen noch laufen kann, aber der med.dienst begründet folgendes
ich bekomme vom heim und plegepersonal alle notwendigen hilfen, daher gibt es keine änderung von meiner pflegestufe 1 in pflegestufe 2

zu den bisherigen farten hatte die kk kostenübernahme abgelehnt
Das heim und mein arzt bestellten für jede fahrt einen krankenwagentrasport.
Nach mehrfachen einwänden und neuen attesten hat inzwischen die bkk genehmigt



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Hallo,
okay, das mit den Fahrten und der Genehmigung, das ist ja wohl dann abschließend geklärt.
was ich aber immer noch nicht nachvollziehen kann ist die Sache mit der Pflegestufe. Die Pflegestufe orientiert doch doch nicht daran in welchem Maße Hilfeleistungen von Dritten erbracht wird sondern in welchem Maße der Hilfe- bzw. Pflegebedarf besteht - und wenn ich lese, dass jemand weder stehen noch laufen kann, also den ganzen Tag im Pflegebett verbringen muss, sich wahrscheinlich nicht selbst waschen kann und auch nicht an- und ausziehen und selbst beim Toilettengang der Hilfe bedarf, und das quasi rund um die Uhr - dann ergibt die Pflegestufe I für mich keinen Sinn, aber ich kann mich nur an dem orientieren was ich hier lese.
Gruss
Czauderna