PRESSEMITTEILUNG
Leistungsbewilligung durch Schweigen
Kassel·Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am Dienstag, dem 8. März 2016, aufgrund mündlicher Verhandlung die Revision der Beklagten zurückgewiesen: Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro. Sein nach dem 25. Februar 2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.
Az.: B 1 KR 25/15 R
O. L. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Leistungsbewilligung durch Schweigen
Moderatoren: Czauderna, Karsten
Leistungsbewilligung durch Schweigen
http://www.krankenkassen-direkt.de/news ... 76208.html
Hallo zusammen,
die späten Genehmigungen der Krankenkassen sind leider immer noch gängige Praxis.
Hier bei uns im Sanitätshaus liegen weit mehr als 100 Kostenanschläge rum, die älter als 3 bzw. 5 Wochen sind. Der § 13 Abs. 3 a SGB V interessiert die Kostenträger leider überhaupt nicht.
Obwohl es schon VIELE gleichlautende Urteile der Sozialgerichte gibt.
Ich muss es mal ganz klar sagen: In Sachen § 13 SGB V treten die Krankenkassen die Rechte Ihrer Versicherten mit Füßen.
Die dort genannten Bearbeitungsfristen interessieren "keine Sau".
Kleine Anekdote am Rande:
Kürzlich bekamen wir eine Ablehnung von einer BKK für eine eigentlich klare Versorgung. Auf Nachfrage wurde uns mitgeteilt, dass der Kostenanschlag jetzt nur abgelehnt wurde, weil die Frist nach § 13 auslief.
Und um dann nicht eine automatische Kostenübernahme zu erzeugen, wurde er abgelehnt. War ein Einzelfall, aber so kann man es auch machen....
Many Greetz und nix für Ungut liebe Kassenmitarbeiter,
Lumpie
die späten Genehmigungen der Krankenkassen sind leider immer noch gängige Praxis.
Hier bei uns im Sanitätshaus liegen weit mehr als 100 Kostenanschläge rum, die älter als 3 bzw. 5 Wochen sind. Der § 13 Abs. 3 a SGB V interessiert die Kostenträger leider überhaupt nicht.
Obwohl es schon VIELE gleichlautende Urteile der Sozialgerichte gibt.
Ich muss es mal ganz klar sagen: In Sachen § 13 SGB V treten die Krankenkassen die Rechte Ihrer Versicherten mit Füßen.
Die dort genannten Bearbeitungsfristen interessieren "keine Sau".
Kleine Anekdote am Rande:
Kürzlich bekamen wir eine Ablehnung von einer BKK für eine eigentlich klare Versorgung. Auf Nachfrage wurde uns mitgeteilt, dass der Kostenanschlag jetzt nur abgelehnt wurde, weil die Frist nach § 13 auslief.
Und um dann nicht eine automatische Kostenübernahme zu erzeugen, wurde er abgelehnt. War ein Einzelfall, aber so kann man es auch machen....
Many Greetz und nix für Ungut liebe Kassenmitarbeiter,
Lumpie
Hallo,
das uns der § 13 egal ist, also das kann ich nicht bestätigen - ich kann mich auch aus meiner eigenen Praxis nur an einige, wenige Fälle erinnern, bei denen wir damit zu tun hatten.
Was natürlich ein Hammer ist und eine Ungeheuerlichkeit, wenn man als Kasse hin ginge und Leistungen erst mal ablehnt um die Frist zu wahren - das können tatsächlich aber nur Leistungserbringer feststellen, dass es so etwas gibt.
Gruss
Czauderna
das uns der § 13 egal ist, also das kann ich nicht bestätigen - ich kann mich auch aus meiner eigenen Praxis nur an einige, wenige Fälle erinnern, bei denen wir damit zu tun hatten.
Was natürlich ein Hammer ist und eine Ungeheuerlichkeit, wenn man als Kasse hin ginge und Leistungen erst mal ablehnt um die Frist zu wahren - das können tatsächlich aber nur Leistungserbringer feststellen, dass es so etwas gibt.
Gruss
Czauderna
Ich habe jetzt mal eine Liste aus der EDV geholt.
Aktuell haben wir (von "Karteileichen" bereinigt) 148 offenen Kostenanschläge, die älter als 3 Wochen sind.
Und wir sind nur ein mittelgroßes Sanitätshaus. 148 Fälle nur bei uns, macht bundesweit viele tausend Verstöße gegen den § 13.
@Czauderna - Stimmt, die DAK ist in dieser Liste (bezogen auf ihre Größe) NICHT in der TOP 10. Ihr gehört eher zu den Guten. Was ja auch auf das gut funzende eKV-System zurückzuführen ist.
In Sachen automatisierten elektronischen Kostenvoranschlag ist niemand so weit wie die DAK. Das muss man auch mal sagen
Many Greetz,
Lumpie
Aktuell haben wir (von "Karteileichen" bereinigt) 148 offenen Kostenanschläge, die älter als 3 Wochen sind.
Und wir sind nur ein mittelgroßes Sanitätshaus. 148 Fälle nur bei uns, macht bundesweit viele tausend Verstöße gegen den § 13.
@Czauderna - Stimmt, die DAK ist in dieser Liste (bezogen auf ihre Größe) NICHT in der TOP 10. Ihr gehört eher zu den Guten. Was ja auch auf das gut funzende eKV-System zurückzuführen ist.
In Sachen automatisierten elektronischen Kostenvoranschlag ist niemand so weit wie die DAK. Das muss man auch mal sagen
Many Greetz,
Lumpie