Muss Widerspruch entschieden werden

[Espresso350]

Hallo ich habe bei der Krankenkasse auf Übernahme von Laborkosten angefragt. Die Kasse hat abgelehnt. Habe dann Widerspruch eingelegt und
begründet. Die Krankenkasse scheibt nun "machen Sie die Labor Test
und bezahlen Sie diese erst mal, wenn das Ergebnis fest steht entscheiden wir". Also sie hält sich somit die Entscheidung offen.

Darf die Kasse das? Ich hätte gerne eine Entscheidung um ggf. zu klagen.
Muss die Krankenkasse nicht eindeutig entscheiden?
Ich kann es mir nicht leisten Kosten "auszulegen" auf den ich dann sitzen bleibe.

[Czauderna]

Hallo ich habe bei der Krankenkasse auf Übernahme von Laborkosten angefragt. Die Kasse hat abgelehnt. Habe dann Widerspruch eingelegt und
begründet. Die Krankenkasse scheibt nun "machen Sie die Labor Test
und bezahlen Sie diese erst mal, wenn das Ergebnis fest steht entscheiden wir". Also sie hält sich somit die Entscheidung offen.

Darf die Kasse das? Ich hätte gerne eine Entscheidung um ggf. zu klagen.
Muss die Krankenkasse nicht eindeutig entscheiden?
Ich kann es mir nicht leisten Kosten "auszulegen" auf den ich dann sitzen bleibe.

Hallo,
da gebe ich dir recht, so kann es nicht laufen. So, wie geschildert handelt es sich hier um eine Leistung, die nicht als Vertragsleistung zählt, also grundsätzlich nicht von der Kasse übernommen wird. Die Kasse hätte dir sinngemäß dies so schreiben müssen. Dies hätte aber auch zur Folge gehabt, dass du darüber aufgeklärt worden bist, dass du die Sache selbst zahlen musst.
Mein Rat - schicke an die Kasse einen Kostenvoranschlag über die geplante Behandlung zu, einschl. der medizinischen Begründung, warum nur diese Behandlung gemacht werden muss und keine Alternative möglich ist, die zu Lasten der Kasse durchgeführt werden könnte und beantrage erneut die Kostenübernahme.
Gruss
Czauderna

[Espresso350]

Hallo Czauderna, vielen Dank für Deine Antwort.
Ja es handelt sich um IGEL Leistungen hierüber hat mich die Ärztin schon aufgeklärt , deshalb habe ich ja bei der Kasse angefragt ob die Kosten übernommen werden auch den Kostenvoranschlag hat die Kasse bekommen. In meinem Fall müssen die aber eigentlich übernommen werden. Ich habe eine Niere gespendet und es wird eine Beschädigung der Nebenniere vermutet. Hierzu ist ein umfangreiches
Labor notwendig das aber im Normalfall IGEL Leistungen sind.
Im Rahmen der Nachsorge muss es aber die Kasse normal bezahlen.
Ich mache das Spiel schon seit 5 Jahren mit. Vor Gericht würde ich denke ich Recht bekommen. Nur komme ich nicht vor Gericht, wenn die Kasse den Widerspruch offen lässt.

Ich möchte einfach eine Entscheidung. Die grüne Krankenkasse spart sich mit meiner Niere jeden Monat 3000 EUR Dialysekosten und Spender werden im demolierten Zustand unbehandelt zurück gelassen.

[Czauderna]

Hallo,
na, du bist doch besser informiert, als deiner Frage nach zu vermuten war.
IGEL-Leistungen werden von den Kassen grundsätzlich nicht bezahlt, deshalb sind es ja auch IGEL-Leistungen. Ob du in deinem Fall vor Gericht ein für dich positives Urteil bekommen würdest - ich persönlich wage das zu bezweifeln, aber das soll dich nicht beeinflussen.
Ich verstehe nur nicht, warum in deinem Fall keine Vertragsbehandlung möglich ist - wie kommt das ?.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Ja, die Kasse muss entscheiden und kann die Entscheidung nicht vertragen, bis die Leistung erbracht worden ist.

Mir stellt sich die Frage, um welche Laboruntersuchung es geht. Ist es eine Untersuchung, die in den Leistungskatalog der GKV fällt? Dann entscheidet der Arzt über die medizinische Notwendigkeit.

Ist es eine Laboruntersuchung, die nicht in den Leistungskatalog der GKV fällt, stellt sich die Frage, warum nicht. Und ob ein Ausnahmefall vorliegt, der die Kostenübernahme trotzdem rechtfertigt. Oder ob die Kasse keine Ausnahme machen darf. Um welche Untersuchung handelt es sich denn?

[Espresso350]

Hallo ,
danke für eure Antworten. Es handelt sich um ein umfangreiches Hormonprofil. Vor allem um ein teures Cortisol Tagesprofil.
Hier soll eben festgestellt werden, ob die Nebenniere beschädigt ist oder nicht. Bei mir wurde zwar schon eine Einmalbestimmung des Cortisol Wertes
im Blut vorgenommen, dies ist aber lt. meiner Ärztin nicht aussagekräftig
da es eine sog. Cortisol Weiche gibt. D.h. der Körper bzw. die Nebennieren
stellen die Hormonproduktion ein und produzieren nur noch Cortisol da dies
Vorrangig produziert wird und eine Nebennierenschwäche trotz Norm cortisol im Blut vorliegen kann.
Dieses Hormonprofil ist lt. meiner Ärztin eine IGEL Leistung.
Bei einer Nierenentnahme wird die Nebenniere von der Niere "abgeschält"
also immer verletzt. Die Wahrscheinlichkeit das diese in der Funktion
beeinträchtigt ist ist sehr hoch.

[GerneKrankenVersichert]

Ein Cortisol Tagesprofil kann bei medizinischer Notwendigkeit abgerechnet werden

http://www.kbv.de/html/13259.php?srt=re ... l&s=Suchen

Da würde ich mal die Ärztin fragen, warum sie die Notwendigkeit bei dir nicht sieht.

Oder soll es der Speicheltest sein?