Eilantrag durch Krankenkasse

[fredy2206]

Hallo,

ich bin der Aufforderung meiner KK nachgekommen und habe eine Reha eingereicht Habe auch schon die Bewilligung der DRV vorliegen. Nun habe ich in der Klinik angerufen um zu erfahren, wie lange die Wartezeiten dort sind. Dabei habe ich erfahren, dass meine KK dort einen Eilantrag für mich gestellt hat. Darf die Kasse das ohne mich davon in Kenntnis zu setzen?

Danke für Eure Antworten.

Fredy2206

[GerneKrankenVersichert]

Mir fällt gerade nicht ein, warum sie das nicht machen dürfen sollte. Vor allen Dingen dann nicht, wenn sie dich zur Rehaantragsstellung aufgefordert und wahrscheinlich noch das Gestaltungsrecht eingeschränkt hat. Besserer Stil wäre natürlich, dich darüber zu informieren. Was genau stört dich denn so daran, du müsstest doch ebenfalls ein Interesse daran haben, so schnell wie möglich wieder arbeitsfähig zu sein?

[fredy2206]

Danke für die schnelle Information.

Natürlich ist es auch in meinem Interessen, so schnell wie möglich zur Reha zur kommen. Ich hätte mich nur gefreut, wenn die Krankenkasse mich über ihre Schritte informiert hätte. Habe noch ein paar wichtige Arzttermin in der nächsten Zeit, auf die ich schon lange warte. Nun kann es sein, dass ich diese nicht wahrnehmen kann. Ich denke, eine Information wäre hier für mich sehr nützlich gewesen. Mir geht es hier nur um die Zusammenarbeit mit der Krankenkasse, die ich in diesem Vorgehen leider nicht sehe.

[SoFaLeistung]

sehe es genau so wie GKV

statt erlaubt, formuliere ich es so "nicht verboten"

Kein guter Stil, aber rechtlich nicht zu beanstanden.

[Bully]

statt erlaubt, formuliere ich es so "nicht verboten"

Hallo.

Na dann nenn mir doch bitte mal die gesetzliche Grundlage,hier hat die KK
einen Antrag gestellt.

und sag jetzt bitte NICHT zum Wohle des Vs.
mich interessiert nur der §§, der die KK hierzu berechtigt.

den Stil, schiebe ich erst mal zur Seite

im § 40 SGB V heißt es zwar,
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen

aber hier ist der Leistungsträger die DRV.

nach meinem Verständnis liegt das Bestimmungsrecht, einzig und allein bei der DRV, da Kostenträger.

hier möchte die KK, die KRG-Zahlungen minimieren ohne Rücksicht darauf, das Wünsche des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen wird. ( § 33 SGB 1 )

Ich hätte mich nur gefreut, wenn die Krankenkasse mich über ihre Schritte informiert hätte. Habe noch ein paar wichtige Arzttermin in der nächsten Zeit, auf die ich schon lange warte

über Stil brauchen wir nicht reden, hier ist ein Einbahnstraßendenken vorhanden,welches nur darauf ausgerichtet ist, KRG zu reduzieren.

Gruß Bully

[Czauderna]

Hallo,
nein, das geht gar nicht, meiner Meinung nach. Die Kasse darf keinen Antrag beim RV-Traeger beim Versicherten stellen ohne dessen Einverstaendnis.
Die Argumente dafür kann ich nicht teilen, denn wenn das so richtig wäre, dann müsste dies auch für andere Bereiche gelten müssen. Man stelle sich mal vor, die Kasse würde auch von sich aus den Rentenantrag stellen können bzw. dürfen . Ich habe auch eine Formulierung - " was nicht ausdrücklich erlaubt ist, das ist der Kasse verboten".
Gruß
Czauderna
PS: 29.07.2015 - Bei der Frage von Freddy handelt es sich nicht um einen Antrag. Bei diesem Sachverhalt kenne ich es aus der Praxis, dass es da auch schon mal vorkam, dass wir und um eine schnelle Aufnahme bemüht haben - meist war es aber so, dass, wenn der Versicherte uns den Antrag persönlich abgegeben hat, wir diesen, nach Absprache mit dem Versicherten, mittels eines, extra vom Rentenversicherungsträger zur Verfügung gestellten Umschlags als "Eilfall" versandt haben. - dieser Nachtrag zur Vorbeugung von Missverständnissen und damit auch Zustimmung für Gernekrankenversichert.

[Lady Butterfly]

Dabei habe ich erfahren, dass meine KK dort einen Eilantrag für mich gestellt hat. Darf die Kasse das ohne mich davon in Kenntnis zu setzen?

von mir ein eindeutiges "NEIN" - mangels Rechtsgrundlage

Mir fällt gerade nicht ein, warum sie das nicht machen dürfen sollte.

weil ihr keine Vollmacht vorliegt, die sie dazu berechtigen würde...

Vor allen Dingen dann nicht, wenn sie dich zur Rehaantragsstellung aufgefordert und wahrscheinlich noch das Gestaltungsrecht eingeschränkt hat.

na ja, wenn die Kasse sowieso Anträge im Namen der Versicherten stellen und/oder ändern kann, müsste man sie gar nicht dazu auffordern, sie zu stellen, oder?

Was genau stört dich denn so daran, du müsstest doch ebenfalls ein Interesse daran haben, so schnell wie möglich wieder arbeitsfähig zu sein?

wieso unterstellst du jemandem, der nur danach fragt, ob die Kasse zu einer bestimmten Handlung berechtig ist, dass er kein Interesse daran hat, wieder gesund zu werden?

sehe es genau so wie GKV

statt erlaubt, formuliere ich es so "nicht verboten"

nun ja, wer ist denn berechtigt, Anträge im Namen eines Versicherten zu stellen oder zu ändern? die Kasse wohl eher nicht, oder?

[GerneKrankenVersichert]

Es geht hier nicht darum, das die Kasse einen Antrag für den Versicherten gestellt hat, sondern dass sie um eine bevorzugte Einberufung bei der Klinik gebeten hat.

Bei der Einleitung eines Reha-Antrages als Eilfall (d. h., die Krankenkasse schickt den Antrag als Eilfall an die DRV und nicht der Arzt im normalen Rehaverfahren und der RVT entscheidet innerhalb eines Monats über die Reha) wird der Rehaklinik vom RVT standardmäßig mitgeteilt, dass es sich um einen Eilfall handelt und eine bevorzugte Einberufung erfolgen soll. Ich habe keine Ahnung auf welcher Basis diese Vereinbarung zwischen RVT und Kassen geschlossen wurde, tippe allerdings auf den § 86 SGB X.

Dieses Vorgehen bedeutet ja nicht, dass der Versicherte diesen Termin wahrnehmen muss. Lediglich in dem Fall, in dem das Gestaltungsrecht eingeschränkt wurde, benötigt der Versicherte die Zustimmung der Krankenkasse, um den Termin zu verschieben. Und dann muss die Kasse eine Ermessensentscheidung treffen, einfach so auf den Termin pochen kann sie sowieso nicht.

Hier wird von einigen Usern mal wieder ein Drama mit der Kasse als bösen Buben insziniert, das sich in der Praxis überhaupt nicht so abspielt.

@LB: Würdest du mal bitte deine Unterstellungen in meine Richtung lassen? Ich habe freddy eine Frage gestellt und eine Antwort bekommen, die mir z. B. in der Praxis bei eingeschränktem Gestaltungsrecht ausreichen würde, um den Termin zu verschieben, wenn eine Vorverlegung der Arzttermine nicht möglich ist.

[Bully]

Hallo,

naja, hier ist der Antrag direkt zur Klinik gegangen, ohne Umweg über der DRV

ich glaube auch nicht, das dieses Verhalten mit § 69 Abs. 2 SGB IV im Einklang zu bringen ist.

aber es birgt für fredy ein ganz große Gefahr, sollte er den Rehatermin
NICHT wahrnehmen,
dann könnte m.M nach die KK, darin eine Rücknahme seines Reha- Antrages sehen, was sich dann auch auf das KRG auswirkt.
ebenso könnte Ihm eventuell,eine fehlende Mitwirkungspflicht vorgeworfen werden.

Gruß Bully

[Czauderna]

Hallo,
ich sehe hier kein formelles Antragsverfahren - die Reha. war bereits genehmigt, die Klinik bekannt - die Kasse hat sich bei der Klinik um eine
schnelle Aufnahme für den Versicherten bemüht. Sicher, es wäre schon richtig gewesen, wenn die Kasse den Versicherten davon in Kenntnis gesetzt hätte, aber gegen ein Gesetz verstoßen hat sie da meiner Meinung nach nicht.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Hallo,

naja, hier ist der Antrag direkt zur Klinik gegangen, ohne Umweg über der DRV

????? Seit wann entscheidet eine Rehaklinik über den Antrag? Außerdem schrieb freddy "auch schon die Bewilligung der DRV vorliegen.".

ich glaube auch nicht, das dieses Verhalten mit § 69 Abs. 2 SGB IV im Einklang zu bringen ist.

Verstehe ich nicht. Könntest du das mal genauer ausführen?

aber es birgt für fredy ein ganz große Gefahr, sollte er den Rehatermin
NICHT wahrnehmen,
dann könnte m.M nach die KK, darin eine Rücknahme seines Reha- Antrages sehen, was sich dann auch auf das KRG auswirkt.
ebenso könnte Ihm eventuell,eine fehlende Mitwirkungspflicht vorgeworfen werden.

Gruß Bully

Ich verstehe die Faszination für die "ganz große Gefahr" nicht. Sollte das Gestaltungsrecht eingeschränkt sein, wird die Kasse eingeschaltet, wenn der Termin verlegt werden soll und diese muss dann eine Ermessensentscheidung treffen, ob sie der Verlegung zustimmt oder nicht.

Und die fehlende Mitwirkungspflicht kann auch nicht einfach mal so aus dem Hut gezaubert werden, da gibt es dann noch die Anhörung, schriftliche Mitteilung und wie immer eine Ermessensentscheidung.

[Bully]

Hallo,

naja, hier ist der Antrag direkt zur Klinik gegangen, ohne Umweg über der DRV

????? Seit wann entscheidet eine Rehaklinik über den Antrag? Außerdem schrieb freddy "auch schon die Bewilligung der DRV vorliegen.".

Entschuldige, wenn ich mich hier missverständlich ausgedrückt habe,
es steht doch außer Frage, das die DRV die Maßnahme bewilligt hat, ich spreche nur, von dem an die Klinik, durch die KK, gestellten Eilantrag.

und um diesen Eilantrag zu stellen, fehlt der KK die rechtliche Grundlage,
sie ist hier nun mal NICHT der Kostenträger

http://www.haufe.de/oeffentlicher-diens ... 99057.html

Bei medizinischen Reha-Maßnahmen bestimmt der Reha-Träger aufgrund pflichtgemäßen Ermessens und unter Berücksichtigung angemessener Wünsche des Rehabilitanden Art, Umfang und Durchführung der Leistungen zur Rehabilitation und die Reha-Einrichtung:

BSG, Urteil v. 15.11.1983, 1 RA 33/83, USK 83182.

ich glaube auch nicht, das dieses Verhalten mit § 69 Abs. 2 SGB IV im Einklang zu bringen ist.

Verstehe ich nicht. Könntest du das mal genauer ausführen?

nunja, ich sehe erst immer einmal das gute in einem Menschen, z.b.das die Motive für das Handeln in den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und
Sparsamkeit liegen könnten, und nicht nur das es ein Bestreben ist, das KRG zu minimieren.

aber es birgt für fredy ein ganz große Gefahr, sollte er den Rehatermin
NICHT wahrnehmen,
dann könnte m.M nach die KK, darin eine Rücknahme seines Reha- Antrages sehen, was sich dann auch auf das KRG auswirkt.
ebenso könnte Ihm eventuell,eine fehlende Mitwirkungspflicht vorgeworfen werden.

Gruß Bully

Ich verstehe die Faszination für die "ganz große Gefahr" nicht. Sollte das Gestaltungsrecht eingeschränkt sein, wird die Kasse eingeschaltet, wenn der Termin verlegt werden soll und diese muss dann eine Ermessensentscheidung treffen, ob sie der Verlegung zustimmt oder nicht.

und ich verstehe nicht, warum Du von einem eingeschränkten Gestaltungsrecht ausgehst, das erkläre mir doch mal.

für mein Verständnis, die Maßnahme wurde von der DRV genehmigt,
fredy wartet im Grunde genommen nur noch auf den Startschuss durch die Klinik.
das einzigste Gestaltungsrecht der KK, was ich sehe, ist das Leistungen bis zum Rehaantritt zu erbringen sind.

Und die fehlende Mitwirkungspflicht kann auch nicht einfach mal so aus dem Hut gezaubert werden, da gibt es dann noch die Anhörung, schriftliche Mitteilung und wie immer eine Ermessensentscheidung.

Theorie und Praxis können aber meilenweit auseinanderliegen, und wenn wie hier berichtet, das die KK ohne überhaupt in Erwägung zu ziehen, den VS in einem kurzen Telefonat mal anzuhören, ja hinter dem Rücken des VS einen Eilantrag stellt, von der Existenz der Vs nur durch Zufall erfährt, da die Klinik es ausplauderte.

und dann sollte man mal die Motive, und welcher Stil am Tag gelegt wurde,hinterfragen

Sind meine Befürchtungen doch zu abwegig
oder gilt , Vorsicht ist die Mutter der Porzellankiste


Gruß Bully

[Lady Butterfly]

Es geht hier nicht darum, das die Kasse einen Antrag für den Versicherten gestellt hat, sondern dass sie um eine bevorzugte Einberufung bei der Klinik gebeten hat.

Bei der Einleitung eines Reha-Antrages als Eilfall (d. h., die Krankenkasse schickt den Antrag als Eilfall an die DRV und nicht der Arzt im normalen Rehaverfahren und der RVT entscheidet innerhalb eines Monats über die Reha) wird der Rehaklinik vom RVT standardmäßig mitgeteilt, dass es sich um einen Eilfall handelt und eine bevorzugte Einberufung erfolgen soll. Ich habe keine Ahnung auf welcher Basis diese Vereinbarung zwischen RVT und Kassen geschlossen wurde, tippe allerdings auf den § 86 SGB X.

Dieses Vorgehen bedeutet ja nicht, dass der Versicherte diesen Termin wahrnehmen muss. Lediglich in dem Fall, in dem das Gestaltungsrecht eingeschränkt wurde, benötigt der Versicherte die Zustimmung der Krankenkasse, um den Termin zu verschieben. Und dann muss die Kasse eine Ermessensentscheidung treffen, einfach so auf den Termin pochen kann sie sowieso nicht.[/quote]

Ich verstehe die Faszination für die "ganz große Gefahr" nicht. Sollte das Gestaltungsrecht eingeschränkt sein, wird die Kasse eingeschaltet, wenn der Termin verlegt werden soll und diese muss dann eine Ermessensentscheidung treffen, ob sie der Verlegung zustimmt oder nicht.

nee, es bedeutet nicht, dass der Versicherte den Termin wahrnehmen kann - aber es bedeutet, dass -bei eingeschränktem Dispositionsrecht- er um Erlaubnis der Krankenkasse bitten muss, wenn er den Termin verschieben will. Und damit ist die Weiterleitung des Reha-Antrages ein Eingriff in das Dispositionsrecht des Versicherten
der Kostenträger = DRV entscheidet über Art, Ort, Dauer und Termin der Reha - nicht die Kasse.

Hier wird von einigen Usern mal wieder ein Drama mit der Kasse als bösen Buben insziniert, das sich in der Praxis überhaupt nicht so abspielt.

der einzige User, der hier von bösen Buben schreibt, bist doch du - die anderen diskutieren darüber, ob die Kasse die Möglichkeit hat, einen Reha-Antrag ohne Info an der Versicherten als Eilantrag weiterzuleiten.

@LB: Würdest du mal bitte deine Unterstellungen in meine Richtung lassen? Ich habe freddy eine Frage gestellt und eine Antwort bekommen, die mir z. B. in der Praxis bei eingeschränktem Gestaltungsrecht ausreichen würde, um den Termin zu verschieben, wenn eine Vorverlegung der Arzttermine nicht möglich ist.

welche Unterstellung genau meinst du? dass ich diese Aussage von dir hinterfragt habe?

Was genau stört dich denn so daran, du müsstest doch ebenfalls ein Interesse daran haben, so schnell wie möglich wieder arbeitsfähig zu sein?

dazu nochmals: wie kommst du auf die Idee, dass Fredy kein Interesse haben könnte, wieder gesund (sorry: arbeitsfähig) zu werden?

[GerneKrankenVersichert]

Die Kasse hat ein Eilverfahren eingeleitet. Dazu gibt es Vereinbarungen zwischen Renten- und Krankenversicherung. Gegen welchen Paragraphen wurde hier verstoßen? Was ist eigentlich das Anstößige an einem Eilverfahren bei einem arbeitsunfähigen Versicherten?

Der Einrichtung wurde mitgeteilt, dass es sich um eine Maßnahme im Eilverfahren, das von der Krankenkasse eingeleitet wurde, handelt und um bevorzugte Einberufung gebeten (von wem, wissen wir nicht, standardmäßig weist der RVT bei der Bewilligung auf das Eilverfahren hin.) Wer hat hier gegen welchen Paragraphen verstoßen?

Gehen wir mal davon aus, dass die Kasse zusätzlich telefonisch oder schriftlich um einen bevorzugten Termin gebeten hat - gegen welchen Paragraphen hat sie verstoßen?

[Czauderna]

Hallo,
irgendwie scheinen wir aneinander vorbeizuschreiben -
1. Reha wurde nach Aufforderung durch Kasse gestellt, demnach Gestaltungsrecht eingeschränkt.
2. Es liegt kein Antrag der Reha als "Eilfall" durch die Kasse vor
3. Reha-Bewilligung und Name der Klinik war dem Versicherten bekannt.
4. Kasse hat sich wegen einer bevorzugten Aufnahme direkt an die Klinik gewandt ohne den Versicherten darüber zu informieren.

Sieht jemand dies anders von den Beteiligten ?
Gruss
Czauderna