Gesund geschrieben vom MDK Fall / Widerspruch

[Anton Butz]

Hallo CH,

die Hintergrund-Info´s sind zwar interessant und runden das Bild ab - für
die Beurteilung der AU sind sie aber irrelevant.

Der Krankengeld-Kompromiss für die Dauer des Urlaubs ist gesetzlich nicht
begründbar, aber praktisch: zwischen nichts und ganz, da gibt es Dümmeres!
Offenbar hat der Vorgesetzte deines Beraters "nutzbare Kompetenzen";
mit der Lösung ließe sich - aus beiden Perspektiven - leben; das war ja
auch nicht das Problem.

Vorschlag zum eigentlichen Problem:
spreche doch direkt mal mit dem "Chef" oder verlange von deinem Berater,
ihn zu beteiligen, damit die Kuh bei dieser Hitze vom Eis kommt. Offenbar
hat die Krankenkasse äußerst schlechte Karten. Welche Rechtsaufsicht zu-
ständig wäre, findest du auf der Homepage im Impressum.

Und drücke auf das Tempo mit der klaren Ansage, dass du rechtzeitig vor
dem 01.08. (eigentlich sofort!) die AA "beschäftigen musst", falls das Kranken-
geld nicht vorher wieder fließt. Ob du dort alle Formalitäten erledigst, ist eine
andere Frage, wichtig ist vorsorglich die persönliche Arbeitslosmeldung / Antrag-
stellung. Nach (fragwürdiger) amtlicher Feststellung bist du derzeit arbeits-
fähig, also verfügbar und musst das nicht anders besser wissen, sondern
dich im Rahmen deines - ungeklärten - Leistungsvermögens der Arbeits-
vermittlung zur Verfügung stellen.

Gruß!
Anton Butz

[KKA]

.... Ob du dort alle Formalitäten erledigst, ist eine
andere Frage, wichtig ist vorsorglich die persönliche Arbeitslosmeldung / Antrag-
stellung. Nach (fragwürdiger) amtlicher Feststellung bist du derzeit arbeits-
fähig, also verfügbar und musst das nicht anders besser wissen, sondern
dich im Rahmen deines - ungeklärten - Leistungsvermögens der Arbeits-
vermittlung zur Verfügung stellen.

Gruß!
Anton Butz

Der Weg zur AfA dürfte Christian unter den gegebenen Umständen nicht erspart bleiben. Und die wird ihn voraussichtlich aufgrund seiner nach wie vor gültigen Krankschreibung an die Krankenkasse zurückverweisen, das berüchtigte Ping-Pong Spiel kommt ins Spiel.
Primär wäre es m,.E. für Christian wichtig, dass sein Arzt zwecks Beschleunigung des Vorgangs der Kasse ein Gegengutachten unverzüglich zustellt, unabhängig davon, dass bislang keine Akteneinsicht genommen wurde. Muss nicht erfolgreich sein, kann aber.

Gruß
KKA

[Lady Butterfly]

ich würde folgendes empfehlen

- Akteneinsicht nehmen, insbesondere das Gutachten
- mit dem behandelnden Arzt sprechen, nach Möglichkeit soll der Arzt zu dem Gutachten Stellung nehmen
- körperliche Untersuchung durch den MDK einfordern - mit der Begründung dass dies bei psych. Erkrankungen regelmäßig erforderlich ist
- sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos melden

[ratte1]

..Der Krankengeld-Kompromiss für die Dauer des Urlaubs ist gesetzlich nicht begründbar, aber praktisch...

Der TE hat angegeben, dass er im Ausland Urlaub gemacht hat. Daher würde m.E. das Krankengeld nach § 16 Abs.1 Nr. 1 SGB V ruhen

MfG
ratte1

[Christian.H.]

Ok, danke für die Antworten.

Was ist mit dem Urlaub ? Da trennen sich die Meinungen sehr. Also im Ausland allgmein kein Anspruch oder ist das auch möglich wenn der Arzt dem zustimmt und es für gesundheitlich förderlich hält ? Ich würde da sont auch nochmal bei der KK widersprechen.

Schönen Abend allen

Gruß
CH

[Anton Butz]

Grundsätzlich hat ratte1 ja recht:

Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte sich im Ausland
aufhalten ..., soweit ... nichts Abweichendes bestimmt ist

abweichend ist bestimmt:

Der Anspruch auf Krankengeld ruht n i c h t , solange sich Versicherte nach
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Aus-
land aufhalten.

http://dejure.org/gesetze/SGB_V/16.html

Offenbar war die Krankenkasse dazu vorab informiert und hat damals weder
zugestimmt noch die Zustimmung abgelehnt.

Ob hier wohl die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt:
http://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html

[GerneKrankenVersichert]

Ein Mitarbeiter hat mir dann gesagt, dass ich wahrscheinlich nur ein Gutachten von meinem Arzt brauche, die Krankenkasse mit meinem Arzt telefonieren möchte oder ich mich persönlich vorstellen muss. Er wusste es aber nicht genau, aber das hat er mir gesagt.

Die Entscheidung trifft der MDK aufgrund der vorliegenden Unterlagen, deshalb kann der Mitarbeiter dir noch nicht sagen, wie es weiter geht.

Meine Arbeit :

Ich war seit fast 10 Jahren in der Firma in Vollzeit mit einem unbefristeten Vertrag und einer guten Anstellung.

Hast du in deinem Ausbildungsberuf oder als Un- oder Angelernter gearbeitet?

Der Berater hat mir gesagt, dass wenn ich mehr als 15 Therapeuten angerufen habe, könnte ich auch einen "außervertraglichen Therapeuten" aussuchen.

Ich finde es schon bemerkenswert, wenn sich in 8 Monaten kein Therapeut finden lässt. Vor allen Dingen, wenn die Option "außervertraglicher Therapeut" offensteht. Was ist denn da bei euch los?

Ansonsten würde ich empfehlen, so vorzugehen wie von Lady Butterfly beschrieben. Und immer im Hinterkopf behalten, dass mal so langsam etwas passieren muss. Denn selbst wenn das Krankengeld nun weiter gezahlt wird, so ist nach 18 Monaten auf jeden Fall Schluss. Und das ist verglichen mit der bisherigen Zeit und den erfolgten Maßnahmen nicht mehr so lang.

[GerneKrankenVersichert]

Der Weg zur AfA dürfte Christian unter den gegebenen Umständen nicht erspart bleiben. Und die wird ihn voraussichtlich aufgrund seiner nach wie vor gültigen Krankschreibung an die Krankenkasse zurückverweisen, das berüchtigte Ping-Pong Spiel kommt ins Spiel.

Das muss nicht sein und ich verstehe auch gerade nicht, warum Christian direkt eine solche Situation beschrieben wird, die zu weiteren Ängsten führen kann. Mittlerweile hat es sich auch bei der Agentur herumgesprochen, dass das Gutachten des MDK zunächst bindend ist, unabhängig davon, was der behandelnde Arzt attestiert. Wichtig ist, dass Christian angibt, dass er sich der Arbeitsvermittlung laut MDK-Gutachten zur Verfügung stellt, aber noch einen Widerspruch laufen hat. Dann meldet die Agentur im Regelfall einen Erstattungsanspruch bei der Krankenkasse an und wartet den Ausgang des Widerspruchs ab.

[Anton Butz]

Wieder diese falsche Info:

... wenn das Krankengeld nun weiter gezahlt wird, so ist nach 18 Monaten auf jeden Fall Schluss.

18 Monate beziehen sich auf eine Blockfrist von 3 Jahren. Falls Chris schon
mal wegen derselben Krankheit AU war, ist bei günstigstem Verlauf der Block-
Fristen der ununterbrochene Anspruch auf Krankengeld bis annähernd
36 Monate denkbar.

[GerneKrankenVersichert]

Wieder diese falsche Info:

... wenn das Krankengeld nun weiter gezahlt wird, so ist nach 18 Monaten auf jeden Fall Schluss.

18 Monate beziehen sich auf eine Blockfrist von 3 Jahren. Falls Chris schon
mal wegen derselben Krankheit AU war, ist bei günstigstem Verlauf der Block-
Fristen der ununterbrochene Anspruch auf Krankengeld bis annähernd
36 Monate denkbar.

Hi,
ich bin seit November letzten Jahres an einer Depression erkrant.

deutet für mich auf das erstmalige Auftreten der Erkrankung hin.

Aber gerne präzisiere ich:

Höchstwahrscheinlich ist nach 18 Monaten Krankengeld Schluss. Eventuell verlängert sich der Anspruch, wenn die Erkrankung früher schon einmal aufgetreten ist.

Besser so?

[KKA]

Der Weg zur AfA dürfte Christian unter den gegebenen Umständen nicht erspart bleiben. Und die wird ihn voraussichtlich aufgrund seiner nach wie vor gültigen Krankschreibung an die Krankenkasse zurückverweisen, das berüchtigte Ping-Pong Spiel kommt ins Spiel.

Das muss nicht sein und ich verstehe auch gerade nicht, warum Christian direkt eine solche Situation beschrieben wird, die zu weiteren Ängsten führen kann. Mittlerweile hat es sich auch bei der Agentur herumgesprochen, dass das Gutachten des MDK zunächst bindend ist, unabhängig davon, was der behandelnde Arzt attestiert. Wichtig ist, dass Christian angibt, dass er sich der Arbeitsvermittlung laut MDK-Gutachten zur Verfügung stellt, aber noch einen Widerspruch laufen hat. Dann meldet die Agentur im Regelfall einen Erstattungsanspruch bei der Krankenkasse an und wartet den Ausgang des Widerspruchs ab.

Ich beschreibe eine nicht ungewöhnliche Situation, in welche er hineinschlittern könnte.

Und ganz ehrlich, GKV, wäre ich Christian, würde mir Dein vorletzter Post mehr Angst bereiten. Bei psychischen Krankheiten bedarf es einer persönlichen Begutachtung durch den MDK und wenn wir die Sachlage aus der Perspektive des TE, also 'so-wie-beschrieben' zu urteilen haben, führt daran kein Weg vorbei. Natürlich wissen wir nicht, auf welcher Grundlage der MDK sein Gutachten erstellt hat, aber gehen wir doch zu Gunsten des TE's zunächst davon aus, dass Christian's inhaltliche und chronologische Beschreibung seiner Situation zutreffend ist, also der MDK zu Unrecht die AU aufhebt. Aus Deiner Sicht 'Spekulation', ich nehme (besonders in diesem Fall) die Aussagen des TE ZUNÄCHST als IST-Zustand an.

Das der Gang zur AfA, die Ungewissheit, wie es weiter geht, die finanziellen Einbußen dem TE unnötigen Stress in einer ohnehin für ihn schwierigen Zeit bereitet und (s)einer Genesung nicht förderlich ist, steht wohl außer Frage.

Gruß
KKA

[Christian.H.]

Guten Tag,
vielen Dank nochmals für die weiteren Antworten.

Also ich war in meinem Ausbildungsberuf als leitender Angestellter in meiner Firma seit 10 Jahren in einem unbefristeten Vertrag angestellt, ich habe nie eine andere Tätigkeit/Beruf ausgeübt.

Was würdet ihr wegen meines Urlaubes machen, macht da ein Widerspruch Sinn ? Denn wie ich das sehe, kann die Krankenkasse das ja tatsächlich aus eigenem Ermessen entscheiden und da ist das ärtzliche Go nicht zu 100% entscheident!?

Heute habe ich mit einem Berater der Krankenkasse gesprochen, der meinen eigentlichen persönlichen Berater vertritt, da er im Urlaub ist. Er hat mir den Eingang meines Widerspruches bestätigt und mir auch positiver Weise mitgeteilt, dass er ein Schreiben an die MDK geschickt hat, dass ich weiterhin Krankengeld bekomme solange mein Arzt im Urlaub ist und mir auch nochmal einen extra Krankengeldschein zugeschickt. Laut dem Brief der MDK soll ich ja ab dem 31.7. kein KG mehr bekommen, bin aber bis zum 15.8. krankgeschrieben. Ich habe den Berater gefragt ob ich dann erstmal keine Angst mehr haben muss und mich zudem auch nicht mehr beim AfA melden muss. Er meinte das ich das nicht müsste. Daraufhin habe ich nochmal das MDK Gutachten angesprochen und der Berater hat mir gesagt, dass mir das wohl anfang nächster Woche zugeschickt wird und ich damit zu meinem Arzt gehen soll und mir von ihm ein Gutachten ausstellen lassen soll bzw. mit ihm alles klären soll. Für mich auf jeden Fall erstmal eine positive Information, ich hoffe ich kann mich auf die Worte des Beraters auch so verlassen, oder soll ich der AfA den Fall trotzdem vorsorglich schildern bzw die in Kenntnis setzen ?

Was da los ist bei uns ? Na das weiss ich nicht, ich war noch nie in so einer Situation. Ich weiss nicht warum das so schwer ist und hatte auch noch nie so eine Krankheit und vor allem nicht so lange, ich war vorher fast nie krank und nun sowas . Auf jeden fall darf ich auch die außervertraglichen erst ab jetzt anfragen, das war am Anfang ja noch anders. Naja, die Therapeuten sind sehr ausgelastet, vergeben lange Wartetermine und einige waren nach meiner persönlichen Vorstellung auch nicht passend für mich. Ich habe shcon eine ganz schön lange Liste voll. Eine Deadline von der KK wurde mir da auch nicht gesetzt und ich bemühe mich ja auch außerhalb meinen Gesundheitszustand zu verbessern indem ich verschiedene Dinge Zuhause probiere.

Mit freundlichen Grüßen

CH

[GerneKrankenVersichert]

Also ich war in meinem Ausbildungsberuf als leitender Angestellter in meiner Firma seit 10 Jahren in einem unbefristeten Vertrag angestellt, ich habe nie eine andere Tätigkeit/Beruf ausgeübt.

Danke. Das ist eine für die weitere Beurteilung wichtige Information. Bei meinen Aussagen beziehe ich mich auf diese Begutachtungsanleitung http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf, ich gebe zukünftig nur noch die Seiten an.

Die Beurteilung, ob du arbeitsunfähig bist, richtet sich nach den Anforderungen deines Ausbildungsberufes, nicht mehr nach den tatsächlichen Anforderungen des vorherigen Arbeitsplatzes (Seite 24).

Nun gibt es drei Möglichkeiten, was die Kasse vom MDK vorliegen hatt, auch wenn im allgemeinen Sprachgebrauch immer das Wort "Gutachten" verwendet wird.

1. Der MDK konnte die aktuellen Krankheitsauswirkungen zur beruflichen Tätigkeit nicht angleichen und hat ein Leistungsbild erstellt. Aufgrund dieses Leistungsbildes hat die Krankenkasse entschieden, dass ab 01.08.15 keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt und dich an die Agentur für Arbeit verwiesen.

Die Erstellung eines Leistungsbildes ist allerdings nur mit persönlicher Befunderhebung und Begutachtung des MDK zulässig, egal bei welcher Erkrankung (Seite 43)

2. Der MDK hat die Arbeitsfähigkeit im Rahmen der sogenannten sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) festgestellt. Die SFB findet zwischen dem Mitarbeiter der Kasse und dem MDK statt und kann durch verschiedene Instrumente (u. a. MDK-Arzt-Telefonat oder aber auch persönliche Begutachtung) ergänzt werden. Welches Instrument der MDK nutzt, bleibt ihm überlassen (Seite 51 - 52).

Das Ergebnis dieser SFB kann sein, dass keine weitere Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Sollte die Einschätzung des MDK auf einer SFB beruhen, ist es m. E. nicht zielführend, mit angeblichen Mängeln des Gutachtens (dazu siehe Punkt 3) zu argumentieren. Denn die Anforderungen an eine SFB sind andere als an ein Gutachten.

3. Der MDK konnte die Frage der Krankenkasse im Rahmen der SFB nicht beantworten. Dann wird eine Begutachtung durch die Krankenkasse veranlasst (Seite 55). Und auch hier entscheidet wieder der MDK, ob das Gutachten nach Aktenlage oder aufgrund einer persönlichen Begutachtung erstellt wird. Zu den Unterschieden verweise ich auf den Text ab Seite 55, der ist allgemeinverständlich formuliert.

Den immer wieder genannten Grundsatz, dass bei psychischen Erkrankungen nur eine persönliche Begutachtung erfolgen darf, gibt es in der Form nicht. Er wird mit einem LSG-Urteil begründet, in dem das LSG ausführt, dass ein Gutachten ohne bestimmte Inhalte nicht zulässig ist. Kann der MDK sich die geforderten Inhalte jedoch auf einem anderen Weg beschaffen (z. B. fachärztliche Befunde, Entlassungsberichte), kann er durchaus entscheiden, dass er auf eine persönliche Begutachtung verzichtet. Das Risiko, dass das Gericht dies anders beurteilt, liegt bei der Krankenkasse. Sie kann dem MDK jedoch nicht vorschreiben, wie er zu seiner Entscheidung gelangt. In der Praxis bedeutet das, dass wir bei "unsicheren" Gutachten das Gespräch mit dem MDK suchen und wenn er nicht nachbessert, das Gutachten nicht in letzter Konsequenz durchgesetzt wird. Diese Entscheidung steht einer Kasse frei. Allerdings steht ja vor einer Klageerhebung immer noch ein Zweitgutachten, das in den meisten Fällen nach einer persönlichen Begutachtung erstellt wird. Dazu jedoch weiter unten mehr.

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Soviel zur Theorie. Kommen wir nun zur Praxis. Wenn alles richtig gelaufen ist, hat die Kasse dir mitgeteilt, dass sie beabsichtigt, die Arbeitsunfähigkeit zum 31.07.2015 zu beenden (die sogenannte Anhörung). Daraufhin hast du der Kasse mitgeteilt, aus welchen Gründen du damit nicht einverstanden bist und dass dein Arzt in Urlaub ist. Diese Information ist für die Kasse wichtig, denn nun splittet sich das Ganze wieder in zwei Bereiche auf (schön beschrieben ab Seite 59):

1. Deine Informationen, die an den MDK weitergeleitet wurden und die nach Rücksprache mit deinem Arzt
1.1. bei vorheriger SFB zu einer erstmaligen Begutachtung oder
1.2 bei vorheriger Begutachtung zu einer Zweitbegutachtung führen wird und

2. Die Möglichkeit deines Arztes, ein Zweitgutachten zu verlangen, das normalerweise nach einer persönlichen Begutachtung erstellt wird.

Die Kasse/der MDK weiß nun, dass dein Arzt nicht deshalb unmittelbar kein Zweitgutachten verlangt hat, weil er sich der Meinung des MDK anschließt, sondern weil er im Urlaub ist.

--------

Soviel von meiner Seite, ich hoffe, die Ausführungen haben dir die Unterschiede zwischen einem Leistungsbild, einer SFB und einer Begutachtung deutlich gemacht und wie es nun weitergeht. Ich würde mal sagen, alles im grünen Bereich, auch wenn das für dich natürlich eine Wahnsinns-Anspannung ist. Ich hoffe, du kannst mit den Ausführungen und der Begutachtungsanleitung erkennen, um welche Art der Stellungnahme des MDK es sich handelt. Bei einem Leistungsbild ist die Sachlage klar - ohne persönliche Begutachtung ist es nicht zulässig.

- Wie immer keine Rechtsberatung -

[Christian.H.]

Danke nochmals für die Antworten, ich glaube ich habe fast alles verstanden, danke für diese ausführlichen Informationen.

Bisher ist Stillstand, darum kam auch erstmal nichts mehr meinerseits. Ich warte leider immer noch auf das Gutachten der MDK. Wisst ihr wie lange sowas dauert? Kann ich sowas beschleunigen?

Grüße und schönen Abend

[Christian.H.]

Guten Tag,

ich habe endlich bescheid vom MDK bekommen. Ich soll mich diese Woche persönlich vorstellen. Das Gutachten habe ich vorher auch schon bekommen. Ich wurde laut des MDK gesundgeschrieben, da mein Fall angeblich widersprüchlich ist da ich 2 Wochen im Urlaub war ( was vom Arzt befürwortet wurde und sogar in meinem Fall zur Verbesserung meiner Gesundheit führte ).
Zudem hat der MDK geschrieben,dass nie ein Facharzt in Frage kommen sollte, was überhaupt nicht stimmt. Das ganze habe ich ja mit dem Berater der Krankenkasse kommuniziert wie bzw. von wem ich behandelt werde und da war das alles noch ok wie ich das gemacht habe.
Mein Hausarzt war richtig sauer und hat gesagt, dass ich mir in meinem Fall sogar einen Anwalt holen könnte. Zudem wurde sehr schlecht kommuniziert und ich wurde auch ohne persönliche Vorstellung einfach gesund geschrieben. Die KK macht seit Beginn meiner Krankheit wirklich Druck und trägt eher dazu bei meinen gesundheitlichen Zustand zu verschlechtern.

Nun soll ich auf jeden Fall diese Woche zu einem Arzt der KK und dieser soll sich dann meinen Zustand anschauen.
Ich hoffe, dass die Ärzte neutral sind und keine die eher der KK zuspielen indem Sie einen gesund schreiben obwohl ich das gar nicht bin bzw. eher auf der Seite der KK sind!??

Ich werde dem Arzt natürlich erstmal alles erklären und im klar machen, dass deren Entscheidung und vor allem deren Argumentationen völlig falsch sind. Aber das warum und wieso zu erklären wird für mich kein Problem sein, aber gibt es da irgendwelche Erfahrungen die ihr mit Ärtzen des MDK gemacht habt oder irgendwelche Tipps ?

Grüße
ch