Krankenkasse übernimmt nicht Kosten - vom Beitrag abziehen?

[idw]

Guten Tag. Ich wollte fragen ob dieses Vorgehen möglich wäre ohne große Nachteile:

Patient A hat aus Prinzip keine eGK und geht zum Zahnarzt im Dorf. Der Zahnarzt ist überfordert wie er abrechnen müsse(Rechnung unter 32€ Zahnarztpauschale). Patient A möchte dem Zahnarzt freundlicher Weise die Arbeit ersparen und überweist ihn den Betrag.
Patient A fordert nun den Betrag von der Krankenkasse zurück indem er die Rechnung vom Zahnarzt an die Krankenkasse schickt. Die Rechnung ist exakt 1:1 gleich der Rechnung, welche die Krankenkasse vom Zahnarzt selbst erhalten hätte.
Die Krankenkasse weigert sicht Patient A das Geld zurück zu überweisen und sagt, dass das eine Privatrechnung sei. Patient A legt Widerspruch ein. Krankenkasse meldet sich einfach nicht (mehrere Monate verstrichen) zum Widerspruch.

Wie sieht die rechtliche Grundlage aus, wenn Patient A einfach einen Monatbeitrag zurück gehen lässt und den schuldhaften Betrag davon abzieht. Danach wird der restliche Monatsbeitrag natürlich überwiesen.

Hat Patient A nun die Forderungsgrundlage erfolgreich umgedreht? Was muss beachtet werden?

[Czauderna]

Guten Tag. Ich wollte fragen ob dieses Vorgehen möglich wäre ohne große Nachteile:

Patient A hat aus Prinzip keine eGK und geht zum Zahnarzt im Dorf. Der Zahnarzt ist überfordert wie er abrechnen müsse(Rechnung unter 32€ Zahnarztpauschale). Patient A möchte dem Zahnarzt freundlicher Weise die Arbeit ersparen und überweist ihn den Betrag.
Patient A fordert nun den Betrag von der Krankenkasse zurück indem er die Rechnung vom Zahnarzt an die Krankenkasse schickt. Die Rechnung ist exakt 1:1 gleich der Rechnung, welche die Krankenkasse vom Zahnarzt selbst erhalten hätte.
Die Krankenkasse weigert sicht Patient A das Geld zurück zu überweisen und sagt, dass das eine Privatrechnung sei. Patient A legt Widerspruch ein. Krankenkasse meldet sich einfach nicht (mehrere Monate verstrichen) zum Widerspruch.

Wie sieht die rechtliche Grundlage aus, wenn Patient A einfach einen Monatbeitrag zurück gehen lässt und den schuldhaften Betrag davon abzieht. Danach wird der restliche Monatsbeitrag natürlich überwiesen.

Hat Patient A nun die Forderungsgrundlage erfolgreich umgedreht? Was muss beachtet werden?

Hallo,
also, wenn er aus Prinzig auf eine EGK verzichtet so ist das seine Sache, dann muss er aber auch damit leben, dass er keine Leistung der Kasse erhält, denn die EGK. ist für die Inanspruchnahme der Sachleistung (Notfälle ausgenommen) zwingend vorgeschrieben. Die Leistungsgewährung bzw. die Form der Gewährung ist nicht Sache des Versicherten sondern wird durch Recht und Gesetz vorgeschrieben.
Ich persönlich bin aus Prinzig z.B. auch gegen den Solidaritätszuschlag, kann aber nicht verhindern, dass ich ihn trotzdem zahlen muss - der Betroffene sollte in diesem Fall seine Prinzipien zurückstellen und sich eine eGK. ausstellen lassen, dann klappt das auch mit der Leistungsgewährung - am Beitrag abziehen wird außer Mahnung und Gerichtsvollzieher nix einbringen weil einfach nicht statthaft. Ich mache mit an dieser Stelle nicht die Arbeit alle Gesetze aufzuzählen, die das belegen.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Es besteht für die eGK-Verweigerer ja die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Dann wird zumindest ein Teil zurückerstattet. Geht aber nur für die Zukunft.

[Czauderna]

Es besteht für die eGK-Verweigerer ja die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Dann wird zumindest ein Teil zurückerstattet. Geht aber nur für die Zukunft.

Haalo,
Daran habe ich zwar auch gedacht, aber das wird nicht zu seinen Prinzipien passen, er will doch alles haben und dann auch für alles, also nicht nur Zahnarzt.
Gruß
Czauderna

[Lady Butterfly]

Wie sieht die rechtliche Grundlage aus, wenn Patient A einfach einen Monatbeitrag zurück gehen lässt und den schuldhaften Betrag davon abzieht. Danach wird der restliche Monatsbeitrag natürlich überwiesen.

Hat Patient A nun die Forderungsgrundlage erfolgreich umgedreht? Was muss beachtet werden?

nee, du kannst die "Forderungsgrundlage" nicht umdrehen - du bist dazu verpflichtet, die Beiträge rechtzeitig und vollständig zu zahlen. Wenn du das nicht tust, musst du mit Konsequenzen rechnen. Das geht bis zur Bankpfändung und Zwangsvollstreckung. Das wird zwar bei einem Rückstand von 32 Euro noch nicht passieren - aber das wird ja nicht das letzte Mal sein, dass du zum Arzt gehst.

Und nicht der Arzt hat das Problem, sondern du: wenn du ärztliche Leistungen in Anspruch nimmst und keine Versichertenkarte einreichst, ist der Arzt dazu berechtigt, dir die Kosten privat in Rechnung zu stellen.

Du kannst wiederum die Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V) - dann erstattet dir die Kasse die Kosten, die ihr bei einer Abrechnung über die Karte entstanden wären abzüglich einer Verwaltungskostenpauschale. Die Differenz zwischen der Erstattung der Kasse und dem Rechnungsbetrag trägst du selbst.

hier sind Urteile zu dem Thema
http://www.bundesverfassungsgericht.de/ ... 18404.html
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=165171

[idw]

Ich danke euch schon mal für die Antworten.

Dies hier sollte KEINE Diskussion zur eGK werden. Wenn diesbezülich gerne diskutiert werden sollte, dann kann ich oder jemand anderes einen entsprechenden Thread aufmachen.

Nochmals generell die Frage diesmal extra deswegen etwas anders gestellt.

Folgende faktische Situation ist vorhanden und wird einfach so für die Diskussion als wahr angenommen:
Patient A hat eine rechtlich korrekte Forderung gegenüber der Krankenkasse, da er aus freier Natur die Rechnung, welche die Krankenkasse hätte erhalten müssen, beglichen hat. Als er die Rechnung anschließend der Krankenkasse zur erstattung vorlegt, bezahlt diese einfach nicht sein Geld zurück.
Patient A hat keine Lust lange nach einen Anwalt zu suchen, welcher für Kleinstbeträge aktiv wird und nach dem RVG abrechnet. Patient A befürchtet auch, dass er solch einen Anwalt nicht finden würde und die investierte Zeit in der Suche zeitvershwendung wäre. Selbst ein Verfahren diesberüglich ein zu leiten ist auch, wenn man den Streitwert gegenüber setzt, nicht zeitlich lohnenswert.

Wie sieht es rechtlich aus? Wie würde der Ablauf höchstwahrscheinlich aussehen?

grüße

[ratte1]

Hallo,

der Ablauf ist ganz einfach: Die Kostenerstattung wird mangels rechtlicher Grundlage abgelehnt werden. Der Versicherte hat k e i n e rechtlich korrekte Forderung an die Krankenkasse. Zur weiteren Lektüre sei der
ogo Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz

§ 13 Kostenerstattung Sozialgesetzbuch 5 empfohlen:
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen.

MfG
ratte1

[idw]

Danke ratte1. Das mit "Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen." ist eine Information, welche mir noch nicht bekannt war.

Folgendes interessiert mich noch:

Der Patient B weiß aus bekanntgewordenen Fakten(nachweisbar) das schon mehrfach vorgekommen ist, dass Ärzte, da die Patienten nie die Rechnung zur Gesicht bekommen, gegenüber der GKV falsche Angaben machen und so mehr abrechnen.

Basierend auf dieses Wissen möchte Patient B generell nicht, dass solche betrügerische Machenschaften passieren. Patient B sagt deswegen zum Arzt, dass er exakt die Rechnung erhalten möchte, welche er so an seine GKV sonst schicken würde. Er sagt auch dem Arzt, dass er die Rechnung begleichen wird und sich später dann genau den selben Geldbetrag von der GKV zurücküberweisen lässt, indem er die Rechnung an denen weiterreicht.
Der Arzt solle deswegen natürlich auch nach den Vorgaben der GKV abrechnen(kein Privatpatient).


Wie ist solch ein Vorgehen rechtlich zu betrachten? Was wäre hierfür wichtig?

[Lady Butterfly]

Der Patient B weiß aus bekanntgewordenen Fakten(nachweisbar) das schon mehrfach vorgekommen ist, dass Ärzte, da die Patienten nie die Rechnung zur Gesicht bekommen, gegenüber der GKV falsche Angaben machen und so mehr abrechnen.

zunächst mal: schwarze Schafe gibt es überall, natürlich auch bei Ärzten. Und ja: es gibt Ärzte, die falsch abrechnen. Wenn Patient A den Verdacht hat, dass er eigene Arzt falsch abrechnet, sollte sie sich z. B. an die Krankenkasse, an die Kassenärztliche Vereinigung oder an die Polizei wenden.

Basierend auf dieses Wissen möchte Patient B generell nicht, dass solche betrügerische Machenschaften passieren. Patient B sagt deswegen zum Arzt, dass er exakt die Rechnung erhalten möchte, welche er so an seine GKV sonst schicken würde. Er sagt auch dem Arzt, dass er die Rechnung begleichen wird und sich später dann genau den selben Geldbetrag von der GKV zurücküberweisen lässt, indem er die Rechnung an denen weiterreicht.
Der Arzt solle deswegen natürlich auch nach den Vorgaben der GKV abrechnen(kein Privatpatient).

diese Möglichkeit ist nicht vorgesehen...

Patient A hat die Möglichkeit, sich eine Patientenquittung ausdrucken zu lassen
http://www.bmg.bund.de/themen/praeventi ... ttung.html

manche Kassen bieten auch an, online anzuschauen, welche Leistungen abgerechnet wurden: http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/le ... 211231.php

dann gibt es die oben genannte Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen - dann sollte Patient A allerdings bedenken, dass die Ärzte i. d. R. privat abrechnen dürften - und die Differenz zwischen der Rechnung trägt dann Patient A
http://de.wikipedia.org/wiki/Kostenerst ... cherung%29
http://www.haufe.de/personal/personal-o ... 29225.html
https://www.kv-rlp.de/fileadmin/user_up ... attung.pdf

[ratte1]

Der Patient B weiß aus bekanntgewordenen Fakten(nachweisbar) das schon mehrfach vorgekommen ist, dass Ärzte, da die Patienten nie die Rechnung zur Gesicht bekommen, gegenüber der GKV falsche Angaben machen und so mehr abrechnen.

Basierend auf dieses Wissen möchte Patient B generell nicht, dass solche betrügerische Machenschaften passieren. Patient B sagt deswegen zum Arzt, dass er exakt die Rechnung erhalten möchte, welche er so an seine GKV sonst schicken würde. Er sagt auch dem Arzt, dass er die Rechnung begleichen wird und sich später dann genau den selben Geldbetrag von der GKV zurücküberweisen lässt, indem er die Rechnung an denen weiterreicht.
Der Arzt solle deswegen natürlich auch nach den Vorgaben der GKV abrechnen(kein Privatpatient).

Wie ist solch ein Vorgehen rechtlich zu betrachten? Was wäre hierfür wichtig?

Das alles wird nicht funktionieren. Entweder geht er als "Kassenpatient" zum Arzt, dann hat er seine Karte/einen Abrechnungsschein vorzulegen. Oder er geht ohne dieses zum Arzt, dann ist er Privatpatient und hat den Privatpatient-Tarif zu zahlen. Ein Mittelding gibt es nicht.

Wenn er sich für das Kostenerstattungsprizip entscheide, sind bei den meisten KK nur Komplexbereiche wie ambulante Behandlungen oder stationöre Behandlungen zu wählen. Eine Begrenzung auf das Kostenerstttungsprinzip nur bei einem Arzt oder nur für ärztliche Behandlungen ist i.d.R. nicht möglich. Daher müsste er mit erheblichen Mehrkosten rechnen.

"Betrügerische Machenschaften des Arztes" kann er auch vorbeugen, in dem er sich die abgerechneten ärztlichen Leistungen vom Arzt oder auch seiner KK im Nachhinein aufführen lässt.

MfG
ratte1

[Swantje B.]

Diese ganze Diskussion ist vollkommen sinnfrei - schon deshalb, weil sie von falschen Grundannahmen ausgeht. Es fängt schon damit an, dass der Arzt bei Kassenpatienten keine "Rechnung" für die Behandlung(en) an die Krankenkasse sendet. Er kann daher dem Patienten nicht "exakt die gleiche Rechnung" wie der Krankenkasse geben. So eine (Einzel)Rechnung existiert im Abrechnungsystem über die kassenärztlichen Vereinigungen schlicht nicht.

Wenn der Patient mit dem Arzt eine Privatabrechnung vereinbart bleibt er auf den Kosten sitzen, wenn er im Vorfeld keine Kostenerstattung bei der Kasse gewählt hat.

Wenn er im Vorfeld die Kostenerstattung gewählt hat, bleibt er nicht auf den ganzen Kosten sitzen, sondern "nur" auf dem Löwenanteil (erfahrungsgemäß mindestens 70%-80% bei ambulanter Behandlung - kann aber auch erheblich mehr sein je nach Art und Kosten der Behandlung, und den Regelungen der betroffenen Kasse zu Wirtschaftlichkeitsprüfungs- und Verwaltungskostenabschlägen).

Eine Kassenrechnung zu Kassensätzen für Selbstzahler gibt's nicht. Und wer seine Beiträge nicht bezahlt, weil er sie mit einer - aus seiner Sicht- zu Unrecht verweigerten Erstattung aufrechnet, der muss damit rechnen, dass die Zwangsvollstreckung eingeleitet wird. So einfach ist das.

Gruß
Swantje