Bewilligt ist bewilligt, oder?

[Pawy]

Hallo zusammen, ich bin ganz neu hier, habe einen Vorstellungsbereich nicht gefunden und falle deshalb auch direkt mal mit der Tür ins Haus ...

Wenn man denn erst einmal, trotz negativem Urteil des MDK, eine Kostenübernahmebestätigung für eine Leistung "so wie beantragt" erhalten hat, gibt es dann auch nur den Hauch einer Möglichkeit, dass die Kasse es sich doch noch anders überlegt und aus ihrer Zahlungszusage irgendwie herauskommt?

Kann ich mir zwar nicht vorstellen, aber da herrschen hier gerade "innerfamiliäre Unstimmigkeiten" und deshalb dachte ich, ich frag mal nach - hier weiß man das ja bestimmt.

Danke schon mal und liebe Grüße,
Pawy

[broemmel]

Was ist denn beantragt?

[Pawy]

Oh, kann man diese Frage so verstehen, dass die Kassen bereits genehmigte Leistungen doch nicht zahlen, je nachdem, um was für Maßnahmen es sich handelt?

Es geht um eine OP, die Kostenübernahme liegt bereits schriftlich vor.

Lieben Gruß,
Pawy

[GerneKrankenVersichert]

Es kommt darauf an, wie was warum bewilligt wurde. Einfach so ist die Frage nicht beantworten, da unter bestimmten Umständen ein Verwaltungsakt zurückgenommen werden kann. Oder aber das dir vorliegende Schreiben keine Bewilligung ist. Ohne weitere Infos wird das hier nichts.

Nur mal zum Beispiel stationäre Behandlung: Die wird nur im Ausnahmefall vorab bewilligt, dann konkret bezogen auf den Einzelfall. Wenn jetzt die allgemeine Auskunft erteilt wurde, dass Leistungsansprüche aufgrund der Mitgliedschaft im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften bestehen, bedeutet das nicht, dass z. B. eine Brustvergrößerung bewilligt wurde. Hier muss das Krankenhaus bei der Aufnahme beurteilen, ob die medizinische Notwendigkeit vorliegt und ohne eine explizite Bewilligung der Kasse werden sie keine Aufnahme durchführen, da die Kasse die Kosten sonst vom Krankenhaus zurückfordern könnte.

[Pawy]

Nein, es ist kein allgemeiner Anspruch fest gestellt worden, sondern ganz individuell nach Gutachten und Kostenvoranschlägen des operierenden Arztes positiv entschieden worden. Allerdings in Bezug auf eine OP, die eher selten von Kassen übernommen wird, deshalb kam der Gedanke bzw. die Frage auf, ob es da nicht irgendwo nen Haken geben muss.

[GerneKrankenVersichert]

Und was hat es mit dem negativen MDK-Gutachten auf sich?

[broemmel]

Eine Antwort kann nur so gut sein wie die vorliegenden Informationen.

Und ich habe die Vermutung es wurde hier bei weitem nicht alles mitgeteilt

[Czauderna]

Hallo,
sehe ich auch so, ein etwas detailliertere Hergangsbeschreibung wäre schon hilfreich ansonsten können wir nur vermuten und ich vermute mal, dass es sich evtl. um die Frage "kosmetisch" oder "medizinisch notwendig" dreht wenn der MDK eingeschaltet wurde.
Gruss
Czauderna

[Imhoff]

Steht in der Kostenzusage sowas wie "vorbehaltlich....." oder eine ähnliche Formulierung? Falls nicht, müsste sie meiner Meinung nach gelten. Sollte es sich die Krankenkasse anders überlegen, müsste die Kostenbewilligung schriftlich wieder zurückgenommen werden. Einfach so nicht zahlen, geht nicht.