Akteneinsicht? Krankengeld eingestellt

[CiceroOWL]

Der Medizinische Dienst kann seine Begutachtung aufgrund einer körperlichen Untersuchung des Versicherten oder anhand der vorliegenden Akten abgeben. Ob die Ärzte des medizinischen Dienstes ihre Stellungnahme nach Aktenlage angeben können oder eine persönliche Vorstellung und Untersuchung erforderlich ist, entscheiden die Ärzte nach ihrer fachkundlichen Beurteilung "je nach Ausgangslage im Einzelfall" (Bundesministerium für Gesundheit BT-Drucks. 17/6856, Nrn. 58, 59 v. 26. 8. 2011). Er kann auch die für die Begutachtung notwendigen Unterlagen der Krankenkasse anfordern. Auch der Vertragsarzt ist verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die Auskünfte zu erteieilen. Nach § 62 Abs. 3 BMV-Ä ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes im Verwaltungsverfahren verbindlich. Der Vertragsarzt kann aber die Krankenkasse unter Darlegung seiner Gründe darüber unterrichten, dass er über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit eine andere Meinung als der Medizinische Dienst vertritt. Vermag die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheit nicht auszuräumen, so kann der Vertragsarzt in diesen Fällen eine Entscheidung durch einen Zweitgutachter beantragen (BSG Urt. v. 8. 11. 2005 – B 1 KR 18/04 R – SozR 4-2500 § 44 Nr.7). Der Zweitgutachter soll ein Arzt mit der gleichen Gebietsbezeichnung sein, die der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigende Kassenarzt hat (§ 62 Abs. 4 BMV-Ä). Heberlein/Pick (in Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer § 275 Rdnr. 41) gehen von einem Widerspruchsrecht des Vertragsarztes aus. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist dagegen in Streitfällen für die Gerichte nicht bindend (LSG Niedersachsen Breithaupt 2000, 246). Allerdings haben auch die Gerichte das Gutachten mit in ihre Beweiswürdigung einzubeziehen (Heberlein/Pick a. a. O. Rdnr. 23).

Geyer, Knorr, Krasny Entgeltfortzahlung, Krankengeld, Mutterschaftsgeld zu § 275 SGB V Stand 01/2014

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel hat in einem Urteil vom 8. November die Position des MDK-Gutachtens bei der Bewertung der Arbeitsunfähigkeit (AU) bestätigt (Aktenzeichen: B 1 KR 18/04 R). Demnach gilt im Streitfall das Gutachten des Medizinischen Dienstes, mit dem die AU beendet worden ist. „Das Urteil des BSG bestärkt die Rechtsauffas-sung, die in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen festgeschrieben ist“ erklärte hierzu Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). „Wir hoffen, dass sich die Vertrags-ärzte weiterhin an das vereinbarte Prozedere halten, damit die Versicherten nicht das Nachsehen haben.“

Die Kasseler Richter stellten in ihrer Entscheidung heraus, dass der Versicherte nicht ohne weiteres darauf vertrauen dürfe, dass ihm seine Krankenkasse allein deshalb Krankengeld gewähre, weil ein Vertragsarzt AU bescheinigt hat. „Denn die ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung hat lediglich die Bedeutung einer gutachterlichen Stellungnahme“, erklärten sie. Vertragsärzte müssen in einem solchen Fall die Regelungen der Bundesmantelverträge beachten, das formalisierte Verwaltungsverfahren einhalten und förmlichen Widerspruch einlegen. Demnach ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.

http://www.mds-ev.de/1686.htm



Heißt auf gut Deutsch solange keine persönliche Untersuchung erfolgt ist ruht das Krankengeld. Sobald denn durch eine persönliche Untersuchung festgestellt worden ist das denn die AU weiterbesteht, besteht auch rückwirkend der Krankengeld - Anspruch.

[electro]

Vielen Dank CiceroOWL,

so ganz versteh ich das jetzt nicht. Es gibt doch laut KK kein Gutachten also kann doch auch kein Zweitgutachten erstellt werden, oder versteh ich das alles falsch?

Also ist der Vorgang jetzt so okay oder nicht? Soll ich jetzt einfach abwarten? Ist es ok, das ich zur KK soll um Akteneinsicht zu bekommen?

Soll ich zum VDK? Ich glaube ich versteh das alles nicht und das wird mir alles zuviel um das alleine zu schaffen. Ich hab jetzt schon Panik vor dem Termin (und Bauchschmerzen) beim MDK obwohl es noch keinen gibt.

Grüße
electro

[CiceroOWL]

Also du hast ein recht auf Akteneinsicht. durch deinen Widerspruch wird denn eine körpliche Untersuchung ausgelöst. >>> Der MDK hat nach Aktenlage entschieden = Gutachten / Bewertung zu deiner bestehenden Arbeitsunfähigkeit. Abwarten ja, aber Unterstützung durch den VDK ist immer gut. Ist allerdings nur meine Meinung. Wenn du zur K gehst solltest du dir Unterstützung beim VDK suchen.

[electro]

Ok, Danke.

Ich werde dann vlt zum VDK gehn. Ob ich das schaffe zur KK wegen der Akteneinsicht zu gehen glaube ich im Moment eher nicht, das belastet mich zu sehr. Ich habe gehofft bzw gedacht die senden mir das zu

Nach den Antworten gestern war ich optimistischer. Egal, es kommt wie es kommt. Trotzdem noch einmal Danke für alle Antworten.

Grüße
electro

[broemmel]

Schreib eine email und bitte um Zusendung der Unterlagen.

Ggf. kommen halt Kosten für Kopien auf Dich zu. Aber Du musst ja nicht persönlich zur Kasse.

[Lady Butterfly]

Der Medizinische Dienst kann seine Begutachtung aufgrund einer körperlichen Untersuchung des Versicherten oder anhand der vorliegenden Akten abgeben. Ob die Ärzte des medizinischen Dienstes ihre Stellungnahme nach Aktenlage angeben können oder eine persönliche Vorstellung und Untersuchung erforderlich ist, entscheiden die Ärzte nach ihrer fachkundlichen Beurteilung "je nach Ausgangslage im Einzelfall" (Bundesministerium für Gesundheit BT-Drucks. 17/6856, Nrn. 58, 59 v. 26. 8. 2011). Er kann auch die für die Begutachtung notwendigen Unterlagen der Krankenkasse anfordern. Auch der Vertragsarzt ist verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die Auskünfte zu erteieilen. Nach § 62 Abs. 3 BMV-Ä ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes im Verwaltungsverfahren verbindlich. Der Vertragsarzt kann aber die Krankenkasse unter Darlegung seiner Gründe darüber unterrichten, dass er über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit eine andere Meinung als der Medizinische Dienst vertritt. Vermag die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheit nicht auszuräumen, so kann der Vertragsarzt in diesen Fällen eine Entscheidung durch einen Zweitgutachter beantragen (BSG Urt. v. 8. 11. 2005 – B 1 KR 18/04 R – SozR 4-2500 § 44 Nr.7). Der Zweitgutachter soll ein Arzt mit der gleichen Gebietsbezeichnung sein, die der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigende Kassenarzt hat (§ 62 Abs. 4 BMV-Ä). Heberlein/Pick (in Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer § 275 Rdnr. 41) gehen von einem Widerspruchsrecht des Vertragsarztes aus. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist dagegen in Streitfällen für die Gerichte nicht bindend (LSG Niedersachsen Breithaupt 2000, 246). Allerdings haben auch die Gerichte das Gutachten mit in ihre Beweiswürdigung einzubeziehen (Heberlein/Pick a. a. O. Rdnr. 23).

Geyer, Knorr, Krasny Entgeltfortzahlung, Krankengeld, Mutterschaftsgeld zu § 275 SGB V Stand 01/2014

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel hat in einem Urteil vom 8. November die Position des MDK-Gutachtens bei der Bewertung der Arbeitsunfähigkeit (AU) bestätigt (Aktenzeichen: B 1 KR 18/04 R). Demnach gilt im Streitfall das Gutachten des Medizinischen Dienstes, mit dem die AU beendet worden ist. „Das Urteil des BSG bestärkt die Rechtsauffas-sung, die in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen festgeschrieben ist“ erklärte hierzu Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). „Wir hoffen, dass sich die Vertrags-ärzte weiterhin an das vereinbarte Prozedere halten, damit die Versicherten nicht das Nachsehen haben.“

Die Kasseler Richter stellten in ihrer Entscheidung heraus, dass der Versicherte nicht ohne weiteres darauf vertrauen dürfe, dass ihm seine Krankenkasse allein deshalb Krankengeld gewähre, weil ein Vertragsarzt AU bescheinigt hat. „Denn die ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung hat lediglich die Bedeutung einer gutachterlichen Stellungnahme“, erklärten sie. Vertragsärzte müssen in einem solchen Fall die Regelungen der Bundesmantelverträge beachten, das formalisierte Verwaltungsverfahren einhalten und förmlichen Widerspruch einlegen. Demnach ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.

http://www.mds-ev.de/1686.htm



Heißt auf gut Deutsch solange keine persönliche Untersuchung erfolgt ist ruht das Krankengeld. Sobald denn durch eine persönliche Untersuchung festgestellt worden ist das denn die AU weiterbesteht, besteht auch rückwirkend der Krankengeld - Anspruch.

Cicero - du redest hier aber immer von Gutachten. Ich frage mich, ob es sich hier tatsächlich um ein Gutachten handelt oder nur um eine kurze Stellungnahme

Die körperliche Untersuchung ist Kernstück der Begutachtung und auch bei einem psychiatrischen Gutachten nicht entbehrlich.

les dir mal deinen Beitrag hier zu Anforderungen an ein Gutachten durch: http://www.krankenkassenforum.de/die-re ... t7823.html

ich habe meine Zweifel, dass es sich hier tatsächlich um eine Gutachten handelt

[electro]

Nein, es gibt laut Aussage der Mitarbeiterin kein Gutachten. In Ihrer Antwort per E-Mail steht ja auch nichts von Gutachten.

So wie ich die bisherigen Antworten hier beurteile gibt es anscheinend keine eindeutige Beurteilung und/oder verschiedene Gesetzesgrundlagen.

Grüße
electro

[GerneKrankenVersichert]

Vorausgesetzt,

- es gibt tatsächlich diesen Entlassungsbericht und
- vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit lag Arbeitslosigkeit vor oder es wurde eine un- bzw. angelernte Tätigkeit ausgeübt
- der behandelnde Arzt hat ohne weitere Begründung trotzdem krankgeschrieben und
- auf Anfrage der Kasse und/oder des MDK keine Begründung nachgeliefert,

so kann ich mir schon vorstellen, dass der MDK kein neues Gutachten erstellt hat, sondern sich bei seiner Stellungnahme lediglich auf den Entlassungsbericht bezieht.

§ 4 Abs. 4 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien
Sofern abweichend von der Feststellung im Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert wird, ist dies zu begründen.

http://www.g-ba.de/downloads/62-492-817 ... -11-14.pdf

Drehen wir mal den Fall um und nehmen an, die Rehaeinrichtung hätte nach einer 6wöchigen Reha weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert, so würde doch wahrscheinlich jeder davon ausgehen, dass der MDK weder nach Aktenlage noch nach einer kurzen Untersuchung zu einem anderen Ergebnis als die Fachärzte der Rehaklinik kommen dürfte/könnte/sollte. Der Dreh- und Angelpunkt ist dieser Rehabericht, den ich mir an deiner Stelle mal zuallerst anfordern würde.

[Poet]

...ich sehe es auch wie Lady Butterfly. Hier wird es wohl nur einen Zweizeiler geben der auf den Rehaentlassbericht abstellt. Es wäre die Frage zu klären warum die Ärzte der Reha eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit attestiert haben.

[Lady Butterfly]

wie Ihnen bereits gestern telefonisch mitgeteit, ist der MDK berechtigt eine Arbeitsunfähigkeit zu beenden. Dies erfolgt entweder durch Aktenlage da es eindeutig erscheint oder durch körperliche Untersuchung! In Ihrem Fall war der Sachverhalt so, dass sie am 31.12.2013 aus der Rehabilitation mit einem vollschichtigen Leistungsbild für den Allgemeinen Arbeitsmarkt entlassen worden sind. Dieser Bericht wurde am 27.01.2014 an den MDK gesandt worauf dieser die Arbeitsunfähigkeit zum 19.02.2014 beendet hat.

Ich bin im IRENA Programm der RV (Gruppentherapie) und hatte gestern nun endlich ein Erstgespräch für Einzeltherapie, kann aber trotzdem bis zu einem halben Jahr dauern bis ich mit der Therapie beginnen kann.

kann es vielleicht sein, dass dem MDK nicht alle Informationen vorlagen, sondern nur der Reha-Entlassungsbericht, weil es dort eine Einschätzung gibt, die der Kasse bzw. dem Kassen-Mitarbeiter in den Kram passt?

wenn der MDK den Eindruck hat, dass alles in Ordnung ist und keine Therapie mehr stattfindet, könnte ich die Stellungnahme nachvollziehen....

[GerneKrankenVersichert]

Eine weitere Therapie bzw. Teilnahme am IRENA-Programm bedeutet nicht automatisch, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

[CiceroOWL]

Cicero - du redest hier aber immer von Gutachten. Ich frage mich, ob es sich hier tatsächlich um ein Gutachten handelt oder nur um eine kurze Stellungnahme

Die körperliche Untersuchung ist Kernstück der Begutachtung und auch bei einem psychiatrischen Gutachten nicht entbehrlich.

les dir mal deinen Beitrag hier zu Anforderungen an ein Gutachten durch: http://www.krankenkassenforum.de/die-re ... t7823.html

ich habe meine Zweifel, dass es sich hier tatsächlich um eine Gutachten handelt

[/quote]

Mein Fehler - Stellungnahme wäre hier der richtige Ausdruck, vollkommen richtig erkannt.

[Lady Butterfly]

Eine weitere Therapie bzw. Teilnahme am IRENA-Programm bedeutet nicht automatisch, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

nee, natürlich nicht - aber sollten dem MDK nicht alle Unterlagen vorgelegt werden - also inkl. med. Beurteilungen aus dem IRENA-Programm?

[electro]

Keine Ahnung was die wissen und was nicht... das ich im Irena Programm bin weiss die RV und mein Psychiater und spätestens seit dem Widerspruch auch die KK. Das stehg ja wohl auch im Entlassungsbericht denk ich mir.
Ich hab auch eine Überweisung zur Therapie beim Psychologen. Bei dem war ich vorgestern, vorher gabs keinen Termin. Er ist irgendwie Ausbilder für Therapeuten bei der KV und auch Gutachter und auch Psychiater. Er arbeitet mit der Reha Einrichtung zusammen wo ich das IRENA Programm mache. Dort wird dann auch meine Einzeltherapie stattfinden.

Mein Psychiater hat zunächst nichts vom MDK gewusst, erst als ich mit der Entscheidung zu ihm kam. Er hält es für haltlos und hat auch entsprechend reagiert. Bis zur Entscheidung wurde er auch nicht befragt.

Oh je, das ist alles kompliziert.

[KKA]

Lass dich nicht beirren, electro. Der Reha Entlassungsbericht bedeutet keineswegs, dass du mit sofortiger Wirkung 'vollschichtig arbeitsfähig' bist! Sofern du sofort nach Rehaentlassung von deinem Psychiater weiterhin als arbeitsunfähig eingestuft wurdest, die entsprechende AU Bescheinigung der Kasse zugestellt wurde, und die Kasse bzw. der MDK Arbeitsfähigkeit ausschließlich vom Reha-Entlassungsbericht ableiten, ist die KRG Einstellung rechtswidrig. Dagegen hast du bzw. dein Psychiater Widerspruch eingelegt, der richtige und logische Weg.

Akteneinsicht ist in deinem Fall dein gutes Recht, also bestehe darauf!

Mein Fall war sehr ähnlich gelagert, eine Therapie in weiter Ferne, aber mit Hilfe eines Facharztgutachtens und meinem Widerspruch hat die Kasse innerhalb von 4 Wochen in meinem Sinne reagiert und rückwirkend KRG gezahlt!

Gruss
KKA