Prüfung Leistungsanspruch Krankengeld

[Lady Butterfly]

ich bin mir momentan nicht genau sicher, zur Vorlage welcher Unterlagen genau du rechtlich verpflichtet bist - kommt wahrscheinlich auch auf den genauen Sachverhalt an - war der Urlaub eigentlich bezahlt oder unbezahlt? ab welchem Tag hast du Entgelt gezahlt - ab dem 28.05. oder ab dem 11.06.?

aber du hast natürlich die Möglichkeit, bei der zuständigen Kasse nachzufragen damit man dir dort die rechtlichen Grundlagen für die Forderungen nennt...

wie schon geschrieben wurde - die Kasse prüft, ob eine Beschäftigung besteht. Eine Beschäftigung ist die Voraussetzung für Versicherungspflicht und damit für den Krankengeldanspruch.

wie war deine Mitarbeirin denn vorher versichert? auch schon beschäftigt, arbeitslos oder vielleicht auch familienversichert?

näheres zum Thema "Beschäftigung" und "Versicherungspflicht" kannst du übrigens hier nachlesen - ab Seite 8 http://www.tk.de/centaurus/servlet/cont ... e-2013.pdf

und: war deine Mitarbeiterin vorher arbeitsfähig? wann war sie zum letzten Mal (wg. dieser Krankheit) arbeitsunfähig?

[Czauderna]

Hallo,
so, wie geschildert scheint die Kasse den Verdacht zu haben, dass hier eine Beschäftigung konstruiert wurde ohne dass sie wirklich ausgeübt wurde. Dies zum Zweck der Leistungsgewährung. Gab es alles schon.
Ich denke, wenn alles okay ist, warum sperrt man sich dagegen - das Argument, wenn es dafür keine bennenbare Rechtsgrundlage gibt, dann machen wir das nicht, hört sich etwas merkwürdig in diesem Zusammenhang an. Allerdings muss ich auch dazu sagen, da müssen schon konkrete Verdachtsmomente vorliegen dass eine Krankenkasse so handelt wie diese gehandelt hat.
Gruss
Czauderna

[08156]

Ich bin ja ein neugierig es Kerlchen und Frage gern nach.

Wie hast Du als Arbeitgeber von dem Schreiben der Kasse an die Versicherte denn Kenntnis erhalten?

Und da es hier ein anonymes Internetforum ist hätte ich eine Summe erwartet. Alternativ nenne doch den Stundenlohn oder welches Gehalt für die Urlaubszeit gezahlt wurde

Mein Angestellte hat mich angerufen.
Und weil du so neugierig bist 9,- pro Std. und das ist schon übern Tarif, bekommt jeder Angestellte.

[08156]

Hallo,
so, wie geschildert scheint die Kasse den Verdacht zu haben, dass hier eine Beschäftigung konstruiert wurde ohne dass sie wirklich ausgeübt wurde. Dies zum Zweck der Leistungsgewährung. Gab es alles schon.
Ich denke, wenn alles okay ist, warum sperrt man sich dagegen - das Argument, wenn es dafür keine bennenbare Rechtsgrundlage gibt, dann machen wir das nicht, hört sich etwas merkwürdig in diesem Zusammenhang an. Allerdings muss ich auch dazu sagen, da müssen schon konkrete Verdachtsmomente vorliegen dass eine Krankenkasse so handelt wie diese gehandelt hat.
Gruss
Czauderna

Mich wundert das Verhalten der KK auch.

Wo fängt die Datensammlerei an und wo hört sie auf, was geht die KK ein Kontoauszug an?
Hier geht es ums Prinzip!
Also bis jetzt hatten wir noch nie Schwierigkeiten mit Behörden oder sonstigen staatlichen Einrichtungen.

Ich habe sie eingestellt weil sie nen neuen Vollzeitjob sucht und in der Zwischenzeit keine Lücken im Lebenslauf hat, für ne Vollzeitbeschäftigung reicht es leider bei mir nicht aus.

[GerneKrankenVersichert]

Die Rechtsgrundlagen hat vlac ja schon genannt. Und der Kontoauszug interessiert, um zu prüfen, ob das Gehalt auch tatsächlich überwiesen wurde. Wenn du deiner Angestellten einen Gefallen tun willst, schicke der Kasse so schnell wie möglich die Unterlagen, damit der KG-Anspuch geprüft werden kann. Wenn alles korrekt abgelaufen ist, sollte das doch eigentlich kein Problem darstellen. Je mehr du mauerst und verzögerst, desto misstrauischer wird die Kasse werden.

Interessant in diesem Zusammenhang ein BSG-Urteil:

Wenn demnach eine versicherungspflichtige Beschäftigung des Klägers nicht allein deshalb verneint werden kann, weil nach den Kriterien der früheren Rechtsprechung ein mißglückter Arbeitsversuch vorgelegen hat, so bleibt gleichwohl zu prüfen, ob durch den Arbeitsvertrag mit dem Verein JAZ tatsächlich ein entgeltliches Beschäftigungsverhältnis im Sinne des § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V begründet wurde. Das richtet sich nicht nur nach den Angaben oder Erklärungen der Betroffenen, sondern danach, ob die tatsächlichen Verhältnisse insgesamt den Schluß auf die ernstliche Absicht rechtfertigen, die mit einer Tätigkeit in einem Arbeitsverhältnis verbundenen gegenseitigen rechtlichen Verpflichtungen einzugehen. Ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis ist abgesehen von den Fällen einer rechtlich unverbindlichen familienhaften Mithilfe, einer selbständigen Tätigkeit oder einer geringfügigen Beschäftigung insbesondere dann zu verneinen, wenn ein Scheingeschäft vorliegt, mit dem ein Beschäftigungsverhältnis lediglich vorgetäuscht werden soll, um Leistungen der Krankenversicherung zu erlangen. Versicherungspflicht tritt ferner nicht ein, wenn ein Arbeitnehmer ein Arbeitsverhältnis von vornherein mit der Absicht eingeht, die Tätigkeit unter Berufung auf die ihm bekannte Arbeitsunfähigkeit nicht anzutreten oder alsbald wieder aufzugeben. Legen die Umstände des Falles ein mißbräuchliches Verhalten oder eine Manipulation zu Lasten der Krankenkasse nahe, so bedarf es einer sorgfältigen Aufklärung dieser Umstände und der von den Arbeitsvertragsparteien wirklich verfolgten Absichten. Beispielsweise können zusätzliche Ermittlungen erforderlich sein, wenn bereits bei der Arbeitsaufnahme Arbeitsunfähigkeit besteht, dieses bekannt ist und die Arbeit alsbald aufgegeben wird. Kommen weitere Umstände, etwa eine familiäre oder verwandtschaftliche Beziehung zwischen den Arbeitsvertragsparteien, das Fehlen eines schriftlichen Arbeitsvertrags, eine offensichtlich vom üblichen Rahmen abweichende Lohnhöhe, der Verlust eines anderweitigen Versicherungsschutzes oder eine rückwirkende Anmeldung bei der Krankenkasse nach zwischenzeitlichem Auftreten einer kostenaufwendigen Erkrankung (vgl zB Urteil des LSG Bremen vom 16. Juli 1998 - L 2 Kr 14/94, Die Beiträge Beilage 1998, 298) hinzu, kann von einer Versicherungspflicht nur ausgegangen werden, wenn weitere Tatsachen diese Verdachtsmomente entkräften. Soweit sich die Tatsachengrundlage objektiv nicht aufklären läßt, trägt derjenige den rechtlichen Nachteil, der sich auf sie beruft (vgl Urteil des 12. Senats vom 4. Dezember 1997 - BSGE 81, 231, 240 = SozR 3-2500 § 5 Nr 37 S 146).

http://lexetius.com/1998,145

Besonders der letzte Satz ist interessant und wichtig. Wenn sich die Tatsachengrundlage (in diesem Fall die Versicherungspflicht) objektiv nicht aufklären lässt, wird es zum Nachteil deiner Angestellten sein.

[08156]

@GerneKrankenVersichert

Ich mauer nicht aber warum bekommt man nicht so eine Anfrage mit fundierten Gesetzestexten von der KK? Was hier im Forum kein Problem ist.

Man kann auch in bar gegen Quittung auszahlen.
Aber ein Kontoauszug geht se ja wirklich nichts an!

Die Angestellte will ja arbeiten, und nicht der Kasse auf der Tasche liegen...
es gab halt an diesem einen Tag ein einschneidendes Erlebnis und es hat ihr
"das Gestell zusammen geschlagen".

Ich hab auch keine Lust drauf jemanden unter Vertrag zu nehmen und er macht gleich krank, denn Kosten laufen trotzdem auf.

[vlac]

Naja, die Kasse hat Dir sicherlich nicht nur diesen einen Satz geschrieben. Da Du hier nur mit Bröckchen rüber kommst, kann man auch nur raten, was da ungefähr drin stand.

Du hast nach den Rechtsgrundlagen gefragt; die Rechtsgrundlagen sind Dir genannt worden. Du kannst auch, falls die Rechtsgrundlagen im Schreiben nicht genannt worden, sie bei der Kasse einfordern.

Früher oder später musst Du sowieso mit denen kommunizieren,

@Broemmel: Ich würde mal gefühlsmäßig davon ausgehen, dass wir hier in der oberen Preisklasse der Gleitzone spielen.

[GerneKrankenVersichert]

@GerneKrankenVersichert

Ich mauer nicht aber warum bekommt man nicht so eine Anfrage mit fundierten Gesetzestexten von der KK? Was hier im Forum kein Problem ist.

Man kann auch in bar gegen Quittung auszahlen.
Aber ein Kontoauszug geht se ja wirklich nichts an!

Die Angestellte will ja arbeiten, und nicht der Kasse auf der Tasche liegen...
es gab halt an diesem einen Tag ein einschneidendes Erlebnis und es hat ihr
"das Gestell zusammen geschlagen".

Ich hab auch keine Lust drauf jemanden unter Vertrag zu nehmen und er macht gleich krank, denn Kosten laufen trotzdem auf.

Warum die Kasse das macht, kann dir nur derjenige beantworten, der den Brief geschrieben hat. Ich haue nicht auch gleich die Rechtsgrundlagen raus, wenn ich der Meinung bin, man könnte die Angelegenheit schnell und einvernehmlich klären. Auf Nachfrage bekämst du dann ein Schreiben, in dem die Rechtsgrundlagen genannt sind.

Alles in allem kann ich die Skepsis der Kasse bei der Konstellation verstehen. Wenn jetzt die Anmeldung noch verspätet erstellt, das Gehalt in bar ausgezahlt wurde und wie du schreibst bereits vor Beginn des Arbeitsvertrages Arbeitsunfähigkeit bestand, würden wahrscheinlich bei allen Kassen die Alarmglocken klingeln. Wie geschrieben - du hast es in der Hand, ob du die Verdachtsmomente entkräftest oder auf deinem vermeintlichen Recht beharrst. Aber wie schon geschrieben, wenn du die Informationen nicht zur Verfügung stellst, wird es zum Nachteil deiner Angestellten sein.

[08156]

wie war deine Mitarbeirin denn vorher versichert? auch schon beschäftigt, arbeitslos oder vielleicht auch familienversichert?

und: war deine Mitarbeiterin vorher arbeitsfähig? wann war sie zum letzten Mal (wg. dieser Krankheit) arbeitsunfähig?

JA sie ist zuvor auch bei der KK gewesen und hatte einen Job.

Zur zweiten Frage, wegen Bournout ist sie schon mal ca. 8 Wochen krank gewesen.

[vlac]

Hallo,

Du hattest ja geschrieben, dass die Dame direkt vor dem Beginn des Arbeitsvertrages im Krankenstand war. Wovon hat sie denn in dieser Zeit gelebt?

[08156]

Naja, die Kasse hat Dir sicherlich nicht nur diesen einen Satz geschrieben. Da Du hier nur mit Bröckchen rüber kommst, kann man auch nur raten, was da ungefähr drin stand.

Du hast nach den Rechtsgrundlagen gefragt; die Rechtsgrundlagen sind Dir genannt worden. Du kannst auch, falls die Rechtsgrundlagen im Schreiben nicht genannt worden, sie bei der Kasse einfordern.

Früher oder später musst Du sowieso mit denen kommunizieren,

@Broemmel: Ich würde mal gefühlsmäßig davon ausgehen, dass wir hier in der oberen Preisklasse der Gleitzone spielen.

So steht es im Brief der KK.

Die zur Prüfung des Leistungsanspruchs auf Entgeltersatzleistungen nötigen Unterlagen uns zukommen zu lassen.
Die Unterlagen die sie uns zukommen lasen könnten wären:
Arbeitsvertrag, Lohnabrechnungen, -zahlungsnachweisende Belege und die Aufstellung mit Datum wann die Mitarbeiterin gearbeitet hat.

[08156]

Hallo,

Du hattest ja geschrieben, dass die Dame direkt vor dem Beginn des Arbeitsvertrages im Krankenstand war. Wovon hat sie denn in dieser Zeit gelebt?

Krankengeld, dann hat se sich gesund schreiben lassen, Arbeitsvertrag, 2 Wochen Urlaub, 4 Tage gearbeitet und wieder krank, aber wirklich krank!

Gruß

[08156]

Was mir gerade einfällt, wenn man so einen Leistungsbetrug plant, dann
würde sich ihr Lohn in anderen Dimensionen bewegen und nicht in der Gleitzone, das müsste sogar der KK einleuchten.

Bis heute hab ich nicht mal gewusst was Scheinbeschäftigung bedeutet, Scheinselbstständigeit ist ein ein Begriff für mich.

Auf alle Fälle finde ich dieses Forum sehr hilfreich.

Gruß

[Czauderna]

Hallo,
Also, wo ist das Problem, gib ihnen was sie wollen und auch haben dürfen und alles wird gut.
Gruss
Czauderna

[08156]

Ich schreib der KK erst mal nen Brief und frag nach den rechts Grundlagen nach auf die sie sich berufen.

Da ich den Ablauf etwas anders kenne.