Krankengeld Rückforderung § 24 Anhörung

[Machts Sinn]

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[Czauderna]

Hallo,
wir haben es hier wohl mit zwei Problemen zu tun - Problem 1 -
einseitige Willenserklärung gegenüber dem RV-Träger in Form eines Widerspruchs gegen die Bewilligung einer stationären Reha, ohne dass die Kasse davon in Kenntnis gesetzt wurde, bzw. die Zustimmung dafür gab.
Problem 2 - Zusage der Kassenmitarbeiterin, sich darum zu kümmern, dass das Kind der Versicherten mit in die Reha genommen werden kann.
Der entscheidende Knackpunkt an diesem Fall ist in meinen Augen das Telefonat, dass damit endete, dass einerseits (Versicherte) auf die Schriftform hingewiesen wurde und andererseits (Kassenmitarbeiterin), die nicht nachgeholt wurde.
Nach meiner Auffassung hätte die Kasse damals schon die weitere Krankengeldzahlung verweigern können, wobei ich voraussetze, dass tatsächlich im Aufforderungsschreiben gemäß § 51 SGB V. das Direktions-/Gestaltungsrecht der Versicherten durch die Kasse eingeschränkt wurde und die entsprechenden Konsequenzen aufgezeigt wurden.
Dass diese "Verweigerung" des Krankengeldes erst jetzt geschehen soll, halte ich für rechtlich bedenklich und bin der Meinung, dass der Widerspruch der Versicherten bzw,. das Klageverfahren Aussicht auf Erfolg wegen Formfehlern
hat.
Ohne genaue Kenntnis über den Inhalt des damaligen Aufforderungsschreibens kann wirklich nur weiter spekuliert oder gemutmasst werden.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Chancen sehe ich auch, aber nur wenn zielgerichtet agiert und nicht mit der Glaskugel gearbeitet wird.

[Bachlein]

13. Beitrag

[Czauderna]

@Czauderna

Wie und bei wem kann ich eine Beschwerde einreichen über eine SB bei der KK.

Ich glaube die SB hat mein Problem mit meinem Kind bei der Antragstellung der Reha nicht beachtet/bearbeitet.
Denn die SB wusste, das ich ein Kind habe was beim Kindesvater Krankenversichert ist und sie wollte sich um dieses Problem kümmern. Daher bat Sie darum das der komplette Antrag direkt zu ihren Händen geschickt wird (Meine Ärztin war darüber sehr verwundert. Hat dann aber alle Unterlagen direkt zu Ihr gesendet. Meine Ärztin meinte, das es nicht üblich sei, das auch Ihre Unterlagen - also die von der Ärztin - direkt an die KK gehen, das sei Ihr bis heute noch nicht passiert.)

Denn als ich den Bescheid von der DRV für die Stationäre Reha erhalten habe wurde dort kein Kind berücksichtigt.

Zum anderen rief mich die SB ständig an unter irgendwelchen Vorwänden.

Der letzte Anruf z.B. war der also 3 Tage vor Fristablauf des Rehaantrages:
Am 24.01.2012 rief Sie also an:
Guten Tag,
bis heute liegt mir der Reha Antrag nicht vor.
Ich wollte Ihnen nur mitteilen, daß Sie ab dem 27.01.2012 kein Krankengeld mehr erhalten.

Ich teilte Ihr draufhin mit, das der Antrag bei meiner Ärztin liegt und die Ärztin diesen auch abschicken wird. Sie möchte sich bitte mit meiner Ärztin in Verbindung setzten und mit Ihren Erpressungmethoden aufhören.
Ich legte dann auf.

Ich rief meine Ärztin an. Sie hat den Anruf von meiner KK erhalten und hat alles fristgerecht weg geschickt.

Mein gesundheitlicher Zustand verschlechterte sich umgehend....

Auch noch viele andere Sachen sind mit der SB passiert, daher meine Nachfrage wie und wo man sich Beschwerde einreichen kann, da ich das Vorgehen nicht normal finde.

Hallo,
Beschwerden über Kassenmitarbeiter können entweder schriftlich (was ich in jedem Falle empfehlen würde) aber auch mündlich direkt bei der Kasse eingereicht werden. Ich weiss nicht, wie es bei anderen Kassen gehandhabt wird, ich kenne es so, dass der "betroffene" Mitarbeiter in jedem Fall eine Stellungnahme zu den gemachten Vorwürfen abgeben muss.
Sind die Beschwerden hinsichtlich der Sachentscheidung berechtigt, wird die Kasse dieser Beschwerde abhelfen, liegen die Beschwerdegründe in der Person des Mitarbeiters begründet, also in seinem persönlichen Verhalten und Auftreten gegenüber dem Versicherten, so kann dies, je nach Sachverhalt auch extreme arbeitsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, vom Verweis, über die Abmahnung bis hin zur (fristlosen) Kündigung. Letzteres ist mir in meiner Praxis noch nicht unter oder zu Ohren gekommen, aber Verweise oder Kritikgespräche, ja das gab es schon mal.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Wobei diese Erinnerung bzw. der Hinweis kurz vor Ablauf der Frist bei der Aufforderung zur Rehaantragstellung gemäß der Rechtssprechung zur erforderlichen Aufklärung gehört. Das sind keine Erpressermethoden, sondern Hinweise auf die sonst automatisch eintretenden negativen Folgen. Wenn sonst nichts vorgefallen ist bzw. die Vorfälle sich in diese Richtung bewegen, machst du dich mit einer Beschwerde darüber nach meiner Einschätzung eher lächerlich.

[Machts Sinn]

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[GerneKrankenVersichert]

Weißt du Machts Sinn, so wie heute war es früher mal in diesem Forum. Bevor jeder und alles, was irgendwie mit Krankenkassen zu tun hat, unter den Generalverdacht gestellt wurde, immer, wissentlich und vorsätzlich gegen den Versicherten zu agieren.

[Bachlein]

14. Beitrag

[Bachlein]

15. Beitrag

[Bachlein]

16. Beitrag

[Czauderna]

Hallo,
ich zitiere aus dem Schreiben :
Wenn Sie Krankengeld beziehen und Ihnen nachträglich für die Zeit des Krankengeldbezugs Rente zugebilligt wird, haben nicht nur Sie, sonder auch die KK Anspruch auf die Rentennachzahlung. Deshalb benötigen Sie, sobald Sie nach Erhalt dieses Schreibens die Rehabilitaionsmaßnahme beantragt haben, für die Abgabe bestimmter Erklärungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger die Zustimmung der KK
Dazu gehören insbesondere:

- Rücknahme des Antrages
- Verzicht auf Rente oder Rehabilitaionsmaßnahmen
- Nichtantritt oder Abbruch der bewilligten Rehabilitaionsmaßnahme
- jegliche Erklärung über die Art der Rente oder den Rentenbeginn, wenn der Rentenversicherungsträger Ihren Antrag als Rentenantrag wertet oder Sie anstelle der ursprünglich vorgesehenen Rehabilitaionsmaßnahme eine Rente beantragen möchten.

Bitte wenden Sie sich rechtzeitig unter Darlegung der Gründe an uns, wenn Sie derartige Erklärungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger beabsichtigen.

Der Anspruch auf Krankengeld kann auch am 27.01.2012 wegfallen, sofern Sie eine der vorgenannten Erklärungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger ohne unsere Zustimmung abgeben. Das eventuell über diesen Termin hinaus gezahlte Krankengeld ist von Ihnen zurückzuzahlen.

Tja, also, da ist mal vom Grundsatz her die Frage zu stellen, ob das als Hinweis für den Versicherten ausreicht damit er weiss - ich darf gegenüber dem RV-Träger nix machen ohne Einverständniserklärung der Kasse .
Gruss
Czauderna

[Bachlein]

17. Beitrag

[GerneKrankenVersichert]

Nach diesem Schreiben gehe ich davon aus, dass die Kasse als Begründung den § 51 angeben wird. So weit ich das überblicke, gibt es zu dieser Thematik noch keine höchstrichterliche Rechtssprechung, aber schon eine Richtung, das ist das aktuellste Urteil, das ich gefunden habe, da ging es sogar noch einen Schritt weiter, da die Rentenversicherung die Bewilligung zurückgezogen hatte:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... b&id=76257

Im Nichtantritt der Maßnahme kann aber keine konkludente Rücknahme des Antrages auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gesehen werden. Tritt der Versicherte eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nicht an, bringt er damit nur zum Ausdruck, dass er diese konkret, zu diesem Zeitpunkt oder in der in Aussicht genommenen Einrichtung, nicht in Anspruch nehmen will. Er kann hierfür vielfältige Gründe haben, etwa - wie im Fall des Klägers - ein fehlendes Einverständnis mit der fachlichen Ausrichtung der Klinik. Nicht zwingend kann hieraus geschlossen werden, dass der Versicherte auf seinen aus dem Bewilligungsbescheid ersichtlichen Anspruch verzichten will, was unmittelbare Folge der Antragsrücknahme wäre. Die BfA hat die Aufhebung des Bescheides, mit dem die Rehabilitationsmaßnahme gewährt worden ist, daher auch nicht mit einer Rücknahme des Antrags durch den Kläger begründet, sondern aus dem Umstand, dass der Beginn der Maßnahme nicht weiter hinausgeschoben werden könne.


Ob § 51 Abs. 3 SGB V auch dann Anwendung findet, wenn der Antrag nicht zurückgenommen, aber die beantragte Leistung zur medizinischen Rehabilitation vom Versicherten nicht angetreten wird, ist zweifelhaft. In Rechtsprechung und Literatur wird dies abgelehnt und statt dessen ein Fall fehlender Mitwirkung des Versicherten angenommen, auf den § 66 SGB I Anwendung findet (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2002, L 5 KR 86/01; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22. Mai 2003, L 16 KR 182/02; Brinkhoff in: Juris-Praxiskommentar, § 51 SGB V Rdnr. 27).

Der Senat kann offen lassen, ob dem zu folgen ist. Denn Einigkeit besteht darüber, dass mit der Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu stellen, über die Rechtsfolgen des § 51 Abs. 3 SGB V, dass der Anspruch auf Krg entfällt, konkret belehrt werden muss (LSG Rheinland-Pfalz, a.a.O.; Noftz, a.a.O. Rdnr. 21; Höfler a.a.O. Rdnr. 11).

Dies ist hier nicht geschehen. Das Schreiben der Beklagten vom 23. Dezember 2004 belehrte den Kläger zwar darüber, dass der Anspruch auf Krg entfalle, wenn der Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht fristgerecht gestellt werde. Auch wurde der Kläger darauf hingewiesen, dass er für die Rücknahme des Antrages, den Verzicht auf die Rente oder auf Rehabilitationsmaßnahmen sowie für jegliche Erklärung über die Art der Rente oder den Rentenbeginn, wenn der Rentenversicherungsträger den Antrag (auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation) als Rentenantrag werte oder wenn der Kläger an Stelle der ursprünglich vorgesehenen Rehabilitationsmaßnahme eine Rente beantragen möchte, der Zustimmung der Beklagten bedürfe. Der Kläger wurde aufgefordert, sich dann rechtzeitig unter Darlegung der Gründe an die Beklagte zu wenden. Der Anspruch auf Krg könne wegfallen, wenn er eine der vorgenannten Erklärungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger ohne Zustimmung der Beklagten abgebe. Darauf, dass der Anspruch auf Krg auch entfällt, wenn der Kläger die bewilligte Maßnahme nicht antritt, wies die Beklagte ihn aber nicht hin.

§ 51 Abs. 3 SGB V führt daher im Fall des Klägers nicht zum Wegfall des Krg-Anspruchs.

Auch aus § 66 SGB I folgt dies nicht. Nach dieser Vorschrift kann der Leistungsträger im Falle, dass ein Versicherter seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 SGB I - hier der Pflicht, sich einer Heilbehandlung zu unterziehen (§ 63 SGB I) - nicht nachkommt und hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, die Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Auch hierbei bedarf es nach § 66 Abs. 3 SGB I einer vergleichbaren Belehrung, an der es hier fehlt. § 66 SGB I verlangt zudem die Ausübung von Ermessen, die hier ebenfalls nicht erfolgt ist. Eine rückwirkende Entziehung von Leistungen sieht die Vorschrift gleichfalls nicht vor (vgl. die parallele Konstellation bei LSG Rheinland-Pfalz, a. a. O. und LSG Nordrhein-Westfalen a. a. O.).

Auf dieses Urteil würde ich mich bei einem Schreiben an die Kasse beziehen. Schreiben, dass ich nicht der Meinung bin, das Krankengeld zurückzahlen zu müssen, da das LSG BWB in einem ähnlichen Fall so entschieden habe. Und dann abwarten. Falls dann doch noch eine Rückforderung kommt, wieder melden.

[Machts Sinn]

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