Da ja hier dass Sozialgericht eingeschaltet ist, hier noch zur reinen Information mit was sich das SG mit Sicherheit auch beschäftigt.
Vor lauter Neugier und derzeit Überschüssiger Freizeit, habe ich einen Verwandten, der Anwalt im Wirtschaftsrecht und im Ruhestand ist,
sich aber auch sehr gut mit dem Sozialrecht auskennt nach dieser Seltsamen Konstellation jenseits des Weisswurschtäcuador´s
nachgefragt.
Er kennt es so wie hier geschildert nicht. Anwendung findet § 63 bei dem
Leistungsträger ( DRV) in der Reha. Bsp.: Junge, nicht Schlafen bis in die Pupppen, sondern Morgens die Gymnastik mitmachen sonst droht Leistungskürzung .Anders beim Arbeitsamt oder Sozialamt,aber keinesfalls bei der KK. Hier gilt nur der § 51 .Das Gericht wird sich seiner Meinung nach mit der Rechtmäßigkeit des Antrages auseinandersetzen.
Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe durch die Krankenkasse ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden . Da die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ein Verwaltungsakt der Krankenkasse ist, treten die Rechtsfolgen des unterlassenen Antrags auch bei einer rechtswidrigen Aufforderung ein. Davon ausgenommen ist nur die nichtige Aufforderung (§ 40 SGB X), die von Anfang an unwirksam und damit unbeachtlich ist (§ 39 Abs. 3 SGB X).
Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist nur im Zusammenhang mit einem Anspruch auf Krankengeld möglich. Die Regelung will im Schnittbereich der Leistungspflicht von Kranken- und Rentenversicherung sowohl
• die doppelte Gewährung von Sozialleistungen vermeiden als auch
• eine sachgerechte Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Kranken- und Rentenversicherung vornehmen.
Dabei gilt der Grundsatz, dass Rentenzahlungen den Vorrang vor Krankengeldleistungen haben, weil es in erster Linie Aufgabe der Rentenversicherung ist, bei dauerhafter Erwerbsminderung mit Leistungen einzutreten. Der Krankenkasse wird das Recht eingeräumt, Einfluss auf den Beginn der antragsabhängigen Rente wegen Erwerbsminderung zu nehmen und einen Wegfall ihrer Leistungszuständigkeit für das Krankengeld schon vor Erreichen der Anspruchshöchstdauer zu bewirken.
Die Aufforderung kann bereits vor dem Beginn des Bezugs von Krankengeld ausgesprochen werden, wenn der Versicherte z. B. Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber erhält. Ob eine Aufforderung nach dem Ende des Anspruchs auf Krankengeld sinnvoll ist, muss im Einzelfall geprüft werden.
Die Beurteilung, ob die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann nur aufgrund eines ärztlichen Gutachtens erfolgen. Das Gutachten sollte neben der Krankheitsgeschichte Aussagen zum Befund, zur Diagnose sowie zum Ergebnis der Begutachtung enthalten. Die Krankenkasse wird regelmäßig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung beauftragen (§ 275 SGB V). Dessen Gutachten soll inhaltlich so gestaltet sein, dass es von anderen Sozialleistungsträgern akzeptiert wird. Es muss, neben einer ausführlichen berufs- und arbeitsplatzbezogenen Anamnese, Aussagen darüber enthalten,
1.1.4 Ermessen der Krankenkasse
Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist in das pflichtgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Das Ermessen stellt sogenanntes Anwendungsermessen dar. Die Krankenkasse kann aufgrund des eingeräumten Entschließungsermessens entscheiden, ob die Aufforderung ausgesprochen wird oder nicht.
Hinweis
Ausübung des Ermessens
Fehlerhaftes oder unterbliebenes Ermessen stellen materiellrechtliche Fehler dar, die die Aufforderung rechtswidrig und aufhebbar machen (§ 44 SGB X). Wurde dagegen nur die erforderliche Begründung unterlassen oder fehlerhaft erteilt, handelt es sich um einen Verfahrens- oder Formfehler. Dieser wird nachträglich geheilt, indem eine vollständige und fehlerfreie Begründung nachgeholt wird (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Krankenkasse zu ihrer Entscheidung bewogen haben (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X). Außerdem muss die Begründung die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Krankenkasse bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X).
Der Versicherte hat aufgrund einer wirksamen Aufforderung den Antrag innerhalb einer Frist von 10 Wochen zu stellen. Die Krankenkasse übt kein Ermessen hinsichtlich des Laufs und der Dauer dieser Frist aus. Es handelt sich um eine gesetzliche Frist, die materiellrechtlicher Natur ist. Entscheidend für den Beginn der Frist ist das Datum, zu dem der Versicherte von der Aufforderung Kenntnis erlangt (Ereignistag). Die Frist endet nach Ablauf von 10 Wochen an dem Tag, der nach seiner Bezeichnung dem Ereignistag entspricht. Wenn das Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist auf den nächstfolgenden Werktag (§ 26 SGB X i. V. m. §§ 187 ff. BGB).
Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), der mit einem Widerspruch angefochten werden kann[1]. Da es sich bei der Aufforderung um einen befehlenden Verwaltungsakt handelt, der in die Rechte des Versicherten eingreift (u. a. das Dispositionsrecht hinsichtlich seiner Sozialleistungsansprüche), ist der Versicherte vor der Aufforderung anzuhören (§ 24 Abs. 1 SGB X). Gründe, von einer Anhörung abzusehen, sind nicht denkbar (§ 24 Abs. 2 SGB X).
Gruß
Habssatt
