Krankengeld wegen verspätetem Reha-Antrag eingestellt

[Machts Sinn]

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[Czauderna]

Hallo,
richtig, weil broemmel nicht in diesem Forum dazu da ist, um "wenn" und "aber" und "hätte" zu erklären, dafür haben wir doch andere - nur nicht so unbescheiden sein.
Gruss
Czauderna

[Habssatt]

Ich denke, dass Passt hier wie die Faust aufs Auge,

Papiergram schnappen und ab zum SG.

Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers hat auch in der Sache Erfolg. Die angefochtene Einstellung der Krankengeldzahlung
mit Wirkung vom 17.3.1999 wegen fehlender Mitwirkung ist nach Maßgabe des 9 66 Abs 2 SGB I rechtswidrig.
Mit ihren streitgegenständlichen Bescheiden hat die Beklagte nicht über einen Antrag des Klägers auf Gewährung von Krankengeld entschieden, sondern von Amts wegen die Krankengeldzahlung wegen fehlender Mitwirkung eingestellt. Da
sich der Kläger gegen diesen belastenden Verwaltungsakt wehrt, ist richtige Klageart die reine Anfechtungsklage nach 9
54 Abc 1 S 1 1. Alternative Sozialgerichtsgesetz (SGG). Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Einstellung der
Krankengeldzahlung ist daher maßgeblich die Sach- und Rechtslage bei Erlass der letzten Verwaltungsentscheidung der
Beklagten, also hier bei Erlass des Widerspruchsbescheids (vgi Meyer-Ladewig, SGG, 6. Auflage, 9 54 Rz 32).
Nach 5 44 Abc 1 S 1 iVm 5 49 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) haben versicherte Arbeitnehmer Anspruch auf
Krankengeld, wenn sie infolge von Krankheit arbeitsunfähig sind und keinen Anspruch auf Arbeitsentgelt oder
Entgeltersatzleistungen haben. Gemäß 9 51 SGB V kann die Krankenkasse Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach
ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen
Antrag auf Maßnahme zur Rehabilitation zu stellen haben. Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt
der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist (9 51 Abs 3 SGB V). Allerdings erfordert die Fristsetzung und
Aufforderung nach 9 51 SGB V einen Verwaltungsakt, der klar und unmissverständlich zur Antragstellung auffordern und
eine Belehrung über die Rechtsfolgen des Abc 3 enthalten muss (KassKom/Höfler 5 51 SGB V Rz 11). Einen solchen
Verwaltungsakt hat die Beklagte vorliegend nicht erlassen, sondern den Kläger lediglich mit Schreiben vom 10.8.1 998
gebeten, bis zum 18.8.19998 den Kurantrag ausgefüllt einzureichen. Es kann deshalb offen bleiben, ob in dem Verhalten
des Klägers eine (konkludente) Rücknahme des Antrags auf Rehabilitation zu sehen ist und ob diese der unterlassenen
Antragstellung gleichsteht und somit zum Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld führt (so Schmidt in Peters, Handbuch
der Krankenversicherung, 5 51 SGB V Rz 49).
Die Beklagte hat sich auch nicht hierauf, sondern auf die Verletzung von Mitwirkungspflichten berufen. Diesbezüglich ist
der Beklagten nach dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme zuzugestehen, dass der Kläger gemäß 3 63
SGB I verpflichtet war, sich der von der Beklagten verlangten und von der LVA bewilligten stationären
Rehabilitationsmaßnahme zu unteiziehen, denn die von ihm geklagten Beschwerden hätten der sachverständigen
Beurteilung des Dr. Bö zufolge gerade in einer Kur behandelt werden können. Zutreffend ist mithin die Beklagte davon
ausgegangen, dass der Kläger nach 5 63 SGB I zur Mitwirkung an der Heilbehandlung verpflichtet war. Diese stand
insbesondere in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung (9 65 Abc 1 Nr 1 SGB
I) und war dem Kläger entgegen seiner eigenen Auffassung und der seines Hausarztes Dr. T auch zumutbar (0 65 Abc 1
Nr 2 SGB I).
Gleichwohl sind der Entziehungsbescheid der Beklagten und der ihn bestätigende Widerspruchsbescheid rechtswidrig.
Das gilt zunächst insoweit, als mit ihnen das Krankengeld rückwirkend ab 17.3.1999 entzogen wurde. Die Folgen einer
Verletzung der Mitwirkungspflicht sind ausschließlich in 5 66 SGB I geregelt, der eine rückwirkende Entziehung der
Leistung nicht vorsieht; eine solche liegt hier vor, weil mit Bescheid vom 18.3.1999 die Krankengeldzahlung mit Wirkung
zum 17.3.1999 eingestellt wurde. Zwar sagt der Wortlaut der Vorschrift nichts darüber aus, ob die vorgesehene
Entziehung der Leistung nur für die Zukunft oder auch rückwirkend zulässig ist. Die Unzulässigkeit einer rückwirkenden
Entziehung ergibt sich aus dem Sinn der Vorschrift. Da die Entziehung an die Verletzung der Mitwirkungspflicht anknüpft
und nach Fristsetzung und Belehrung nur bis zur Nachholung der unterlassenen Handlung wirkt, kann sie nicht schon mit
dem Zeitpunkt der Verletzung der Mitwirkungspflicht einsetzen, sondern erst zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich der
Wirksamkeit des Entziehungsbescheides (vgl BSG 26.5.1983 -10 RKg 13/82, SozR 1200 5 66 Nr 10).
Die Entziehung des Krankengeldes ist aber auch insoweit rechtswidrig, als sie die Zeit nach der Wirksamkeit des
Entziehungsbescheides betrifft. Nach 9 66 Abs 2 SGB I kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der
Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, wenn derjenige, der eine Sozialleistung u.a. wegen
Arbeitsunfähigkeit erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkommt und unter Würdigung aller Umstände mit
Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass deshalb die Arbeitsfähigkeit nicht verbessert wird. Es steht mithin auch dann,
wenn die Voraussetzungen des 0 66 SGB für eine Entziehung der Leistung vorliegen, im Ermessen des Leistungsträgers,
dem Leistungsempfänger trotz Verletzung der Mitwirkungspflicht die Leistung entweder zu belassen, sie nur teilweise oder
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aber auch ganz bis zur Nachholung der Mitwirkung zu entziehen. Bei der ihm obliegenden Wahl unter diesen drei
Möglichkeiten hat er die Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen und die ihnen angemessene Entscheidung zu
treffen. Weder die angefochtenen Bescheide noch der Vortrag der Beklagten lassen erkennen, welche Umstände die
Beklagte bewogen haben, vorliegend den Ermessensspielraum voll auszuschöpfen und die am Weitesten gehende der
drei möglichen Maßnahmen zu treffen. Sie hat allein auf die (unberechtigte) Weigerung des Klägers abgestellt, die
stationäre Rehabilitationsmaßnahme anzutreten. Hierin liegt jedoch kein die Umstände des Einzelfalles
berücksichtigender Ermessengrund, sondern dieser Umstand ist nach 9 66 Abs 2 SGB I Voraussetzung für die Ausübung
des Ermessens. Hat der Leistungsträger aber lediglich die Voraussetzungen für die Ausübung des Ermessens geprüft und
und bejaht und daraufhin eine Entscheidung getroffen, die noch innerhalb des gesetzlichen Ermessencrahmens liegt, so
ist diese Entscheidung dennoch rechtswidrig, weil es an der durch den Zweck der Ermächtigung vorgeschriebenen
Abwägung und angemessenen Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles fehlt. Vorliegend kann auch ein Fall der
Ermessenreduktion auf Null nicht angenommen werden, denn der Beklagten war durch die Anmeldung eines
Erstattungsanspruchs seitens der Verbandsgemeindeverwaltung Betzdorf jedenfalls bekannt, dass der Kläger infolge der
vollständigen Einstellung der Krankengeldzahlung mit seiner Familie sozialhilfebedürftig geworden war. Im Rahmen der
Ermessensabwägung hätte mithin zumindest geprüft werden müssen, ob nicht eine teilweise Entziehung des
Krankengeldes ausgereicht hätte, um ihn zur Nachholung der Mitwirkung zu veranlassen.
’
Die Kostenentscheidung beruht auf 9 193 SGG.
Die Revision wird nicht zugelassen, da die Voraussetzungen hierfür gemäß 9 160 Abs 2 SGG nicht erfüllt sind.
Fundstelle
DIE SOZIALVERSICHERUNG 4/2003, 106-107

Gruß

Habssatt

[Czauderna]

Hallo,
ja, könnte sein, dass das passt, muss aber nicht - trotzdem, gut recherchiert.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Unterschiede, die mir auf Anhieb auffallen:

Es ging bei dem Urteil nicht um die hier aufgeworfene grundsätzliche Frage, ob im Rahmen der Mitwirkungspflicht die Rehaantragstellung verlangt werden kann, sondern darum, dass die bereits bewilligte Rehamaßnahme nicht angetreten wurde.

Das Krankengeld wurde rückwirkend eingestellt, nicht wie im Fall von Jamihost nach Ankündigung für die Zukunft.

Das fehlende Ermessen - ohne die kompletten Unterlagen zu sichten, kann hier niemand entscheiden, ob in Jamihosts Fall das Ermessen ausgeübt wurde.

Nochmals der dringende Rat - wenn du vor Gericht gehen willst, such dir einen Anwalt, der deine Chancen realistisch einschätzt.

[Zardoz]

Hab noch einen Link zu dem Thema gefunden.

anwalt24.de/beitraege-news/fachartikel/krankengeld-darf-die-krankenkasse-zur-stellung-eines-reha-antrages-oder-sogar-eines-rentenantrags-auffordern

In dem o.g. Artikel ist unter anderem zu lesen:

Die Aufforderung darf mit einer Fristsetzung verbunden werden und auch die Androhung enthalten, dass das Krankengeld entfällt, sofern der Antrag nicht fristgerecht gestellt wird. Diese Bestimmung dient der Abgrenzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Rentenversicherung. Die Aufforderung der Krankenkasse ist aber mit strengen Anforderungen verbunden:

Es muss ein Gutachten über die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorliegen. Der Begriff „Gutachten“ beinhaltet, dass es sich um eine ausführliche Beurteilung des Gesundheitszustandes, nicht nur um einen Befundbericht oder ein Attest handeln muss. Darin müssen die erhobenen Befunde wiedergegeben werden und der Arzt muss sich zu den Leistungseinschränkungen, die nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingt sind und ihrer voraussichtlichen Dauer äußern. Geschieht dies nicht, ist eine Aufforderung rechtswidrig.

Meine Frage bezieht sich jetzt nicht auf das Thema "Fristsetzung". Ich hoffe deshalb, es wird nun nicht zu sehr off topic.

Hier ist von einer "ausführliche Beurteilung des Gesundheitszustandes" die Rede, die ein Gutachten über die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit (das ja dann wohl zumeist vom MDK erstellt wird) beinhalten muss. Die Frage ist hier: welche Bedingungen müssen erfüllt sei, dass solche eine Beurteilung als "ausführlich" gelten kann? Da können die Ansichten ja unterschiedlich sein, ab wann dieses Kriterium erfüllt ist. Mal abgesehen davon, dass "ausführlich" bzw. die Länge des Textes nicht unbedingt gleichzusetzen ist mit nachvollziehbar und sachlich richtig. Auch eine umfangreiche Darstellung kann eine Vielzahl von Irrtümern und inhaltlichen Fehlern enthalten. Kann mir hier jemand von den erfahrenen Usern sagen, ob man irgendwo genauer nachlesen kann, welche Kriterien ein solches Gutachten des MDK erfüllen muss - nicht nur, was die Ausführlichkeit (also den quantitativen Aspekt), sondern auch was Überprüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit betrifft?

Gruß,
Zardoz

[Machts Sinn]

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[Czauderna]

Hallo,
habe ich da etwas ueberlesen - stand hier irgendwo
geschrieben dass der Versicherte bei der Rentenversicherung
einen antrag stellen sollte ?
Wenn ja - hat sich die Sache erledigt, wenn nein , ein gutes
Argument fuer den Versicherten.
Gruss
Czauderna

PS. Ich habe die wichtige Passage nachträglich blau eingefärbt, das wegen des "intelligenten" Kommentars !!

[Machts Sinn]

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[Machts Sinn]

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[Czauderna]

Oh, ein typisches Krankenkassen-Experten-Eingeständnis:

Wenn ja - hat sich die Sache erledigt

PS. Ich habe die wichtige Passage nachträglich blau eingefärbt, das wegen des "intelligenten" Kommentars !!

Zuletzt bearbeitet von Czauderna am Do Jan 03, 2013 1:48 pm, insgesamt 2-mal bearbeitet

Gruß!
Machts Sinn

Hallo,
was ist daran typisch wenn man hier eine einfache Frage stellt , schließlich wurde sie j auch einfach beantwortet bis auf den wirklich überflüssigen Kommentar.
Gruss
Czauderna
PS. Gutes, neues Jahr übrigens, soviel Zeit muss sein.

[Carola]

Gefühlter Zickenkrieg.
Aber hoffe es hilft mehr als es schadet.
Wenn Machts Sinn mal den Mist weggelassen hätte wie z.b

Oh, ein typisches Krankenkassen-Experten-Eingeständnis

Wäre sein Beitrag nicht schlechter gewesen.
Machts Sinn,
Lass bitte den Scheiss hier die KK-Mitarbeiter die helfen wollen
in deine Schublade zu stecken, das habe ich auch mal gemacht,
Und seid dem ich weiss das bei der Verabschiedung "meines"
FM bei seiner KK nur der Teamleiter und 2 Radfahrer anwesend
waren, wobei ein Saal gemietet wurde extra
Sehe ich auch das Sb`ler nicht alles für richtig erachten was ihre
Kollegen so verhackstückeln.
Lass deine Wut an denen aus, die diese Bescheide erstellen, nicht an
Kollegen die helfen wollen.
Würde dich auch nen Stück Glaubwürdiger machen.
Und ja, man wollte mich bescheissen nach strich und faden von meiner KK, und ja, bin kein Mitarbeiter einer KK.
lg
PS: Frohes neues Jahr euch allen.

[Krankenkassenfee]

Hallo,

ich kann mir das alles nur so erklären, dass die Kasse den Versicherten (im Gegensatz zum MDK) doch für so krank hält, dass eine Reha zu Lasten der Rentenversicherung angezeigt ist.
Ich kenne keinen Fall, in dem die Kasse diesen Weg beschreiten würde, um nachher selbst als Kostenträger einer Rehamaßnahme dazustehen (wenn Ansprüche bei der Rentenversicherung bestehen). Die machen doch kein Krankengeldmanagement, um 3000 € plus Krankengeld für eine Rehamaßnahme auszugeben! Der Gedankengang ist der Kasse sicher nicht gekommen, insofern kann dieser Pfad getrost verlassen werden.
Das MDK-Gutachten ist Murks. Der Arzt des MDK nennt sich Sozialmediziner und sollte die Anspruchsvoraussetzungen für die Reha incl. § 51 kennen. Und so kann das Gutachten nur lauten: § 51 liegt vor, Rehamaßnahme ist angezeigt, oder § 51 liegt nicht vor -Punkt.
Nun ist es aber müßig über die Qualität des Gutachtens/des Gutachters hier seitenweise zu lamentieren, es gibt nun mal das Gutachten.

Zu dem anderen Punkt mit der Mitwirkung... theoretisch kann die Kasse schon in die Heilbehandlung Einfluß nehmen. Ich stelle mir da die Mitbehandlung eines Facharztes, eine teilstationäre Behandlung, der Besuch einer Selbsthilfegruppe (z.B. bei Alkoholikern) usw. vor. Jedoch nach Ausübung des pflichtgemäßen Ermessen und unter angemessener Fristsetzung. Und hier ist dann die Gretchenfrage: Welcher Ermessensspielraum, welche Entscheidungsgründe, Anhörung .... usw.
Und da ist halt die Frage, wie entscheiden Gerichte.
Aber evt. muss man sich auch als Versicherter mal die Frage gefallen lassen, warum man sich denn so gegen die Antragsstellung in der Zeit gesperrt hat, wo es doch im eigenen Interesse der Gesundung dienen sollte?
Geht es um Prinzipienreiterei? Geht es um unangemessene Fristen? Geht es um vermeintlich falsche Rechtsauslegung?

Das sind zig Spielwiesen.

Ratschläge wurden genug gegeben, die Entscheidung, was man jetzt tatsächlich tut, die obliegt dem Thread-Verfasser.

LG, Fee

[Machts Sinn]

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[Czauderna]

Hallo,
ja, so sind wir wieder beieinander - klar ist das, so wie geschildert und nachlesbar nicht richtig gelaufen - die Frage ist und bleibt aber doch, ob die Kasse bei einer Klage damit auch durch kommt, und genau das ist der springende Punkt an der Sache - wir alle können zwar eine Meinung dazu haben, wissen tun wir es aber nicht wie es dann vor Gericht ausgeht - es kann sein, dass die Richter der Kasse alles um die Ohren hauen und der Kläger gewinnt, genau so kann es aber auch sein, dass die Klage nicht erfolgreich ist. All das hilft unserem Ratsuchenden aber nun nicht wirklich weiter - soll er klagen ja oder nein, und wenn ja mit oder ohne Rechtsanwalt. Ich bin nach wie vor der Meinung, er sollte in jedem Falle einen Rechtsanwalt (Fachanwalt) hinzuziehen und dann seine Entscheidung treffen.
Gruss
Czauderna