Hallo,
ja, zu meiner Meinung stehe ich auch immer noch, allerdings, wenn ich lese, was in dem klage fähigen Bescheid steht, dann bin ich mir nicht so sicher ob ein SG. hier gegen die Kasse entscheidet und ich wiederhole noch einmal, es ist zwar leicht hinterher "kluge" Sätze zu schreiben, aber das hättest du dir wirklich ersparen können, du hast dich gegen das Angebot der Kasse entschieden. Ich kann mich auch nicht daran erinnern, dass ich dir zur Klage geraten hätte. Nimm dir einen Rechtsanwalt und entscheide dann ob du klagst.
Gruss
Czauderna
Krankengeld wegen verspätetem Reha-Antrag eingestellt
Moderator: Czauderna
Hallo,
Was der selbsternannte , oberste Rechtsberater, schreibt ist natuerlich Unsinn, selbstverständlich müssen Kassenmitarbeiter rechtskundig sein,
allerdings darf hier nicht verkannt werden, dass wir hier nicht vor Gericht sind, sondern in einem Forum. Deine Entscheidung den Vergleich abzulehnen, die hast du nach eigener Aussage, aufgrund der Beitraege hier getroffen, also mehr nach Macht's Sinn "Vorgaben" . Dass er diese Entscheidung zum Anlass nimmt seine Kampagne fortzusetzen war zu erwarten - macht aber nix.
Natuerlich rät er zur Klage - ich Rate erst zum Rechtsanwalt - entscheide dann ob dann versuchen willst das z bekommen, was du mit einer Unterschrift auch so bekommen hättest. Ich wünsche dir jedenfalls trotz meiner nicht ganz so großen positiven Einstellung zu diesem Verfahren viel Glueck.
Gruss
czauderna
Was der selbsternannte , oberste Rechtsberater, schreibt ist natuerlich Unsinn, selbstverständlich müssen Kassenmitarbeiter rechtskundig sein,
allerdings darf hier nicht verkannt werden, dass wir hier nicht vor Gericht sind, sondern in einem Forum. Deine Entscheidung den Vergleich abzulehnen, die hast du nach eigener Aussage, aufgrund der Beitraege hier getroffen, also mehr nach Macht's Sinn "Vorgaben" . Dass er diese Entscheidung zum Anlass nimmt seine Kampagne fortzusetzen war zu erwarten - macht aber nix.
Natuerlich rät er zur Klage - ich Rate erst zum Rechtsanwalt - entscheide dann ob dann versuchen willst das z bekommen, was du mit einer Unterschrift auch so bekommen hättest. Ich wünsche dir jedenfalls trotz meiner nicht ganz so großen positiven Einstellung zu diesem Verfahren viel Glueck.
Gruss
czauderna
-
GerneKrankenVersichert
- Beiträge: 3599
- Registriert: 13.08.2008, 14:12
Ja klar. Wenn du mal nachliest, wirst du sehen, dass ich mich gedanklich von Anfang an auf die genannten Paragraphen der AOK eingelassen und entsprechend geraten habe.Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Jamihost,
lass´ dich nicht entmutigen! Czauderna hat immer passende Sätze parat, kennt aber keine Paragrafen, ähnlich wie GKV.
Jetzt habe wir genau den Fall, vor dem Kassenvertreter schon lange gewarnt haben. Rechtsberatung durch Machts Sinn ohne Kenntnis der kompletten Unterlagen (bisher ging auch Rossi davon aus, dass kein Verwaltungsakt erlassen wurde, das Schreiben des Widerspruchsausschusses sagt was anderes) ist für den Ratsuchenden mit einem Risiko verbunden, das dieser auf den ersten Blick nicht erkennen kann.
Vielleicht, weil eine konkrete rechtliche Meinung auch als Handlungshinweis und damit als Rechtsberatung gedeutet werden kann, die von ihnen nicht durchgeführt werden darf?
Das Thema hatten wir schonmal - jetzt wissen wir, warum.
KK-Fees Satz ist übrigens des treffendste:
Das Thema hatten wir schonmal - jetzt wissen wir, warum.
KK-Fees Satz ist übrigens des treffendste:
Keiner hier kennt den Sachverhalt im Detail, keiner weiß, was der Kasse vorliegt und erst recht weiß keiner, wie ein Richter entscheiden würde. Und einen Prozess als Fachfremder anzustrengen, nur mit den sehr unterschiedlichen Äußerungen eines Forums im Rücken, halte ich für keine sonderlich gute Idee.Ich verstehe Deine Enttäuschung, aber Rechtsberatung bekommt man beim Anwalt, und das hat auch seinen Preis.
Das Thema ist ja wohl ein Stoff für sich??
Hier mal etwas Lernmaterial !
§ 63 Heilbehandlung
Rz. 1
§ 63 ist am 1.1.1976 zusammen mit dem Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches, dem Ersten Buch Sozialgesetzbuch v. 11.12.1975 (BGBl. I S. 3450), in Kraft getreten.
1 Allgemeines
Rz. 2
Die Vorschrift regelt die Obliegenheit zur Teilnahme an einer Heilbehandlung. Mitwirkungspflichtig sind Personen, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen begehren oder beziehen. Mit dieser Heilbehandlung soll eine Besserung des Gesundheitszustandes erreicht oder eine Verschlechterung verhindert werden. Dazu kann und soll der Leistungsberechtigte nicht gezwungen werden. Er muss allerdings ggf. nach Maßgabe des § 66 hinnehmen, dass die beantragten oder bezogenen Leistungen versagt oder entzogen werden. In diesem Sinne verfolgt die Vorschrift das Ziel, die Mitwirkungspflichten ausdrücklich und mit der gebotenen rechtsstaatlichen Klarheit zu beschreiben. Die drohenden Rechtsfolgen sollen den Mitwirkungspflichtigen dazu anhalten, eine Heilbehandlung i.S. der Vorschrift zu dulden und zu unterstützen. Für den Leistungsträger hat die Vorschrift einen wirtschaftlichen Hintergrund, der allerdings für die Mitwirkungspflicht selbst von untergeordneter Bedeutung ist. Eine Besserung des Gesundheitszustandes kann nämlich eine Verminderung oder den Ausschluss einer Leistung zur Folge haben, die Vermeidung einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes höhere Leistungsansprüche verhindern.
In diesem Sinne geht es bei § 63 nicht nur um formale Mitwirkungspflichten, sondern um eine Duldung von Maßnahmen, die auf eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen (vgl. § 48 SGB X) abzielen. Der Begriff Heilbehandlung täuscht darüber hinweg, dass auch § 63 vorrangig Rehabilitation meint, auf die besser in den Spezialgesetzen Bezug genommen worden wäre.
2.1 Personenkreis
Rz. 3
§ 63 erfasst Antragsteller und Bezieher von Sozialleistungen. Einschränkend sind aber nur die Personen betroffen, die wegen Krankheit oder Behinderung leistungsberechtigt sind. Das bedeutet allerdings nicht, dass jegliche Leistung, die an einen regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand ("Krankheit") anknüpft oder die aufgrund einer beeinträchtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft geleistet wird, weil die körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit voraussichtlich länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht ("Behinderung"), die Mitwirkungspflichten nach § 63 auslöst. Relevant ist vielmehr der in dem jeweiligen Spezialgesetz definierte Begriff; weshalb Krankheit z.B. nicht immer Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit voraussetzt. Im Übrigen genügt es für die Mitwirkungspflichten nach § 63, wenn Krankheit oder Behinderung zwar noch nicht eingetreten sind, aber drohen.
Rz. 4
§ 63 erfasst Antragsteller bzw. Bezieher von
Krankengeld nach dem SGB V,
Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit nach dem SGB VI,
Verletztengeld, Unfallrente nach dem SGB VII,
Nachteilsausgleich,,
Geld- oder Sachleistungen aus der Pflegeversicherung nach dem SGB XI,
Leistungen aus den Versorgungssystemen mit Entschädigungscharakter nach dem Bundesversorgungsgesetz, dem Soldatenversorgungsgesetz oder dem OEG.
Mitwirkungspflichtig sind auch Personen die eine Feststellung eines bestimmten Grades der Behinderung nach dem SGB IX wünschen.
Rz. 5
Der Obliegenheit nach § 63 kann nur der Leistungsberechtigte in Person selbst nachkommen, da sein Gesundheitszustand betroffen ist.
2.2 Obliegenheit
Rz. 6
Die Vorschrift steht in einem inneren Zusammenhang mit § 64 (Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Sie hat hauptsächlich Präventionscharakter, bietet für den Leistungsträger aber auch ökonomisches Potenzial. Die Regelung kann nicht als Ergänzung oder Präzisierung der §§ 60 bis 62 angesehen werden, weil es ihr am Element des Amtsermittlungsgrundsatzes aus § 20 SGB X fehlt.
Rz. 7
Neben § 63 existieren weitere Regelungen im SGB, z.T. mit konkreten Mitwirkungspflichten (vgl. die Nahtlosigkeitsregelung in § 125 SGB III, die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit nach § 51 SGB V, die nach dem Grundsatz Rehabilitation vor Rente einen Antrag auf Rehabilitation verlangen; im Übrigen vgl. § 8 SGB IX, § 6 SGB XI).
Rz. 8
Die Obliegenheit, eine Heilbehandlung zumindest zu dulden, zielt darauf ab, die wegen Krankheit oder Behinderung begehrte Leistung weitestgehend zu reduzieren oder die Voraussetzungen dafür entfallen zu lassen. Behandlung zur Beseitigung von Krankheit oder Behinderung bzw. Prävention vor Verschlimmerungen sind damit das Kernanliegen der Regelung. Unerheblich ist, ob die beabsichtigte Heilbehandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird.
Rz. 9
Heilbehandlung ist jede medizinische Behandlung zur Verbesserung des Gesundheitszustandes bzw. Zur Vermeidung von Verschlechterungen des Gesundheitszustandes des Leistungsberechtigten. Darunter fallen insbesondere medizinische Maßnahmen zur Rehabilitation. Heilbehandlungen sind aber auch alle medizinischen Eingriffe, insbesondere chirurgischer Art. Hierauf fokussieren die Grenzen der Mitwirkungspflichten nach § 65, insbesondere § 65 Abs. 2 (vgl. die Komm. dort).
Rz. 10
Die Mitwirkungspflicht beschränkt sich nicht darauf, eine Heilbehandlung nur an sich vorzunehmen zu lassen, sondern umfasst den gesamten Prozess der Heilbehandlung einschließlich aktiver Mitwirkung vom Antritt zur Behandlung bzw. Maßnahme über Anwendungen und die Einnahme von Medikamenten bis hin zur Befolgung ärztlicher Instruktionen zum Verhalten ("unterziehen").
2.3 Voraussetzungen der Mitwirkungspflicht
Rz. 11
Die Mitwirkungspflicht besteht nur auf Verlangen des Leistungsträgers. Der Leistungsträger hat das Vorliegen der Voraussetzungen für die Mitwirkungspflicht des Antragstellers bzw. Leistungsbeziehers festzustellen und aktenkundig zu machen. Er muss in der Lage sein, die Gründe für das Vorliegen der Mitwirkungspflicht darzulegen. Ein Verlangen i.S.d. § 63 muss der Leistungsträger gegenüber dem Betroffenen unter ausdrücklicher Berufung auf § 63 zum Ausdruck bringen.
Rz. 12
Der Leistungsträger darf die konkrete Maßnahme, den Ort der Durchführung sowie Beginn und Dauer bestimmen. Die Heilbehandlung ist je nach Leiden von einem Arzt oder einem Psychologen durchzuführen. Sollen ggf. Rechtsfolgen nach § 66 eintreten können, muss er sein Verlangen schriftlich gegenüber dem Betroffenen zum Ausdruck bringen und unmissverständlich, vollständig und richtig über die Rechtsfolgen belehren.
Rz. 13
Das Verlangen darf nur vom zuständigen Leistungsträger ausgesprochen werden. Das ist der Leistungsträger, der die Entscheidung über die Bewilligung oder Ablehnung bzw. die Versagung der beantragten Leistung bzw. die Entziehung der bezogenen Leistung zu treffen hat. In Fällen eines gesetzlichen oder rechtsgeschäftlichen Aufgabenübergang nach den §§ 88 ff. SGB X nimmt der Auftragnehmer die Aufgaben des zuständigen Leistungsträgers wahr.
Rz. 14
Die Mitwirkungspflicht setzt weiter voraus, dass zu erwarten ist, dass durch die Heilbehandlung eine Besserung des Gesundheitszustandes herbeigeführt oder eine Verschlechterung verhindert wird. Das ist nach dem Gesamtzusammenhang nicht der Gesundheitszustandschlechthin, sondern der leistungsrelevante Gesundheitszustand, z.B. eine Verringerung des Grades der Behinderung, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit im Berufsbereich, Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Darüber hinaus können aufgrund der Schwere des verlangten Eingriffs auch Besserungen außerhalb des beruflichen Bereichs erforderlich sein, um die Mitwirkungspflicht zu begründen. Trifft eine Besserung des Gesundheitszustandes mit Nachteilen zusammen, etwa einem Körperschaden, ist eine Abwägung vorzunehmen. Allerdings sind Nachteile relevant, die auf Dauer bestehen bleiben werden (BSG, Urteil v. 19.5.1983, 2 RU 17/82, SGb 1984 S. 354). In diesem Fall sind auch die subjektiven Vorstellungen des Betroffenen zu berücksichtigen, wenn mit der angestrebten Verbesserung ein irreparabler Körperschaden einhergeht (BSG, Urteil v. 20.3.1981, 8/8a RU 46/80, SozR 1200 § 63 Nr. 1). In dem entschiedenen Fall war eine Besserung der Greiffähigkeit dem Verlust eines Fingers gegenüberzustellen. Bei dieser Bewertung sind nicht die Vorstellungen eines normalen Menschen, sondern die des konkret Betroffenen maßgebend, denn seine körperliche Unversehrtheit ist betroffen. Die Vorstellung des Betroffenen kann allein maßgebend sein, wenn es nach objektiven Gesichtspunkten nicht zweifelsfrei erscheint, dass der Heilerfolg den Schaden bei weitem überwiegt. Insofern sind nicht allein die objektiven Maßstäbe relevant. Die Rechtsprechung hat offen gelassen, ob das Verlangen nach § 63 oder wegen der Grenzen nach § 65 scheitert. Dieser Kommentar ordnet die subjektiven Vorstellungen des Betroffenen eher den Elementen des wichtigen Grundes und der Zumutbarkeit nach § 65 Abs. 1 zu und würde dem Verlangen danach widersprechen, ohne dass es auf Gründe nach § 65 Abs. 2 noch ankäme. In Fällen, in denen es im Ergebnis um eine Minderung oder den Wegfall einer Rente wegen (vollständiger) Erwerbsminderung geht, ist auch beachtlich, ob durch die Heilmaßnahme die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen verbessert wird.
Rz. 15
Die Erwartung einer Besserung bzw. Vermeidung einer Verschlimmerung ist Gegenstand einer Prognose des Leistungsträgers. Die Erwartungshaltung begründet ein relativ hohes Maß an Sicherheit, dass bei normalem Verlauf der Heilbehandlung an dessen Ende eine Verbesserung des Gesundheitszustandes stehen wird. Unzureichend wäre dagegen die Hoffnung auf Besserung oder ein nicht deutlich überwiegender Grad an Wahrscheinlichkeit. Umgekehrt wird eine konkrete Verschlechterung des Gesundheitszustandes, die mit demselben Maß an Sicherheit zu erwarten ist, mit eben dieser Wahrscheinlichkeit abgewendet. Die Prognose ist auf der Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Standes der Medizin abzugeben. In diesem Zusammenhang darf nicht verkannt werden, dass die Wiederherstellung eines krankheits- bzw. behinderungsfreien Zustandes ein staatliches Engagement spiegelt, dem der Betroffene mit einer Pflicht zur Schadensminderung gegenüberzutreten hat (Versicherten- bzw. Gemeinschaftsinteresse). Andernfalls muss er sich ein versicherungs- bzw. sozialwidriges Verhalten zurechnen lassen.
2.4 Grenzen der Mitwirkungspflicht
Rz. 16
Die Vorschrift ist als Soll-Vorschrift ausgestaltet und bringt damit zum Ausdruck, dass der Betroffene im Regelfall dem Verlangen des Leistungsträgers nachzukommen hat. Im sogenannten atypischen Fall besteht diese Verpflichtung hingegen gerade nicht. Den atypischen Fall kennzeichnet eine Rechtslage, bei der die Grenzen der Mitwirkungspflicht überschritten sind. Der Betroffene kann die verlangte Heilbehandlung ablehnen, soweit die Voraussetzungen des § 63 nicht erfüllt sind oder ein Ablehnungsrund nach § 65 Abs. 2 besteht. Unter den Voraussetzungen des § 65 Abs. 1 tritt Mitwirkungspflicht nicht ein.
Rz. 17
Die Heilbehandlung ist für den Betroffenen kostenfrei. Daher kann sich aus der Kostenbelastung kein Ablehnungsgrund ergeben. Sofern der Betroffene im Zusammenhang mit der Heilmaßnahme Auslagen hat, die ihm nicht nach den Spezialgesetzen des SGB erstattet werden, liegt eine Regelungslücke vor, die durch eine entsprechende Anwendung des § 65a geschlossen werden kann.
Quelle:
https://products.haufe.de/#G:pi=PI434&&start&&;;
Leider lässt sich der link nicht Direkt kopieren, aber für mich war es bis jetzt die beste Seite die ich
im WWW finden konnte.
Ich kann nur meine Meinung äußern, aber ich Persönlich, würde nach meinem jetzigen Wissensstand und den Erfahrungen die ich bisher gemacht habe, ohne Anwalt eine Leistungsklage
beim SG einreichen.Ohne Anwalt deshalb,weil ich bisher außer Geld zu verlieren und Falsche
Ratschläge von den sogenannten Fachanwälten, nichts bekommen habe, noch nicht mal mein Recht.
Entscheiden muss jeder für sich, was er Unternehmen möchte.
Gruß
Habssatt
Hier mal etwas Lernmaterial !
§ 63 Heilbehandlung
Rz. 1
§ 63 ist am 1.1.1976 zusammen mit dem Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches, dem Ersten Buch Sozialgesetzbuch v. 11.12.1975 (BGBl. I S. 3450), in Kraft getreten.
1 Allgemeines
Rz. 2
Die Vorschrift regelt die Obliegenheit zur Teilnahme an einer Heilbehandlung. Mitwirkungspflichtig sind Personen, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen begehren oder beziehen. Mit dieser Heilbehandlung soll eine Besserung des Gesundheitszustandes erreicht oder eine Verschlechterung verhindert werden. Dazu kann und soll der Leistungsberechtigte nicht gezwungen werden. Er muss allerdings ggf. nach Maßgabe des § 66 hinnehmen, dass die beantragten oder bezogenen Leistungen versagt oder entzogen werden. In diesem Sinne verfolgt die Vorschrift das Ziel, die Mitwirkungspflichten ausdrücklich und mit der gebotenen rechtsstaatlichen Klarheit zu beschreiben. Die drohenden Rechtsfolgen sollen den Mitwirkungspflichtigen dazu anhalten, eine Heilbehandlung i.S. der Vorschrift zu dulden und zu unterstützen. Für den Leistungsträger hat die Vorschrift einen wirtschaftlichen Hintergrund, der allerdings für die Mitwirkungspflicht selbst von untergeordneter Bedeutung ist. Eine Besserung des Gesundheitszustandes kann nämlich eine Verminderung oder den Ausschluss einer Leistung zur Folge haben, die Vermeidung einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes höhere Leistungsansprüche verhindern.
In diesem Sinne geht es bei § 63 nicht nur um formale Mitwirkungspflichten, sondern um eine Duldung von Maßnahmen, die auf eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen (vgl. § 48 SGB X) abzielen. Der Begriff Heilbehandlung täuscht darüber hinweg, dass auch § 63 vorrangig Rehabilitation meint, auf die besser in den Spezialgesetzen Bezug genommen worden wäre.
2.1 Personenkreis
Rz. 3
§ 63 erfasst Antragsteller und Bezieher von Sozialleistungen. Einschränkend sind aber nur die Personen betroffen, die wegen Krankheit oder Behinderung leistungsberechtigt sind. Das bedeutet allerdings nicht, dass jegliche Leistung, die an einen regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand ("Krankheit") anknüpft oder die aufgrund einer beeinträchtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft geleistet wird, weil die körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit voraussichtlich länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht ("Behinderung"), die Mitwirkungspflichten nach § 63 auslöst. Relevant ist vielmehr der in dem jeweiligen Spezialgesetz definierte Begriff; weshalb Krankheit z.B. nicht immer Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit voraussetzt. Im Übrigen genügt es für die Mitwirkungspflichten nach § 63, wenn Krankheit oder Behinderung zwar noch nicht eingetreten sind, aber drohen.
Rz. 4
§ 63 erfasst Antragsteller bzw. Bezieher von
Krankengeld nach dem SGB V,
Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit nach dem SGB VI,
Verletztengeld, Unfallrente nach dem SGB VII,
Nachteilsausgleich,,
Geld- oder Sachleistungen aus der Pflegeversicherung nach dem SGB XI,
Leistungen aus den Versorgungssystemen mit Entschädigungscharakter nach dem Bundesversorgungsgesetz, dem Soldatenversorgungsgesetz oder dem OEG.
Mitwirkungspflichtig sind auch Personen die eine Feststellung eines bestimmten Grades der Behinderung nach dem SGB IX wünschen.
Rz. 5
Der Obliegenheit nach § 63 kann nur der Leistungsberechtigte in Person selbst nachkommen, da sein Gesundheitszustand betroffen ist.
2.2 Obliegenheit
Rz. 6
Die Vorschrift steht in einem inneren Zusammenhang mit § 64 (Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Sie hat hauptsächlich Präventionscharakter, bietet für den Leistungsträger aber auch ökonomisches Potenzial. Die Regelung kann nicht als Ergänzung oder Präzisierung der §§ 60 bis 62 angesehen werden, weil es ihr am Element des Amtsermittlungsgrundsatzes aus § 20 SGB X fehlt.
Rz. 7
Neben § 63 existieren weitere Regelungen im SGB, z.T. mit konkreten Mitwirkungspflichten (vgl. die Nahtlosigkeitsregelung in § 125 SGB III, die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit nach § 51 SGB V, die nach dem Grundsatz Rehabilitation vor Rente einen Antrag auf Rehabilitation verlangen; im Übrigen vgl. § 8 SGB IX, § 6 SGB XI).
Rz. 8
Die Obliegenheit, eine Heilbehandlung zumindest zu dulden, zielt darauf ab, die wegen Krankheit oder Behinderung begehrte Leistung weitestgehend zu reduzieren oder die Voraussetzungen dafür entfallen zu lassen. Behandlung zur Beseitigung von Krankheit oder Behinderung bzw. Prävention vor Verschlimmerungen sind damit das Kernanliegen der Regelung. Unerheblich ist, ob die beabsichtigte Heilbehandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird.
Rz. 9
Heilbehandlung ist jede medizinische Behandlung zur Verbesserung des Gesundheitszustandes bzw. Zur Vermeidung von Verschlechterungen des Gesundheitszustandes des Leistungsberechtigten. Darunter fallen insbesondere medizinische Maßnahmen zur Rehabilitation. Heilbehandlungen sind aber auch alle medizinischen Eingriffe, insbesondere chirurgischer Art. Hierauf fokussieren die Grenzen der Mitwirkungspflichten nach § 65, insbesondere § 65 Abs. 2 (vgl. die Komm. dort).
Rz. 10
Die Mitwirkungspflicht beschränkt sich nicht darauf, eine Heilbehandlung nur an sich vorzunehmen zu lassen, sondern umfasst den gesamten Prozess der Heilbehandlung einschließlich aktiver Mitwirkung vom Antritt zur Behandlung bzw. Maßnahme über Anwendungen und die Einnahme von Medikamenten bis hin zur Befolgung ärztlicher Instruktionen zum Verhalten ("unterziehen").
2.3 Voraussetzungen der Mitwirkungspflicht
Rz. 11
Die Mitwirkungspflicht besteht nur auf Verlangen des Leistungsträgers. Der Leistungsträger hat das Vorliegen der Voraussetzungen für die Mitwirkungspflicht des Antragstellers bzw. Leistungsbeziehers festzustellen und aktenkundig zu machen. Er muss in der Lage sein, die Gründe für das Vorliegen der Mitwirkungspflicht darzulegen. Ein Verlangen i.S.d. § 63 muss der Leistungsträger gegenüber dem Betroffenen unter ausdrücklicher Berufung auf § 63 zum Ausdruck bringen.
Rz. 12
Der Leistungsträger darf die konkrete Maßnahme, den Ort der Durchführung sowie Beginn und Dauer bestimmen. Die Heilbehandlung ist je nach Leiden von einem Arzt oder einem Psychologen durchzuführen. Sollen ggf. Rechtsfolgen nach § 66 eintreten können, muss er sein Verlangen schriftlich gegenüber dem Betroffenen zum Ausdruck bringen und unmissverständlich, vollständig und richtig über die Rechtsfolgen belehren.
Rz. 13
Das Verlangen darf nur vom zuständigen Leistungsträger ausgesprochen werden. Das ist der Leistungsträger, der die Entscheidung über die Bewilligung oder Ablehnung bzw. die Versagung der beantragten Leistung bzw. die Entziehung der bezogenen Leistung zu treffen hat. In Fällen eines gesetzlichen oder rechtsgeschäftlichen Aufgabenübergang nach den §§ 88 ff. SGB X nimmt der Auftragnehmer die Aufgaben des zuständigen Leistungsträgers wahr.
Rz. 14
Die Mitwirkungspflicht setzt weiter voraus, dass zu erwarten ist, dass durch die Heilbehandlung eine Besserung des Gesundheitszustandes herbeigeführt oder eine Verschlechterung verhindert wird. Das ist nach dem Gesamtzusammenhang nicht der Gesundheitszustandschlechthin, sondern der leistungsrelevante Gesundheitszustand, z.B. eine Verringerung des Grades der Behinderung, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit im Berufsbereich, Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Darüber hinaus können aufgrund der Schwere des verlangten Eingriffs auch Besserungen außerhalb des beruflichen Bereichs erforderlich sein, um die Mitwirkungspflicht zu begründen. Trifft eine Besserung des Gesundheitszustandes mit Nachteilen zusammen, etwa einem Körperschaden, ist eine Abwägung vorzunehmen. Allerdings sind Nachteile relevant, die auf Dauer bestehen bleiben werden (BSG, Urteil v. 19.5.1983, 2 RU 17/82, SGb 1984 S. 354). In diesem Fall sind auch die subjektiven Vorstellungen des Betroffenen zu berücksichtigen, wenn mit der angestrebten Verbesserung ein irreparabler Körperschaden einhergeht (BSG, Urteil v. 20.3.1981, 8/8a RU 46/80, SozR 1200 § 63 Nr. 1). In dem entschiedenen Fall war eine Besserung der Greiffähigkeit dem Verlust eines Fingers gegenüberzustellen. Bei dieser Bewertung sind nicht die Vorstellungen eines normalen Menschen, sondern die des konkret Betroffenen maßgebend, denn seine körperliche Unversehrtheit ist betroffen. Die Vorstellung des Betroffenen kann allein maßgebend sein, wenn es nach objektiven Gesichtspunkten nicht zweifelsfrei erscheint, dass der Heilerfolg den Schaden bei weitem überwiegt. Insofern sind nicht allein die objektiven Maßstäbe relevant. Die Rechtsprechung hat offen gelassen, ob das Verlangen nach § 63 oder wegen der Grenzen nach § 65 scheitert. Dieser Kommentar ordnet die subjektiven Vorstellungen des Betroffenen eher den Elementen des wichtigen Grundes und der Zumutbarkeit nach § 65 Abs. 1 zu und würde dem Verlangen danach widersprechen, ohne dass es auf Gründe nach § 65 Abs. 2 noch ankäme. In Fällen, in denen es im Ergebnis um eine Minderung oder den Wegfall einer Rente wegen (vollständiger) Erwerbsminderung geht, ist auch beachtlich, ob durch die Heilmaßnahme die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen verbessert wird.
Rz. 15
Die Erwartung einer Besserung bzw. Vermeidung einer Verschlimmerung ist Gegenstand einer Prognose des Leistungsträgers. Die Erwartungshaltung begründet ein relativ hohes Maß an Sicherheit, dass bei normalem Verlauf der Heilbehandlung an dessen Ende eine Verbesserung des Gesundheitszustandes stehen wird. Unzureichend wäre dagegen die Hoffnung auf Besserung oder ein nicht deutlich überwiegender Grad an Wahrscheinlichkeit. Umgekehrt wird eine konkrete Verschlechterung des Gesundheitszustandes, die mit demselben Maß an Sicherheit zu erwarten ist, mit eben dieser Wahrscheinlichkeit abgewendet. Die Prognose ist auf der Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Standes der Medizin abzugeben. In diesem Zusammenhang darf nicht verkannt werden, dass die Wiederherstellung eines krankheits- bzw. behinderungsfreien Zustandes ein staatliches Engagement spiegelt, dem der Betroffene mit einer Pflicht zur Schadensminderung gegenüberzutreten hat (Versicherten- bzw. Gemeinschaftsinteresse). Andernfalls muss er sich ein versicherungs- bzw. sozialwidriges Verhalten zurechnen lassen.
2.4 Grenzen der Mitwirkungspflicht
Rz. 16
Die Vorschrift ist als Soll-Vorschrift ausgestaltet und bringt damit zum Ausdruck, dass der Betroffene im Regelfall dem Verlangen des Leistungsträgers nachzukommen hat. Im sogenannten atypischen Fall besteht diese Verpflichtung hingegen gerade nicht. Den atypischen Fall kennzeichnet eine Rechtslage, bei der die Grenzen der Mitwirkungspflicht überschritten sind. Der Betroffene kann die verlangte Heilbehandlung ablehnen, soweit die Voraussetzungen des § 63 nicht erfüllt sind oder ein Ablehnungsrund nach § 65 Abs. 2 besteht. Unter den Voraussetzungen des § 65 Abs. 1 tritt Mitwirkungspflicht nicht ein.
Rz. 17
Die Heilbehandlung ist für den Betroffenen kostenfrei. Daher kann sich aus der Kostenbelastung kein Ablehnungsgrund ergeben. Sofern der Betroffene im Zusammenhang mit der Heilmaßnahme Auslagen hat, die ihm nicht nach den Spezialgesetzen des SGB erstattet werden, liegt eine Regelungslücke vor, die durch eine entsprechende Anwendung des § 65a geschlossen werden kann.
Quelle:
https://products.haufe.de/#G:pi=PI434&&start&&;;
Leider lässt sich der link nicht Direkt kopieren, aber für mich war es bis jetzt die beste Seite die ich
im WWW finden konnte.
Ich kann nur meine Meinung äußern, aber ich Persönlich, würde nach meinem jetzigen Wissensstand und den Erfahrungen die ich bisher gemacht habe, ohne Anwalt eine Leistungsklage
beim SG einreichen.Ohne Anwalt deshalb,weil ich bisher außer Geld zu verlieren und Falsche
Ratschläge von den sogenannten Fachanwälten, nichts bekommen habe, noch nicht mal mein Recht.
Entscheiden muss jeder für sich, was er Unternehmen möchte.
Gruß
Habssatt
Hallo,Machts Sinn hat geschrieben:Da ist ja eine ziemliche Meinungsvielfalt unter den "selbsternannten Krankenkassen-Experten" - einer fährt voll auf § 51 SGB V ab, ändert später dann seine Meinung und steht trotzdem zu dem, was er früher gesagt hat. Der andere hat sich dagegen auf die §§ 60 ff SGB eingelassen und dementsprechend geraten, erkennt aber aus dem Widerspruchsbescheid vermeintlich neuen Sachverhalt und hat auch schon Schuldige gefunden, deren Name nicht mit Cz. beginnt. Aber eine konkrete rechtliche Meinung zu den Ausführungen im Widerspruchsbescheid haben sie letztlich offenbar beide nicht. Das darf jetzt jeder werten, wie er will ....
Eine konkrete rechtliche Meinung, das überlasse ich lieber Leuten, die meinen dazu etwas verbindliches sagen können. Ich orientiere mich an den Fakten.
So wie dieser Strang begann, ohne das Wissen um die offenbar tatsächlichen Fakten, musste man davon ausgehen, dass die Kasse hier versucht hat die
10-Wochen-Frist zu umgehen, und dies sogar ohne den MDK.
Dass der Sachverhalt etwas anders lag, das ergab sich am Ende erst durch den Bescheid des Widerspruchsauschusses. Dass der Vergleich, den die Kasse zwischenzeitlich angeboten hatte nicht zustande kam, bei dem der Versicherte nun wirklich nur ein geringes Risiko eingegangen wäre, darüber schweigt der
User MS.
Jetzt steht der Ratsuchende wieder vor der Qual der Wahl - Klage ja oder nein und wenn ja, mit oder ohne Rechtsanwalt - was richtig ist, ich Sage ja, mit Rechtsanwalt.
Gruss
Czauderna
-
Krankenkassenfee
- Beiträge: 1958
- Registriert: 18.09.2006, 18:32
Hallo,
ich orakele mal, dass wahrscheinlich das Sozialgericht nicht abschließend entscheidet und die Sache vors Landessozialgericht geht.
Wobei der Widerspruchsausschuß der AOK schon rasend schnell war. Beim Sozialgericht sieht das wegen der Flut der Hartz IV-Klagen schon anders aus. 1-1,5 Jahre dort bis zur Güteverhandlung (wo Richter gerne Vergleiche schließen, was das Schreiben eines Urteils erspart), und bestimmt ein weiteres Jahr bis zum LSG.
Das muss man alles auch erst mal durchhalten - bei fraglichem Ausgang des Verfahrens.
Ich weiß nicht, was ich machen würde. Und ich kenne auch nicht den finanziellen Background des Fragestellers. Hat er genug Kohle für einen guten Anwalt oder Prozeßkostenhilfe? Hat er genug Geld und Kraft für die nächsten Jahre im Gerichtsverfahren?
Ich würde mich halt nicht so weit aus dem Fenster lehnen, wie Machts Sinn, denn auch wenn das Verhaltenn der Kasse ungewöhnlich ist, so kann es bei cleverer Begründung durchaus vor Gericht standhalten.
LG, Fee
ich orakele mal, dass wahrscheinlich das Sozialgericht nicht abschließend entscheidet und die Sache vors Landessozialgericht geht.
Wobei der Widerspruchsausschuß der AOK schon rasend schnell war. Beim Sozialgericht sieht das wegen der Flut der Hartz IV-Klagen schon anders aus. 1-1,5 Jahre dort bis zur Güteverhandlung (wo Richter gerne Vergleiche schließen, was das Schreiben eines Urteils erspart), und bestimmt ein weiteres Jahr bis zum LSG.
Das muss man alles auch erst mal durchhalten - bei fraglichem Ausgang des Verfahrens.
Ich weiß nicht, was ich machen würde. Und ich kenne auch nicht den finanziellen Background des Fragestellers. Hat er genug Kohle für einen guten Anwalt oder Prozeßkostenhilfe? Hat er genug Geld und Kraft für die nächsten Jahre im Gerichtsverfahren?
Ich würde mich halt nicht so weit aus dem Fenster lehnen, wie Machts Sinn, denn auch wenn das Verhaltenn der Kasse ungewöhnlich ist, so kann es bei cleverer Begründung durchaus vor Gericht standhalten.
LG, Fee
Hallo,
Und ein Wort zu Czauderna: der vorgeschlagene Vergleich ist aus meiner Sicht - nach wie vor - rechtswidrig. Ich halte es sogar für die Krönung der Rechtswidrigkeit von Krankenkassen, den Versicherten zu seinem Nachteil daran mitwirken zu lassen. Und was bitte hat sich an Erkenntnissen zum Sachverhalt aus dem Widerspruchsbescheid geändert - die Abgrenzung der Kasse von § 51 SGB V zu den §§ 60 ff SGB war von Anfang an klar - seit der 4. Zeile! Übrigens: die Abgrenzung zwischen rechtlicher Meinung, verbindlich und Fakten ist auch nur eine Phrase wie die viele anderen.
Ob dieser "Vorschlag" der Kasse rechtswidrig war oder nicht, spielt hier keine Rolle. Tatsache ist, hätte er ihn angenommen muesste er jetzt nicht überlegen ober klagten soll oder nicht, er hätte sein Krankengeld gesichert - so einfach ist das.
Was sich geändert hat ? - der Sachverhalt, der aus dem Eingangsbeitrag zu vermuten war, der hat sich geändert. Es ging nicht um den § 51 SGB. und die Bedingungen, die für die Kasse daran geknüpft sind, sondern es ging um die Mitwirkungspflicht - es stellte sich auch heraus, dass nicht nur zuletzt der MDK, sondern auch schon vorher offenbar 2 Ärzte die Heilbehandlung für sinnvoll erachtet haben. Unter diesen Gesichtspunkten wundere ich mich noch jetzt, dass die Kasse überhaupt einen "Vergleich" angeboten hat und nicht gleich den klagefähigen Bescheid erstellt hat. Für die Feststellung von MS: dass dieses Angebot sogar die Krönung der Rechtswidrigkeit sei sei nur angemerkt, das halte ich auch für eine Phrase, das aber nur nebenbei.
Für den Versicherten gilt es jetzt zu retten, was noch zu retten ist - deshalb - Rechtsanwalt ja und dann entscheiden ob Klage - meine Meinung - oder
ohne wenn und aber auf MS. hören - der kennt sich da bestens aus, wie man weiss.
Gruss
Czauderna
Und ein Wort zu Czauderna: der vorgeschlagene Vergleich ist aus meiner Sicht - nach wie vor - rechtswidrig. Ich halte es sogar für die Krönung der Rechtswidrigkeit von Krankenkassen, den Versicherten zu seinem Nachteil daran mitwirken zu lassen. Und was bitte hat sich an Erkenntnissen zum Sachverhalt aus dem Widerspruchsbescheid geändert - die Abgrenzung der Kasse von § 51 SGB V zu den §§ 60 ff SGB war von Anfang an klar - seit der 4. Zeile! Übrigens: die Abgrenzung zwischen rechtlicher Meinung, verbindlich und Fakten ist auch nur eine Phrase wie die viele anderen.
Ob dieser "Vorschlag" der Kasse rechtswidrig war oder nicht, spielt hier keine Rolle. Tatsache ist, hätte er ihn angenommen muesste er jetzt nicht überlegen ober klagten soll oder nicht, er hätte sein Krankengeld gesichert - so einfach ist das.
Was sich geändert hat ? - der Sachverhalt, der aus dem Eingangsbeitrag zu vermuten war, der hat sich geändert. Es ging nicht um den § 51 SGB. und die Bedingungen, die für die Kasse daran geknüpft sind, sondern es ging um die Mitwirkungspflicht - es stellte sich auch heraus, dass nicht nur zuletzt der MDK, sondern auch schon vorher offenbar 2 Ärzte die Heilbehandlung für sinnvoll erachtet haben. Unter diesen Gesichtspunkten wundere ich mich noch jetzt, dass die Kasse überhaupt einen "Vergleich" angeboten hat und nicht gleich den klagefähigen Bescheid erstellt hat. Für die Feststellung von MS: dass dieses Angebot sogar die Krönung der Rechtswidrigkeit sei sei nur angemerkt, das halte ich auch für eine Phrase, das aber nur nebenbei.
Für den Versicherten gilt es jetzt zu retten, was noch zu retten ist - deshalb - Rechtsanwalt ja und dann entscheiden ob Klage - meine Meinung - oder
ohne wenn und aber auf MS. hören - der kennt sich da bestens aus, wie man weiss.
Gruss
Czauderna
Nein, ich meine damit, dass es vermessen ist und gegen dsa Rechtsberatungsgesetz verstößt, hier z.B. ganze Klagebegründungen einzustellen: http://www.krankenkassenforum.de/-vp51595.html#51595Machts Sinn hat geschrieben:@ Roemer70
Meinst du damit, dass sich beispielsweise Czauderna konkret geäußert, damit eine Handlung bewirkt und folglich unerlaubte Rechtsberatung betrieben hat, auch wenn er jetzt sagt: mit Rechtsanwalt? Sind die Äußerungen der Experten hier deswegen häufig schwammig, damit der „Wendehals“ nicht überstrapaziert wird, insbesondere wenn man mal „in die Pflicht genommen wird“? Besteht ein Unterschied, ob der TO ausdrücklich oder stillschweigend auf „rechtlich korrekte Antworten hofft“?
Wer für sich das Meinungsmonopol und rechtliche Unfehlbarkeit in Anspruch nimmt, kann das ja gerne tun. Ob es dem User hilft, entscheiden Gerichte. Denen kann man ja zur Not die Kompetenz absprechen... Siehst Du? Alte Geschichte, aber wir kommen nicht davon weg.
Alleine durch den Gebrauch des Begriffes "rechtswidrig" vermittelst Du doch schon den Eindruck, dass Jamihost vor Gericht nichts zu befürchten hat.
Wirst Du wieder beleidigend?Machts Sinn hat geschrieben:Und wieso grenzt du dich jetzt auch mit Fee´s Worten ab, du hast dich in der Sache bisher – auch jetzt – doch gar nicht geäußert, Gruppendynamik wenn´s etwas anspruchsvoller wird?
Wovon abgrenzen?
Verstehst Du nicht, dass nur ein Rechtsanwalt Jamihost verbindlich helfen kann? Oder willst Du nachher wieder von "über den Tisch ziehen" und "Nestwärme" schreiben?
Wir müssen das hier nicht (schon wieder) diskutieren. Mir ist es nur wichtig, dass Jamihost nicht blindlings ins Verderben läuft, weil ihm hier etwas suggeriert wird, was hier nicht ansatzweise entschieden wird. Welchen Weg er einschlägt, muss er letztlich selber entscheiden.
-
GerneKrankenVersichert
- Beiträge: 3599
- Registriert: 13.08.2008, 14:12
Jamihost, zum dritten Mal: Der § 51 SGB V ist vollkommen raus. Deine Erwerbsfähigkeit ist weder gefährdet noch gemindert, also kann die Kasse dich nicht nach § 51 auffordern und du kannst dich auch nicht auf den § 51 beziehen.
Bei dir geht es darum, ob die Kasse dich im Rahmen der Mitwirkungspflichten dazu auffordern kann, den Rehaantrag zu stellen. Ich kenne keine Rechtssprechung dazu, bin aus dem Bauch heraus jedoch der Meinung, dass sie es kann, wenn sowohl die behandelnden Ärzte als auch der MDK der Meinung sind, dass du den Reha-Antrag stellen sollst. Was den Sinn und Zweck dieses Antrages angeht, darüber kann man natürlich trefflich streiten. Ich kann mir ehrlich gesagt nicht vorstellen, dass die Rentenversicherung die Reha bewilligt, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht gefährdet oder gemindert ist. Wenn trotzdem Reha-Bedarf besteht, da die ambulante Behandlung nicht ausreicht, müsste eigentlich die Kasse für eine Rehamaßnahme zuständig sein - dann hätte sie sich den Umweg über die Rentenversicherung auch sparen können.
Ob du dagegen vorgehst, solltest du wirklich vor Ort mit einem Anwalt besprechen, der die kompletten Unterlagen einsehen kann. Auch wenn hier einige meinen, sie wüssten genau, was die Richter denken (und wenn sie dann doch anders entscheiden, liegt es an der großen Weltverschwörung), sind die Grenzen eines Forums und einer Internet-Beratung bei deinem Problem erreicht.
Bei dir geht es darum, ob die Kasse dich im Rahmen der Mitwirkungspflichten dazu auffordern kann, den Rehaantrag zu stellen. Ich kenne keine Rechtssprechung dazu, bin aus dem Bauch heraus jedoch der Meinung, dass sie es kann, wenn sowohl die behandelnden Ärzte als auch der MDK der Meinung sind, dass du den Reha-Antrag stellen sollst. Was den Sinn und Zweck dieses Antrages angeht, darüber kann man natürlich trefflich streiten. Ich kann mir ehrlich gesagt nicht vorstellen, dass die Rentenversicherung die Reha bewilligt, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht gefährdet oder gemindert ist. Wenn trotzdem Reha-Bedarf besteht, da die ambulante Behandlung nicht ausreicht, müsste eigentlich die Kasse für eine Rehamaßnahme zuständig sein - dann hätte sie sich den Umweg über die Rentenversicherung auch sparen können.
Ob du dagegen vorgehst, solltest du wirklich vor Ort mit einem Anwalt besprechen, der die kompletten Unterlagen einsehen kann. Auch wenn hier einige meinen, sie wüssten genau, was die Richter denken (und wenn sie dann doch anders entscheiden, liegt es an der großen Weltverschwörung), sind die Grenzen eines Forums und einer Internet-Beratung bei deinem Problem erreicht.