Frankreich/ Zuzahlungen für Belastungsgrenze einrechenbar?
Moderatoren: Czauderna, Karsten
Wenn jetzt doch (einvernehmlich) deutsches Recht gilt, gelten auch deutsche KVK-Sätze?
Bitte dann link mit den deutschen Sätzen.
"( Soweit wie ich das gelesen habe muss in Frankreich für jeden Arzbesuch 26€ gezahlt werden,"
Ich habe u.a. 3 Rrechnungen mit jeweils genau diesen 26€ eingereicht. Davon bekommen franz. Versicherte nur 70% erstattet (gleiche Zuzahlung wie in der GKV-Broschüre "Urlaub in F, siehe oben.)
Bitte dann link mit den deutschen Sätzen.
"( Soweit wie ich das gelesen habe muss in Frankreich für jeden Arzbesuch 26€ gezahlt werden,"
Ich habe u.a. 3 Rrechnungen mit jeweils genau diesen 26€ eingereicht. Davon bekommen franz. Versicherte nur 70% erstattet (gleiche Zuzahlung wie in der GKV-Broschüre "Urlaub in F, siehe oben.)
Ich habe nach einigem Suchen Infos zum Thema zusammengestellt. Wenn ich sie richtig verstehe liegt mein Fall so:
Es ist bei Erasmus Studium von den Regelungen für einen vorübergehenden (zeitlich befristeten ) Aufenthalt auszugehen (welche im wesentlichen auch bei Urlaub Anwendung finden). Da weder Arzt und Labor in Frankreich meine EKVK akzeptiert haben, musste ich in Vorleistung treten. Seit dem 1.5.2010 habe ich Anspruch auf Erstattung deutscher Sätze ohne Kürzung für ausländische Zuzahlungen und Verwaltungsabschläge (Beispiel 2). (Im Gegensatz dazu werden bei Abrechnung über die EKVK -das dürfte vorallem Krankenhausaufenthalte betreffen - nur die französischen Sätze erstattet, nicht jedoch die in F gesetzlichen Zuzahlungen -Krankenhaus 20%-, auf denen der Patient sitzen bleibt). Für Leistungen nach dem 1.5.2010 rechnet zumindest die TK die verbliebenen Eigenanteile (=Zuzahlungen) zu den Kosten, von denen man sich nach §62 (Härtefallregel) befreien/die man sich zurückerstatten lassen kann.
Stimmt ihr mir ausdrücklich zu?
Wie versteht ihr den letzten dzbgl. Satz (fett) im Beispiel 3 ?
Hat jemand (insbes. Studendierende(r)/Niedrigverdiener) konkret Erfahrung, wie die GKV-Kassen in Deutschland Rechnungen aus dem EU-Ausland seit dem 1.5.2010 erstatten und welche davon -nach Abrechnung über die Europ.-Versicherungskarte (EKVK/EHIC)- die nicht-erstatteten Eigenanteile/Zuzahlungen zu den Kosten zählen, die man über die Härteregel (2% des Bruttoeinkommens) zurückverlangen kann. Da ich neu im Forum bin, habe ich das Forum Auslandsversicherung zu spät entdeckt, wo ich den Beitrag jetzt auch einstellen werde.
Lenz56
Sie sind bereits von den Zuzahlungen befreit? Für bestimmte Leistungen müssen Sie dennoch selbst die Kosten übernehmen...
• Sie müssen Eigenanteile für bis zum 30. April 2010 entstandene Leistungen bezahlen, die Sie im Ausland in Anspruch genommen haben, zum Beispiel für eine ärztliche Behandlung.
tk.de/tk/zuzahlungen/gesetzliche-zuzahlungen/einige-kosten-tragen-sie-selbst/20422
Um die bisherigen Koordinierungsregelungen einfacher und klarer zu gestalten, wurde die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom Europäischen Parlament und dem Rat verabschiedet. Sie ist der neue Bezugspunkt für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit.
Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 findet zusammen mit der zu ihr ergangenen Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 ab dem 1. Mai 2010 im Verhältnis zu den EU-Mitgliedstaaten Anwendung.
http://www.deutsche-im-ausland.org/sozi ... reich.html
Eine Kostenerstattung für im Ausland in Anspruch genommene Sachleistungen kann sich aus unterschiedlichen Rechtsquellen ergeben.
Nach deutschem Recht:
• An den Versicherten aus § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V für Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz in Anspruch genommen wurden...
•
Nach über- und zwischenstaatlichem Recht:
• An den Versicherten nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72; seit 01.05.2010 für die von der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und ihrer Durchführungsverordnung der EG-Verordnung Nr. 987/2009 erfassten Personen: Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009) (1) für Sach- und Dienstleistungen, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen EU/EWR-Staat (oder in der Schweiz) in Anspruch genommen wurden, wenn die Europäische Krankenversichertenkarte nicht akzeptiert wurde.
Konnte ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz die ihm nach EG-Recht zustehenden Sachleistungen nicht mit seiner Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) in Anspruch nehmen, steht ihm ein Erstattungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72 bzw. Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (4) zu. Dabei hat die deutsche Krankenkasse grds. die Kosten in der Höhe zu erstatten, in der sie ihr bei ordnungsgemäßem Ablauf des Verfahrens nach EG-Recht entstanden wären, also Kosten in der Höhe, in der die ausländische Krankenkasse nach ihren Rechtsvorschriften zunächst in Vorleistung getreten wäre.
Abweichend hiervon können die Krankenkassen aber auch verauslagte Kosten des Versicherten im Rahmen der deutschen Erstattungssätze übernehmen, wenn der Versicherte dem zustimmt und die zu erstattenden Kosten nicht höher als 1.000,00 EUR sind. Diese 1.000 Euro-Grenze ist für Sachverhalte, für die seit dem 01.05.2010 die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und der Durchführungsverordnung, der EG-Verordnung Nr. 987/2009, anzuwenden sind, nicht mehr zu beachten. (5) Für diese Sachverhalte kann die deutsche Krankenkasse dann mit Zustimmung des Versicherten immer deutsche Sätze berücksichtigen. Dieses Verfahren hat für die deutschen Krankenkassen den Vorteil, dass sie nicht die ausländischen Erstattungssätze bei der ausländischen Krankenkasse erfragen müssen. Im Gegensatz zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V sind bei dieser Kostenerstattung keine Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzunehmen. Außerdem erhält der Versicherte, bedingt durch den Wegfall der Anfrage beim ausländischen Träger, sehr zeitnah eine Erstattung...
Sofern der Versicherte aber im anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz wohnt, ist sowohl nach dem bisherigen als auch künftigen EWR- bzw. EG-Recht eine Kostenerstattung durch die deutsche Krankenkasse für dort in Anspruch genommene Sachleistungen auf der o. g. Rechtsgrundlage des EG-Rechts ausgeschlossen, da diese nur bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten greift. Hat der Versicherte Leistungen mit seiner EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung in Anspruch genommen, scheidet eine Erstattung ggf. im anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz gezahlter Eigenanteile selbst dann aus, wenn diese aufgrund eines niedrigeren Deckungsniveaus im Aufenthaltsstaat deutlich höher ausfallen, als dies bei einer Leistungsinanspruchnahme in Deutschland der Fall gewesen wäre (vgl. hierzu auch Pkt. 1.1.1 im Fachbeitrag "Auslandsaufenthalt - Leistungen
..
EWR-Ausland
Versicherte können ambulante ärztliche Behandlung bei vorübergehendem Aufenthalt im EWR-Ausland (EU- und EWR-Staaten) wahlweise auf Basis von zwei verschiedenen Rechtsgrundlagen geltend machen:
1.
auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 (entsprechend der bisherigen Regelungen) bzw. seit 01.05.2010 im Rahmen der EG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009 (1) :
• Gezielt gesuchte Auslandsbehandlung: Nur mit vorheriger Genehmigung gegen Vorlage des Vordrucks E 112 DE (bzw. demnächst bei Anwendung der EG-Verordnung Nr. 883/2004 des Vordrucks E 112 DE oder S 2 (2) ).
• Behandlung bei sonstigen Auslandsaufenthalten (z.B. Urlaubsreisen): Ohne vorherige Genehmigung gegen Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder einer provisorischen Ersatzbescheinigung.
2.
auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse
• ambulante Gesundheitsleistungen: Ohne vorherige Genehmigung, jedoch ggf. unter Einhaltung des innerdeutschen Antrags- und Begutachtungsverfahrens (z.B. Heil- und Kostenplan, Einschaltung des MDK).
1.1 Leistungsaushilfe in Fällen des vorübergehenden Aufenthalts
Die EWG-Verordnungen (bzw. EG-Verordnungen) und einige zwischenstaatliche ("bilaterale") Abkommen sehen eine Leistungsaushilfe bei vorübergehendem Aufenthalt vor. Typische Personengruppen hierfür sind u.a.
• Touristen,
• entsandte Arbeitnehmer,
• Studenten und
• im EU-/EWR-Bereich Arbeitslose, die nach deutschem Recht Anspruch auf Arbeitslosengeld I haben und sich zur Arbeitsuche in einem anderen EU-/EWR-Mitgliedstaat aufhalten (max. sechs Monate), sofern der Arbeitssuchende von der EG-Verordnung Nr. 883/2004 erfasst wird, andernfalls max. 3 Monate (3) .
Welche Sachleistungen in welchem Umfang im Ausland zur Verfügung gestellt werden, richtet sich nach dem Recht der ausländischen Krankenkasse ("aushelfender Träger"). Dabei sind folgende Unterschiede festzuhalten:
Während in den EU-/EWR-Staaten und der Schweiz ein Anspruch auf alle Sachleistungen besteht, die unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer medizinisch notwendig sind, besteht nach den bilateralen Abkommen über soziale Sicherheit nur ein Anspruch auf "sofort notwendige Sachleistungen" (Notfallleistungen). In den EU-/EWR-Staaten und der Schweiz besteht darüber hinaus auch ein Anspruch auf akut notwendige Behandlung chronischer Erkrankungen und damit auch auf Erkrankungen, die bei der Einreise bereits vorlagen über die EHIC bzw. die provisorische Ersatzbescheinigung. In den Staaten, mit denen Deutschland ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen hat, das eine Sachleistungsaushilfe vorsieht, ist für letztgenannte Leistungen eine "Bescheinigung für die Inanspruchnahme von Leistungen, die bereits vor der Einreise bestanden haben", erforderlich (z.B. für Kroatien: Anspruchsbescheinigung HR/D 112 oder die Türkei T/A 12). Vgl. auch Pkt. 2.5 "Kostenübernahme für Leistungen, die nur im Ausland erbracht werden können"....
Schließlich besteht ein wesentlicher Unterschied in der Form, wie die Ansprüche bei einem vorübergehenden Aufenthalt im anderen Staat geltend gemacht werden können. Während im EU-/EWR-Ausland und der Schweiz die EHIC oder (im Ausnahmefall) die provisorische Ersatzbescheinigung unmittelbar beim Leistungserbringer vorgelegt werden kann, muss der Versicherte in den bilateralen Abkommensstaaten seinen Anspruchsnachweis vor der Behandlung bei der örtlich zuständigen Krankenkasse gegen einen national gültigen Anspruchsnachweis eintauschen (Ausnahme: Kroatien und Mazedonien (4) )....
1.1.1 Keine Kostenerstattung für von der EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung nicht gedeckte Kosten
Hat der Versicherte in einem anderen EU-Staat Leistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts mit seiner EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung in Anspruch genommen und war der vom aushelfenden Träger hierbei übernommene Deckungsbeitrag niedriger, als dies bei einer Leistungsinanspruchnahme im Inland der Fall gewesen wäre, steht dem Versicherten keine Erstattung der Differenzkosten zu. Insofern unterscheiden sich diese Fälle von den unter 2.5 beschriebenen Fällen, in denen der Versicherte mit Genehmigung seiner Krankenkasse eine Behandlung in einem anderen EU-Staat in Anspruch nimmt oder die Krankenkasse eine im Ausland in Anspruch genommene ambulante oder stationäre Behandlung zu Unrecht abgelehnt hat. Dies hat der EuGH in seinem Urteil vom 15.06.2010 (Rechtssache C-211/08) ausdrücklich bestätigt. Dem Urteil lag ein Fall zugrunde, in dem ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts im anderen EU-Staat eine stationäre Krankenhausbehandlung benötigt hat und der vom aushelfenden Träger geleistete Deckungsbeitrag niedriger war, als bei einer Behandlung im zuständigen Staat...
Beispiel 3:
Sachverhalt:
Theo Thelen erleidet während seines Urlaubs in Frankreich einen leichten Herzinfarkt. Über die im französischen Vertragskrankenhaus vorgelegte EHIC werden - wie bei einem dort gesetzlich Versicherten - 80 % der angefallenen Kosten (16.000 EUR) vom französischen Vertragskrankenhaus mit der französischen gesetzlichen Krankenkasse (CPAM) abgerechnet. Diese stellt die Kosten über den GKV-Spitzenverband, Abteilung DVKA wiederum der deutschen gesetzlichen Krankenkasse, bei der Herr Thelen gesetzlich versichert ist, in Rechnung. In Deutschland wären vergleichsweise Kosten (nach Abzug der von Herrn Thelen zu leistenden Zuzahlung) von 17.000 EUR angefallen. Herr Thelen hatte 20 % der Kosten (4.000 EUR) selbst zu tragen. Hiervon beantragt er nun bei seiner deutschen Krankenkasse eine Kostenerstattung in Höhe der Differenz der Kosten, die von der Krankenkasse bei einer Behandlung in Deutschland zu tragen gewesen wären (1.000 EUR).
Beurteilung:
Herrn Thelen stehen (anders als in dem unter 2.5 beschriebenen Sachverhalt) keine Erstattungsansprüche über die von der deutschen Krankenkasse gegenüber der CPAM bereits getragenen Kosten hinaus zu. Herr Thelen bleibt daher mit der Eigenbeteiligung in Höhe von 4.000 EUR selbst belastet. Hinsichtlich der Berücksichtigung der Eigenbeteiligung von Herrn Thelen im Rahmen der Ermittlung seiner Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.
Beispiel 2:
Kerstin Kunze war von Dezember 2009 bis April 2010 fünf Monate in Portugal zum "Überwintern". Frau Kunze ist chronisch krank und benötigt daher zahlreiche Medikamente und ärztliche Behandlungen. Da die von ihr z. T. aufgesuchten (Privat-)Ärzte ihre EHIC nicht akzeptierten, reicht sie nach ihrer Rückkehr bei der deutschen Krankenkasse insgesamt Rechnungen von 1.100,00 EUR ein.
Für die Erstattung gelten, da es sich um einen Sachverhalt vor dem 01.05.2010 handelt, noch die Regelungen der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 und ihrer Durchführungsverordnung, der EWG-Verordnung Nr. 574/72. Da die deutsche Krankenkasse nun für eine Erstattung nach EG-Recht im Rahmen des Art. 34 EWG-Verordnung 574/72 verpflichtet ist, in Portugal bei der dortigen Krankenkasse nachzufragen, was die Behandlungen und Arzneimittel nach dortigem Recht gekostet hätten, wenn Frau Kunze im Rahmen der EHIC behandelt worden wäre, sendet sie mit Vordruck E 126 DE eine entsprechende Anfrage unter Beifügung der Rechnungen an die portugiesische Krankenkasse. Diese bestätigt ihr einen Erstattungsbetrag von 325,00 EUR, da für die von Frau Kunze z. T. in Anspruch genommenen Privatärzte keine oder nur eine teilweise Erstattung nach portugiesischem Recht möglich ist. Die deutsche Krankenkasse prüft nun, welche der Leistungen nach deutschem Recht im Rahmen des § 13 Abs. 4 - 6 SGB V erstattungsfähig wären. Hierbei ermittelt sie nach Abzug der Verwaltungskostenpauschale, der Praxisgebühr, der Arzneimittelrabatte und Eigenanteile einen Betrag von 625,00 EUR. Frau Kunze kann daher 625,00 EUR Erstattung beanspruchen. Würde sich der Sachverhalt seit dem 01.05.2010 ereignen, könnte die deutsche Krankenkasse auf eine Anfrage in Portugal bei Zustimmung von Frau Kunze zur Erstattung deutscher Sätze, verzichten. Sie könnte dann nach Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 den ohne Kürzung durch Arzneimittelrabatte und Verwaltungskostenabschläge zu ermittelnden Erstattungsbetrag an Frau Kunze erstatten.
lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/tk_sec.cgi?chosenIndex=69312nv&templateID=vollbild&xid=3389452,0
Die französischen Rechtsvorschriften sind anzuwenden, wenn der Arbeitnehmer
• im Rahmen eines unbefristeten Arbeitsverhältnisses oder
• im Rahmen eines zeitlich befristeten Arbeitsverhältnisses ausschließlich in Frankreich arbeitet.
In der Praxis führen die oben erläuterten Zuständigkeitsregelungen nicht immer zufrieden stellende Lösungen. Vor diesem Hintergrund können im Interesse des Arbeitnehmers mit den zuständigen Stellen in Frankreich und Deutschland im Rahmen von Ausnahmevereinbarungen abweichende Regelungen getroffen werden...sollten Arbeitgeber und Arbeitnehmer mindestens vier Monate vor Aufnahme der Beschäftigung in Frankreich den Antrag stellen
http://www.deutsche-im-ausland.org/sozi ... reich.html
Es ist bei Erasmus Studium von den Regelungen für einen vorübergehenden (zeitlich befristeten ) Aufenthalt auszugehen (welche im wesentlichen auch bei Urlaub Anwendung finden). Da weder Arzt und Labor in Frankreich meine EKVK akzeptiert haben, musste ich in Vorleistung treten. Seit dem 1.5.2010 habe ich Anspruch auf Erstattung deutscher Sätze ohne Kürzung für ausländische Zuzahlungen und Verwaltungsabschläge (Beispiel 2). (Im Gegensatz dazu werden bei Abrechnung über die EKVK -das dürfte vorallem Krankenhausaufenthalte betreffen - nur die französischen Sätze erstattet, nicht jedoch die in F gesetzlichen Zuzahlungen -Krankenhaus 20%-, auf denen der Patient sitzen bleibt). Für Leistungen nach dem 1.5.2010 rechnet zumindest die TK die verbliebenen Eigenanteile (=Zuzahlungen) zu den Kosten, von denen man sich nach §62 (Härtefallregel) befreien/die man sich zurückerstatten lassen kann.
Stimmt ihr mir ausdrücklich zu?
Wie versteht ihr den letzten dzbgl. Satz (fett) im Beispiel 3 ?
Hat jemand (insbes. Studendierende(r)/Niedrigverdiener) konkret Erfahrung, wie die GKV-Kassen in Deutschland Rechnungen aus dem EU-Ausland seit dem 1.5.2010 erstatten und welche davon -nach Abrechnung über die Europ.-Versicherungskarte (EKVK/EHIC)- die nicht-erstatteten Eigenanteile/Zuzahlungen zu den Kosten zählen, die man über die Härteregel (2% des Bruttoeinkommens) zurückverlangen kann. Da ich neu im Forum bin, habe ich das Forum Auslandsversicherung zu spät entdeckt, wo ich den Beitrag jetzt auch einstellen werde.
Lenz56
Sie sind bereits von den Zuzahlungen befreit? Für bestimmte Leistungen müssen Sie dennoch selbst die Kosten übernehmen...
• Sie müssen Eigenanteile für bis zum 30. April 2010 entstandene Leistungen bezahlen, die Sie im Ausland in Anspruch genommen haben, zum Beispiel für eine ärztliche Behandlung.
tk.de/tk/zuzahlungen/gesetzliche-zuzahlungen/einige-kosten-tragen-sie-selbst/20422
Um die bisherigen Koordinierungsregelungen einfacher und klarer zu gestalten, wurde die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom Europäischen Parlament und dem Rat verabschiedet. Sie ist der neue Bezugspunkt für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit.
Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 findet zusammen mit der zu ihr ergangenen Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 ab dem 1. Mai 2010 im Verhältnis zu den EU-Mitgliedstaaten Anwendung.
http://www.deutsche-im-ausland.org/sozi ... reich.html
Eine Kostenerstattung für im Ausland in Anspruch genommene Sachleistungen kann sich aus unterschiedlichen Rechtsquellen ergeben.
Nach deutschem Recht:
• An den Versicherten aus § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V für Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz in Anspruch genommen wurden...
•
Nach über- und zwischenstaatlichem Recht:
• An den Versicherten nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72; seit 01.05.2010 für die von der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und ihrer Durchführungsverordnung der EG-Verordnung Nr. 987/2009 erfassten Personen: Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009) (1) für Sach- und Dienstleistungen, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen EU/EWR-Staat (oder in der Schweiz) in Anspruch genommen wurden, wenn die Europäische Krankenversichertenkarte nicht akzeptiert wurde.
Konnte ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz die ihm nach EG-Recht zustehenden Sachleistungen nicht mit seiner Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) in Anspruch nehmen, steht ihm ein Erstattungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72 bzw. Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (4) zu. Dabei hat die deutsche Krankenkasse grds. die Kosten in der Höhe zu erstatten, in der sie ihr bei ordnungsgemäßem Ablauf des Verfahrens nach EG-Recht entstanden wären, also Kosten in der Höhe, in der die ausländische Krankenkasse nach ihren Rechtsvorschriften zunächst in Vorleistung getreten wäre.
Abweichend hiervon können die Krankenkassen aber auch verauslagte Kosten des Versicherten im Rahmen der deutschen Erstattungssätze übernehmen, wenn der Versicherte dem zustimmt und die zu erstattenden Kosten nicht höher als 1.000,00 EUR sind. Diese 1.000 Euro-Grenze ist für Sachverhalte, für die seit dem 01.05.2010 die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und der Durchführungsverordnung, der EG-Verordnung Nr. 987/2009, anzuwenden sind, nicht mehr zu beachten. (5) Für diese Sachverhalte kann die deutsche Krankenkasse dann mit Zustimmung des Versicherten immer deutsche Sätze berücksichtigen. Dieses Verfahren hat für die deutschen Krankenkassen den Vorteil, dass sie nicht die ausländischen Erstattungssätze bei der ausländischen Krankenkasse erfragen müssen. Im Gegensatz zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V sind bei dieser Kostenerstattung keine Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzunehmen. Außerdem erhält der Versicherte, bedingt durch den Wegfall der Anfrage beim ausländischen Träger, sehr zeitnah eine Erstattung...
Sofern der Versicherte aber im anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz wohnt, ist sowohl nach dem bisherigen als auch künftigen EWR- bzw. EG-Recht eine Kostenerstattung durch die deutsche Krankenkasse für dort in Anspruch genommene Sachleistungen auf der o. g. Rechtsgrundlage des EG-Rechts ausgeschlossen, da diese nur bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten greift. Hat der Versicherte Leistungen mit seiner EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung in Anspruch genommen, scheidet eine Erstattung ggf. im anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz gezahlter Eigenanteile selbst dann aus, wenn diese aufgrund eines niedrigeren Deckungsniveaus im Aufenthaltsstaat deutlich höher ausfallen, als dies bei einer Leistungsinanspruchnahme in Deutschland der Fall gewesen wäre (vgl. hierzu auch Pkt. 1.1.1 im Fachbeitrag "Auslandsaufenthalt - Leistungen
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EWR-Ausland
Versicherte können ambulante ärztliche Behandlung bei vorübergehendem Aufenthalt im EWR-Ausland (EU- und EWR-Staaten) wahlweise auf Basis von zwei verschiedenen Rechtsgrundlagen geltend machen:
1.
auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 (entsprechend der bisherigen Regelungen) bzw. seit 01.05.2010 im Rahmen der EG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009 (1) :
• Gezielt gesuchte Auslandsbehandlung: Nur mit vorheriger Genehmigung gegen Vorlage des Vordrucks E 112 DE (bzw. demnächst bei Anwendung der EG-Verordnung Nr. 883/2004 des Vordrucks E 112 DE oder S 2 (2) ).
• Behandlung bei sonstigen Auslandsaufenthalten (z.B. Urlaubsreisen): Ohne vorherige Genehmigung gegen Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder einer provisorischen Ersatzbescheinigung.
2.
auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse
• ambulante Gesundheitsleistungen: Ohne vorherige Genehmigung, jedoch ggf. unter Einhaltung des innerdeutschen Antrags- und Begutachtungsverfahrens (z.B. Heil- und Kostenplan, Einschaltung des MDK).
1.1 Leistungsaushilfe in Fällen des vorübergehenden Aufenthalts
Die EWG-Verordnungen (bzw. EG-Verordnungen) und einige zwischenstaatliche ("bilaterale") Abkommen sehen eine Leistungsaushilfe bei vorübergehendem Aufenthalt vor. Typische Personengruppen hierfür sind u.a.
• Touristen,
• entsandte Arbeitnehmer,
• Studenten und
• im EU-/EWR-Bereich Arbeitslose, die nach deutschem Recht Anspruch auf Arbeitslosengeld I haben und sich zur Arbeitsuche in einem anderen EU-/EWR-Mitgliedstaat aufhalten (max. sechs Monate), sofern der Arbeitssuchende von der EG-Verordnung Nr. 883/2004 erfasst wird, andernfalls max. 3 Monate (3) .
Welche Sachleistungen in welchem Umfang im Ausland zur Verfügung gestellt werden, richtet sich nach dem Recht der ausländischen Krankenkasse ("aushelfender Träger"). Dabei sind folgende Unterschiede festzuhalten:
Während in den EU-/EWR-Staaten und der Schweiz ein Anspruch auf alle Sachleistungen besteht, die unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer medizinisch notwendig sind, besteht nach den bilateralen Abkommen über soziale Sicherheit nur ein Anspruch auf "sofort notwendige Sachleistungen" (Notfallleistungen). In den EU-/EWR-Staaten und der Schweiz besteht darüber hinaus auch ein Anspruch auf akut notwendige Behandlung chronischer Erkrankungen und damit auch auf Erkrankungen, die bei der Einreise bereits vorlagen über die EHIC bzw. die provisorische Ersatzbescheinigung. In den Staaten, mit denen Deutschland ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen hat, das eine Sachleistungsaushilfe vorsieht, ist für letztgenannte Leistungen eine "Bescheinigung für die Inanspruchnahme von Leistungen, die bereits vor der Einreise bestanden haben", erforderlich (z.B. für Kroatien: Anspruchsbescheinigung HR/D 112 oder die Türkei T/A 12). Vgl. auch Pkt. 2.5 "Kostenübernahme für Leistungen, die nur im Ausland erbracht werden können"....
Schließlich besteht ein wesentlicher Unterschied in der Form, wie die Ansprüche bei einem vorübergehenden Aufenthalt im anderen Staat geltend gemacht werden können. Während im EU-/EWR-Ausland und der Schweiz die EHIC oder (im Ausnahmefall) die provisorische Ersatzbescheinigung unmittelbar beim Leistungserbringer vorgelegt werden kann, muss der Versicherte in den bilateralen Abkommensstaaten seinen Anspruchsnachweis vor der Behandlung bei der örtlich zuständigen Krankenkasse gegen einen national gültigen Anspruchsnachweis eintauschen (Ausnahme: Kroatien und Mazedonien (4) )....
1.1.1 Keine Kostenerstattung für von der EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung nicht gedeckte Kosten
Hat der Versicherte in einem anderen EU-Staat Leistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts mit seiner EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung in Anspruch genommen und war der vom aushelfenden Träger hierbei übernommene Deckungsbeitrag niedriger, als dies bei einer Leistungsinanspruchnahme im Inland der Fall gewesen wäre, steht dem Versicherten keine Erstattung der Differenzkosten zu. Insofern unterscheiden sich diese Fälle von den unter 2.5 beschriebenen Fällen, in denen der Versicherte mit Genehmigung seiner Krankenkasse eine Behandlung in einem anderen EU-Staat in Anspruch nimmt oder die Krankenkasse eine im Ausland in Anspruch genommene ambulante oder stationäre Behandlung zu Unrecht abgelehnt hat. Dies hat der EuGH in seinem Urteil vom 15.06.2010 (Rechtssache C-211/08) ausdrücklich bestätigt. Dem Urteil lag ein Fall zugrunde, in dem ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts im anderen EU-Staat eine stationäre Krankenhausbehandlung benötigt hat und der vom aushelfenden Träger geleistete Deckungsbeitrag niedriger war, als bei einer Behandlung im zuständigen Staat...
Beispiel 3:
Sachverhalt:
Theo Thelen erleidet während seines Urlaubs in Frankreich einen leichten Herzinfarkt. Über die im französischen Vertragskrankenhaus vorgelegte EHIC werden - wie bei einem dort gesetzlich Versicherten - 80 % der angefallenen Kosten (16.000 EUR) vom französischen Vertragskrankenhaus mit der französischen gesetzlichen Krankenkasse (CPAM) abgerechnet. Diese stellt die Kosten über den GKV-Spitzenverband, Abteilung DVKA wiederum der deutschen gesetzlichen Krankenkasse, bei der Herr Thelen gesetzlich versichert ist, in Rechnung. In Deutschland wären vergleichsweise Kosten (nach Abzug der von Herrn Thelen zu leistenden Zuzahlung) von 17.000 EUR angefallen. Herr Thelen hatte 20 % der Kosten (4.000 EUR) selbst zu tragen. Hiervon beantragt er nun bei seiner deutschen Krankenkasse eine Kostenerstattung in Höhe der Differenz der Kosten, die von der Krankenkasse bei einer Behandlung in Deutschland zu tragen gewesen wären (1.000 EUR).
Beurteilung:
Herrn Thelen stehen (anders als in dem unter 2.5 beschriebenen Sachverhalt) keine Erstattungsansprüche über die von der deutschen Krankenkasse gegenüber der CPAM bereits getragenen Kosten hinaus zu. Herr Thelen bleibt daher mit der Eigenbeteiligung in Höhe von 4.000 EUR selbst belastet. Hinsichtlich der Berücksichtigung der Eigenbeteiligung von Herrn Thelen im Rahmen der Ermittlung seiner Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.
Beispiel 2:
Kerstin Kunze war von Dezember 2009 bis April 2010 fünf Monate in Portugal zum "Überwintern". Frau Kunze ist chronisch krank und benötigt daher zahlreiche Medikamente und ärztliche Behandlungen. Da die von ihr z. T. aufgesuchten (Privat-)Ärzte ihre EHIC nicht akzeptierten, reicht sie nach ihrer Rückkehr bei der deutschen Krankenkasse insgesamt Rechnungen von 1.100,00 EUR ein.
Für die Erstattung gelten, da es sich um einen Sachverhalt vor dem 01.05.2010 handelt, noch die Regelungen der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 und ihrer Durchführungsverordnung, der EWG-Verordnung Nr. 574/72. Da die deutsche Krankenkasse nun für eine Erstattung nach EG-Recht im Rahmen des Art. 34 EWG-Verordnung 574/72 verpflichtet ist, in Portugal bei der dortigen Krankenkasse nachzufragen, was die Behandlungen und Arzneimittel nach dortigem Recht gekostet hätten, wenn Frau Kunze im Rahmen der EHIC behandelt worden wäre, sendet sie mit Vordruck E 126 DE eine entsprechende Anfrage unter Beifügung der Rechnungen an die portugiesische Krankenkasse. Diese bestätigt ihr einen Erstattungsbetrag von 325,00 EUR, da für die von Frau Kunze z. T. in Anspruch genommenen Privatärzte keine oder nur eine teilweise Erstattung nach portugiesischem Recht möglich ist. Die deutsche Krankenkasse prüft nun, welche der Leistungen nach deutschem Recht im Rahmen des § 13 Abs. 4 - 6 SGB V erstattungsfähig wären. Hierbei ermittelt sie nach Abzug der Verwaltungskostenpauschale, der Praxisgebühr, der Arzneimittelrabatte und Eigenanteile einen Betrag von 625,00 EUR. Frau Kunze kann daher 625,00 EUR Erstattung beanspruchen. Würde sich der Sachverhalt seit dem 01.05.2010 ereignen, könnte die deutsche Krankenkasse auf eine Anfrage in Portugal bei Zustimmung von Frau Kunze zur Erstattung deutscher Sätze, verzichten. Sie könnte dann nach Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 den ohne Kürzung durch Arzneimittelrabatte und Verwaltungskostenabschläge zu ermittelnden Erstattungsbetrag an Frau Kunze erstatten.
lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/tk_sec.cgi?chosenIndex=69312nv&templateID=vollbild&xid=3389452,0
Die französischen Rechtsvorschriften sind anzuwenden, wenn der Arbeitnehmer
• im Rahmen eines unbefristeten Arbeitsverhältnisses oder
• im Rahmen eines zeitlich befristeten Arbeitsverhältnisses ausschließlich in Frankreich arbeitet.
In der Praxis führen die oben erläuterten Zuständigkeitsregelungen nicht immer zufrieden stellende Lösungen. Vor diesem Hintergrund können im Interesse des Arbeitnehmers mit den zuständigen Stellen in Frankreich und Deutschland im Rahmen von Ausnahmevereinbarungen abweichende Regelungen getroffen werden...sollten Arbeitgeber und Arbeitnehmer mindestens vier Monate vor Aufnahme der Beschäftigung in Frankreich den Antrag stellen
http://www.deutsche-im-ausland.org/sozi ... reich.html