Klar, dass die Kasse da kein großes Fass aufmacht - zumindest so lange, wie das BVA nicht genauer hinschaut. Die Beendigung der Familienversicherung bringt der Kasse außer Ärger nix, denn die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bleiben gleich, unabhängig davon, ob es sich um einen Familienversicherten oder Stammversicherten handelt.Insbesondere hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 03.02.1994 (Az. 12 RK 5/92) eine Berechtigung für die Krankenkassen gesehen - sofern kein bindender Verwaltungsakt vorliegt - das Fehlen der Voraussetzungen für eine Familienversicherung auch rückwirkend festzustellen und somit die Familienversicherung zu beenden.
Die Familienversicherten haben grundsätzlich keinen Vertrauensschutz, wenn eine oder mehrere Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 10 SGB V wegfallen. Dies gilt in erster Linie, wenn der Versicherte nach der erstmaligen Feststellung über das Bestehen einer Familienversicherung Einkommen erzielt hat, das zum Wegfall der Familienversicherung führt. Dies gilt ebenfalls, wenn der Versicherte der gesetzlich vorgeschriebenen Mitteilungspflicht über wesentliche Änderungen der Verhältnisse (§ 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) nicht nachkommt. Eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse liegt im Bereich der Familienversicherung nach § 10 SGB V dann vor, wenn die Änderung das Fortbestehen der Versicherung beeinflusst. Als Beispiele können hier Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder im Erwerbsstatus genannt werden.
Beratung und Aufklärung - die zwei Totschlagsargumente. Aufklärung betrifft nur die allgemeine Aufklärung, da kann sich laut BSG niemand im Einzelfall darauf berufen. Wie soll das auch funktionieren, sollen die Kassen ständig alle ihre Versicherten anrufen und sie über all das aufklären, was für sie evtl. von Belang sein könnte?
Und die Beratung - wenn damals beim FV-Antrag stand, dass Änderungen sofort gemeldet werden müssen, dies von der Versicherten gemacht worde wäre (die Heirat) und DANN keine Information über die Änderungen bei der Familienversicherung erfolgt wäre, könnte man sich m. E. auf eine fehlerhafte Beratung berufen. Aber nicht dann, wenn (wie im BSG-Urteil ausgeführt) überhaupt keine Mitteilung des Versicherten an die Kasse erfolgte. Wie hätte denn in dem Fall die Beratung aussehen sollen? Einfach mal so ins Blaue hinein die Versicherten anrufen und beraten?
In diesem Einzelfall wäre es jetzt besser gewesen, wenn die Familienversicherung öfter überprüft worden wäre. Allerdings kann man der DAK keinen Vorwurf machen, die drei Jahre sind bei einer nach DAK-Kenntnisstand ledigen Versicherten in Ordnung. Und ehrlich gesagt würde ich mich auf die Angaben anderer Versicherter, wann denn ihre Kasse überprüft, nicht verlassen. Auf unseren Bogen erhalten wir die unterschiedlichsten Reaktionen - von "den habe ich doch gerade erst ausgefüllt" (vor drei Jahren) bis zu "so einen Bogen habe ich noch nie erhalten" (obwohl das Kind schon etwas älter ist).