Antrag auf Kostenübernahme - Okay so?

[Hijacker]

Servus,

ich möchte bei der Krankenkasse (AoK) sicherstellen das die kosten für meine Kielbrust Korrekturoperation bezahlt werden.
Zwei Ärztliche Gutachten liegen bereits vor, eines aus einer Fachklinik.

Sagt mir bitte, ob man es so stehen lassen kann, ich zu sehr drohe o.a, falls sie die Kosten nicht übernehmen würde ich jedenfalls bevor ich die Kasse Wechsel meinen Rechtsanwalt ins Spiel bringen.


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http://s1.directupload.net/images/110517/wlv8hvzs.png

Gruß,

[Czauderna]

Hallo,
für mich ist nicht der Brief des Betroffenen entscheidend sondern das beigefügte medizinische Gutachten aus dem Jahre 2011.
Von daher kann ich keine Stimme abgeben.
Gruss
Czauderna

[Hijacker]

Hey,

schon mal danke für die Antwort.

Klar ist das Gutachten an der ganzen Geschichte das wichtigste, im Gutachten sind meine Schmerzzustände auch bestätigt und mir wird aufgrund der medizinischen Indikation zur Korrektur geraten.

Allerdings bin ich mir sicher das auch der Brief des Patienten eine gewisse Rolle spielt. Ich möchte in dem schreiben klar machen das es mir nicht um den Ästhetischen Aspekt geht sondern um den Medizinischen.

[Czauderna]

Hey,

schon mal danke für die Antwort.

Klar ist das Gutachten an der ganzen Geschichte das wichtigste, im Gutachten sind meine Schmerzzustände auch bestätigt und mir wird aufgrund der medizinischen Indikation zur Korrektur geraten.

Allerdings bin ich mir sicher das auch der Brief des Patienten eine gewisse Rolle spielt. Ich möchte in dem schreiben klar machen das es mir nicht um den Ästhetischen Aspekt geht sondern um den Medizinischen.

Hallo,
ist verständlich und auch nachvollziehbar dass du deinem Schreiben eine entsprechende Bedeutung beimisst, aber glaube mir, und ich mach den Job schon mehr als 40 Jahre, wenn die medizinische Sache nicht stimmt, dann kann der Versicherte schreiben was er will, dann wird das nix.
Aber man soll nie, nie sagen - Ausnahmen bestötigen die Regel (wow, zwei Phrasen auf einen Schlag).
Gruss
Czauderna

[Hijacker]

Ah super jemand vom Fach

Ich habe morgen vor während der Mittagspause zur Krankenkasse zu gehen, wie wird das ablaufen?
Gebe ich nur meinen Antrag ab oder darf/muss ich mich vorstellen?

Also von der Medizinischen Seite her heißt es (insgesamt ein 3 Seitiger Bericht)

Vielleicht kannst damit ja was anfangen und mir sagen wie es um meine Chancen steht.

Zitate:

"Der Patient hat durch konsequentes Muskeltraining eine gute Haltemuskulatur des Rumpfes aufgebaut. Dadurch kompensiert er die thorokale Fehlstellung jedoch nur teilweise und weißt klinisch eine starke Kyphose der Brustwirbelsäule auf"

"Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der durch die Brustwandverformung vermehrten Haltearbeit regelmäßig muskuläre Verspannungen und schmerzen auftreten. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist durch die Fehlstellung eingeschränkt, der Patient kann auch unter größter Anstrengung den Boden nicht mit den Fingern erreichen. Der Abstand Beträgt im Finger Boden Versuch im Minimum 15cm"

"Zusammenfassende Beurteilung: Ausgeprägte, nahezu symmetrische, sternokaudale Protrusion mit knöcherner Reliefbildung der vorderen Brustwand (Kielbrust) und raktive Kyphose der Brustwirbelsäule. Mit dem morphologischen Befund vereinbare Schmerzzustände und Verspannungen des Rückens. Starke Zunahme der Deformität im Rahmen des Wachstums, nun keine Zunahme mehr.
Wir halten die medizinische Indikation zur Korrekturoperation bei XXX XXX für gegeben."

Hümme Iindex 188 (Norm 133) stark pathologisch erhöht
Haller Index 1,33 (Norm 2,5)


Befund 2008
Lotrechter Aufbau der Wirbelsäule bei leicht s-förmiger Einstellung, in der Seitenansicht vermehrter Rundrücken, erhebliche Kielbrust, hieraus resultierend reduzierte Thoraxbeweglichkeit mit teilweise belastungs- und atemabhängigen beschwerden...."

[Czauderna]

Hallo,
nun weiss ich nicht, wie der zuständige MDK. tickt, aber ich sehe diese Begründung der UNI. durchaus dazu geeignet die Kasse (unter Einschaltung dees MDK) dazu zu veranlassen, die Kosten für die Op. zu übernehmen, das es klar ersichtlich ist, dass hier keine kosmetische Op. vorgenommen werden soll sondern eine Op. zur Behebung oder Linderung anderer Beschwerden.
Ich weiss, dass dir das nix nützt udn es klingt vielleicht auch etwas populistisch, aber ich würde hier sogar auf den MDK. verzichten als Kasse, denn so ein Gutachten kostet schliesslich auch einiges.
Wenn du die Unterlagen bei der Kasse abgibst - mach die entweder vorher Kopien oder lass dir welche von der Kasse machen und lass dir den Eingang bei der Kasse mittels Stempel und Unterschrift bestätigen - dann bist auch sicher, dass nichts verzögert wird oder "verlorengehen" kann.
VIelleicht solltest du auch in deinem Schreiben vermerken, dass du auf jeden Fall im Falle einer Ablehnung einen rechtsmittelfähigen Bescheid haben willst und Einsicht in das MDK-Gutachten, wenn ein solches erstellt wurde.
Es könnte nämlich sein, dass du persönlich gar nicht zum MDK musst,
und man dir ggf. die "Ablehnung" per Telefon verkaufen will.
Gruss
Czauderna

[Hijacker]

Ich wäre Gott froh wenn der MDK nicht eingeschaltet werden würde, für das Gutachten bin ich extra 350km zu einer darauf spezialisierten Uni Klinik gefahren.
Von anderen weiß ich das der MDK auch öfters dann noch ein CT usw. beantragt -.-


Kopien hab ich gemacht, den Stempel werde ich holen

Lehnen die Patienten auch ab obwohl der MDK evtl. zugestimmt hat O.o?
Ich werd jedenfalls Einsicht in das Gutachten verlangen...


Aufjedenfall schonmal ein großes danke

Gruß,

[nabo1979]

Dein Anschreiben interessiert leider gar nicht (vielleicht zu 1%)?!
Die Unterlagen werden zum MDK gesendet und der wird dann beurteilen, ob eine OP medizinisch notwendig ist und das Ergebnis deiner Kasse mitteilen.
Ohne MDK wird kein Kassenmitarbeiter med. Notwendigkeit feststellen können, wir sind schließlich alle keine Ärzte.
In manchen Fällen wirst du auch zur Vorstellung beim MDK geladen, ist aber äußerst selten.
Deshalb sollten die med. Unterlagen, Befunde und vor Allem die Fotos so aussagekräftig wie möglich sein!

Viel Erfolg!

[Hijacker]

Also ich hab die ganzen Unterlagen heute abgegeben.
Die Mitarbeiterin sagte mir auch das sie nicht in der Lage wäre ein med. Urteil zu fällen und es zum Medizinischen Dienst geht.

In 2-3 Wochen werd ich von denen hören.

Aber sie meinte das ich mir keine Sorgen machen müsste...

[Czauderna]

Dein Anschreiben interessiert leider gar nicht (vielleicht zu 1%)?!
Die Unterlagen werden zum MDK gesendet und der wird dann beurteilen, ob eine OP medizinisch notwendig ist und das Ergebnis deiner Kasse mitteilen.
Ohne MDK wird kein Kassenmitarbeiter med. Notwendigkeit feststellen können, wir sind schließlich alle keine Ärzte. :!:
In manchen Fällen wirst du auch zur Vorstellung beim MDK geladen, ist aber äußerst selten.
Deshalb sollten die med. Unterlagen, Befunde und vor Allem die Fotos so aussagekräftig wie möglich sein!

Viel Erfolg!

Hallo nbao1979

"Ohne MDK wird kein Kassenmitarbeiter med. Notwendigkeit feststellen können, wir sind schließlich alle keine Ärzte." - Da hast du sicher recht, bedenke aber, dass nicht der MDK entscheidet sondern die Kasse, demzufolge
ist die Kasse nicht zwingend verpflichtet den MDK hinzuzuziehen wenn sie positiv, also zugunsten des Versicherten entscheidet.
Gleichwohl hast dur natürlich recht, und so ist es ja auch gekommen - die Kasse bemüht den MDK - das ist gängige Praxis.
Gruss
Czauderna

[nabo1979]

die Kasse nicht zwingend verpflichtet den MDK hinzuzuziehen wenn sie positiv, also zugunsten des Versicherten entscheidet.

Sicher ist die Kasse nicht "verpflichtet" den MDK zu befragen.
Ich habe allerdings noch nie bei einer Kasse gearbeitet, die bei med. Fragen nicht den MDK um eine Einschätzung bittet.

Vielleicht ist es ja bei euch anders?!

[Czauderna]

Hallo,
ja, ist es - kommt aber wirklich auf
den Fall an.
Gruss
Czauderna