Krankenkasse und Arzt stellen sich quer

[Sunnlyn]

Hey,

ich hab mich gerade angemeldet und bin somit neu hier, da ich derzeit ein konkretes Anliegen hab bezüglich meiner Hilfsmittelversorgung.

Im vergangenen Dezember hab ich einen Antrag auf ein Hilfsmittel gestellt, der, fast wie von mir erwartet, erstmal abgelehnt wurde. Die Begründung: Der MDK beruft sich auf ein altes Gutachten, was in Zusammenhang mit einer anderen Hilfsmittelversorgung entstanden ist, und kommt zu dem Schluss, dass das von mir beantragte Hilfsmittel von mir gar nicht nutzbar wäre auf Grund meiner Erkankung. Totaler Blödsinn, weil ich 1. zuvor das Hilfsmittel erfolgreich getestet habe und 2. gar keine Begutachtung zu dem beantragten Hilfsmittel stattgefunden hat.

Also hab ich Widerspruch eingelegt, fristgerecht natürlich. Der Widerspruch wurde aufgenommen, jedoch teilte mir die Sachbearbeiterin von der KK mit, dass noch ein medizinisches Schreiben von dem Arzt fehle, der mir das Hilfsmittel verordnet hat. Erst dann würde mein Widerspruch gültig werden, wenn so zu sagen der Arzt auch Widerspruch eingelegt hat.

Also bin ich zum Arzt und hab gesagt, die KK braucht noch ein Schreiben, da teilte man mir jedoch mit, dass dies nur auf schriftliche Anforderung der KK geschehe.
Demzufolge hab ich wieder mit der Sachbearbeiterin der KK telefoniert und gesagt, der Arzt bräuchte eine schriftliche Aufforderung. Jedoch meinte die Sachbearbeiterin der KK, dass sie solche Aufforderungen zu Widersprüchen natürlich nicht schreiben könnte, da sie ja dann gegen ihre eigene Ablehnung arbeiten würde. Also hab ich es meinem Arzt noch mal versucht zu erklären, jedoch ist bisher nichts passiert.

Zusammengefasst: Ich habe einen nicht gültigen Widerspruch, der erst bearbeitet wird, wenn der Arzt noch Widerspruch einlegt.
Der Arzt sagt, er darf von gesetzeswegen nicht von allein handeln und schon gar keine Widersprüche ausstellen, nur auf Aufforderung der KK.
Die KK schreibt keine Aufforderung, da sie ja gegen sich selbst arbeiten würde.

Ich bin ziemlich ratlos, was ich da jetzt tun kann. Seitdem ich den Widerspruch abgegeben habe und das ganze hin und her Gerenne durchgemacht hab, sind bereits zwei Wochen vergangen, und ich habe noch nicht mal ein Schreiben der KK, dass mein Widerspruch eingegangen ist oder ähnliches, da ich ihn persönlich abgegeben habe.

Hat jemand eine Idee was man jetzt tun kann, bzw. ob eine der beiden beteiligten Seiten mir Mist erzählt?

Ich bin für Ideen und Ratschläge dankbar.

[Krankenkassenfee]

Hallo,

Du hast rechtmäßig Widerspruch eingelegt. Allerdings ohne medizinische Begründung. Insofern ist natürlich die Erfolgsaussicht nicht so doll.
Die Krankenkasse fordert den Arzt nicht auf Widerspruch einzulegen - wozu auch. Du beantragst die Kostenübernahme - nicht der Arzt. Meistens bekommt der Doc einen Durchschlag vom MDK-Gutachten.
Wenn Dein Doc der MEinung ist, dass Du das Hilfsmittel brauchst, dann kann er ja die Aussagen des MDK durch ein Attest widerlegen. Falls er das Gutachten hat, gut, wenn nicht, besorg Dir eine Kopie und gib sie ihm.

Darf man mal fragen, was die Diagnose und das Hilfsmittel ist?

LG, Fee

[Sunnlyn]

Danke für die schnelle Antwort.

Also ich habe eine progressive Muskelerkrankung und benutze zum Fortbewegen einen Elektrorollstuhl. Da mir dieser aber natürlich hin und wieder irgendwie kaputt geht und zur Reparatur abgeholt werden muss, habe ich auch noch einen normalen Aktivrollstuhl. Mit diesem kann ich mich aber kaum fortbewegen, da meine Armmuskulatur schon sehr schwach ist. Es geht auf glattem Untergrund z.B. Linolium nur sehr langsam, draußen oder über irgendwelche Hindernisse (Kabel, Türschwellen) gar nicht.

Aus diesem Grunde habe ich mir ein kraftverstärkenden Zusatzantrieb für den Aktivrollstuhl beantragt, so genannte E-Motion Räder der Firma Alber, mit denen kann ich einwandfrei mit dem Aktivrollstuhl selber fahren.

Ist mein E-Rolli kaputt, bin ich sozusagen aufgeschmissen, da ich keine 24h am Tag jemanden bei mir habe, der mich durch die Gegend schiebt.

Der Arzt weigert sich auch ein Attest auszustellen, also gar nichts bezüglich des Widerspruchs. Das ist ja das Komische, dass er das angeblich nicht darf. Der Ablehungsbescheid ging ja auch an den Arzt, die Begründung ist halt, dass der vorhandene E-Rolli ausreicht und ich diese E-Motion Räder nicht nutzen kann... Und der Arzt meint, die KK müsse jetzt auf meinen Widerspruch reagieren, auch ohne zusätzliches ärztliches Schreiben.

[Czauderna]

Hallo,
wir reden hier von einem Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse, nicht etwa der Pflegekasse ??, ist auch grundsätzlich egal, obwohl bei solchen Versorgungen zu Lasten der Pflegekasse es nach meiner Erfahrung nicht soviel Komplikationen gibt.
Entscheidend ist doch die Tatsache, dass nicht dem Arzt ein Hilfsmittel abgelehnt wurde sondern dem Versicherten. Es liegt am verordnenden Arzt solche Hilfsmittel zu verordnen, die die Erkrankung bzw. die Behinderung des Patienten am besten lindern oder dabei helfen sich entsprechend zu bewegen. Im Falle einer Ablehnung aufgrund eines MDK-Gutachtens muss natürlich der Betroffene, also der Versicherte Widerspruch einlegen, allerdings haben solche Widersprüche meist nur dann überhaupt Aussicht auf Erfolg wenn eine entsprechende (bei Krankenkasse) medizinische Begründung vorgelegt wird und die kann naturgemäss nur der Arzt liefern und nicht der Patient selbst. Demnach ist hier der Arzt gefordert und nicht der Patient, aber selbst wenn der Arzt sich weigert ist es möglich, dass der MDK sich ein Bild in der häuslichen Umgebung des Patienten macht, das geht auch bei Krankenkassenleistungen, bei Leistungen der Pflegeversicherung ist es Usus das der MDK sich in die Wohnung des Patienten begibt.
Gruss
Czauderna

[Sunnlyn]

Ja es ist eine Krankenkassenleistung.
"Lustigerweise" bezieht sich der MDK wie gesagt auf ein altes Gutachten, welches im Rahmen einer Pflegebettversorgung (also meiner Meinung nach Pflegekassenleistung) erstellt wurde.
Nur mal so viel: Diese Begutachtung fand damals im Liegen statt, und soll jetzt für ein Hilfsmittel, was man im Sitzen benutzt, übertragen werden... das is doch totaler Schwachsinn meiner Meinung nach. Deswegen hab ich ja auch in meinem Widerspruch gefordert, dass wenn überhaupt ein neues Gutachten erstellt werden soll...
Der Arzt meinte, er könne mir ein Gutachten schreiben, aber dann auf private Rechnung, und dass kommt für mich nicht in Frage...

Blöd ist, dass ich keine Fachärzte habe, sondern nur einen Hausarzt, der mir die Verordnung ausgestellt hat, bei meinen vorigen Hausärzten war das auch alles unkomplizierter...

Ich hatte auch, bevor die Ablehung erfolgte, von der KK Sachbearbeiterin erfahren, dass dieses alte Gutachten vorliegt und schon damals eigentlich sehr eindrücklich erklärt, dass ich damit überhaupt nicht einverstanden bin. Am Telefon teilte man mir mit, dass ja noch nicht entschieden sei und der MDK sollte sich eigentlich bei mir noch mal melden, wegen einem neuen Termin zur Begutachtung. Hat er aber nie getan und zwei Wochen später lag die Ablehnung im Briefkasten.

[Lady Butterfly]

Hallo Sunnlyn

dann weise deine Kasse doch mal auf den § 84 SGG (Sozialgerichtsgesetz) hin:

1) Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate.
(2) Die Frist zur Erhebung des Widerspruchs gilt auch dann als gewahrt, wenn die Widerspruchsschrift bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt eingegangen ist. Die Widerspruchsschrift ist unverzüglich der zuständigen Behörde oder dem zuständigen Versicherungsträger zuzuleiten, der sie der für die Entscheidung zuständigen Stelle vorzulegen hat. Im übrigen gelten die §§ 66 und 67 entsprechend.

das sind die Voraussetzungen für einen Widerspruch....davon, dass ein ärztliches Attest beigelegt werden muss, steht da nichts...und es gibt auch keine rechtliche Verpflichtung dazu.

Wenn die Kasse erst nach einer ärztlichen Stellungnahme entscheiden will, kann sie den Arzt befragen bzw. ein neues MDK-Gutachten in Auftrag geben. Sie hat sogar eine "Ermittlungspflicht" - "die Behörde (hier: die Kranken- oder Pflegekasse) ermittelt von Amts wegen...sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden." § 20 SGB X

du siehst also: die Fronten sind klar. Die Kasse muss über deinen Widerspruch entscheiden und dafür alle Tatsachen, die sie für bedeutsam hält (z. B. Stellungnahme deines Arztes) selbst ermitteln.

viel Erfolg!

Gruß
Lady Butterfly