ablehnungsbescheid da atteste zu spät eingeschickt

[damaja]

Hallo in die Runde,

Zum Sachverhalt die Chronologie meines Krankheitsverlaufes:

Mitte Dezember// Unfall beim Handballsport mit Knieverletzung
Mitte Dezember // Arztbesuch Diagnose: Binnenschädigung des Kniegelenkes, nicht näher bezeichnet
Ende Dezember// Zur Arbeit „gegangen"
Anfang Januar// Arztbesuch Diagnose: Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes: Riss des vorderen Kreuzbandes
Anfang Februar// Operation des Kreuzbandes und des Meniskus. Arbeitsunfähigkeit bis Ende März
Ende März// Wiederaufnahme der Arbeit

Leider wusste ich nicht, dass die gelben Scheine neben dem Arbeitgeber auch binnen einer Woche bei der Krankenkasse abgegeben werden müssen. Nun droht eine Verdienstausfall von einem Monatsgehalt, da die Krankenkasse kein Krankengeld gewährt und der Arbeitgeber sieht, dass zwischen Erstdiagnose und OP ein ursächlicher Zusammenhang besteht. Die Kasse berechnet den Anspruch ab Mitte Februar. Ich habe aber einen Ablehnungsbescheid erhalten. Natürlich schön blöd und Unwissenheit schützt bekanntlich vor Strafe nicht. Gibt es dennoch eine Möglichkeit, dagegen etwas zu unternehmen oder ist die Lage aussichtslos?

Mit vielen Grüßen - damaja

[sunshiner81]

Hallo,

lege Widerspruch gegen das Versagen des Krankengeld wegen der verspäteten Meldung ein. Die Kasse wird dann den Bescheid zurücknehmen, da gemäß der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien der Vertragsarzt für die Weiterleitung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an die Krankenkasse verantwortlich ist. Es gibt Urteile des Bundessozialsgerichts zu diesem Thema.
Also schriftlich Widerspruch bei der Krankenkasse gegen das Versagen einlegen und gut ist.

VG

[Dr. eisenbarth]

Hallo,

lege Widerspruch gegen das Versagen des Krankengeld wegen der verspäteten Meldung ein. Die Kasse wird dann den Bescheid zurücknehmen, da gemäß der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien der Vertragsarzt für die Weiterleitung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an die Krankenkasse verantwortlich ist. Es gibt Urteile des Bundessozialsgerichts zu diesem Thema.
Also schriftlich Widerspruch bei der Krankenkasse gegen das Versagen einlegen und gut ist.

VG

Nenn mir doch bitte einmal die Urteile und besonders die §§ in den AU-RL, die sich darauf beziehen, dass der Vertragsarzt für die Meldung zuständig ist. Ich habe noch nie gehört, dass der Vertragsarzt für die Meldung verantwortlich ist. Verantwortlich für die Krankmeldung, und da gibt es nun einmal eine Grundsatzentscheidung, ist immer der Versicherte. Auch bei Übertragung der Meldung auf Dritte muss der Versicherte das Versäumnis gegen sich gelten lassen. Er trägt die Gefahr des Nichteingangs bzw. der Nichtmeldung.

Als Meldung einer Arbeitsunfähigkeit reicht auch schon die telefonische Meldung aus. Hast Du irgendwann nachweislich mit deinr KK gesprochen und hast die Arbeitsunfähigkeit erwähnt? Dann hättest Du Deiner Meldepflicht erst einmal genüge getan, dies ist gerichtlich bestätigt.

Du schreibst, dass Du Anfang Februar operiert wurdest. Spätestens dann, nämlich bei einem Krankenhausaufenthalt, ist das Ruhen beendet, da eine stationäre Behandlung automatisch als Meldung einer Arbeitsunfähigkeit gilt. D.h. spätestens mit Aufnahmetag ist Dir Krankengeld zu gewähren (wenn die Voraussetzungen für Krankengeld zu diesem Zeitpunkt vorlagen.

[damaja]

@sunshiner81:
Habe das Urteil dazu gefunden, ist allerdings von 2004 und ich bin mir nicht sicher, ob man das heutzutage noch angeben kann.

<<Das Gericht stützt seine Auffassung auf § 5 Abs. 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes, welches auf der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung einen Vermerk vorschreibt, wonach der Krankenkasse "unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über Befund und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt wird".

Das LSG NRW hat in seiner Entscheidung darüber hinaus betont, dass weder die Gestaltung der Arbeitsunfähigkeits-Vordrucke (Hinweis auf Blatt 1a "Bei verspäteter Meldung droht Krankengeldverlust") noch der Umstand, dass die Vertragsärzte den Versicherten häufig die Bescheinigung für die Kasse zur Weiterleitung an die Krankenkasse aushändigen, geeignet sei, die Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Kasse entgegen den gesetzlichen Regelungen dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzuweisen.>>

@Dr. eisenbarth: Hast Du für mich auch den Hiweis auf einen Gerichtsspruch bezüglich des Telefonats mit der Krankenkasse? Ich habe in der Tat Mitte Februar dort angerufen, Hauptthema war zwar die Kostenübernahme für einen Krankentransport zum Arzt (mit der unbweglichen Beinschiene paßte ich nicht in unseren Wagen), aber den Kreuzbandriss habe ich auch deutlich erwähnt! Es wurde dann nicht in irgendwelche Akten geschaut. Ich denke, hier hätte die KK Informationspflicht gehabt? Die Voraussetzungen für Krankengeld waren beim stationären Aufenhalt noch nicht erfüllt, da ich mich lt. Krankenkasse noch in der Lohnfortzahlungsphase des Arbeitgebers (6 Wochen) befand.

Grüße damaja

[sunshiner81]

Nenn mir doch bitte einmal die Urteile und besonders die §§ in den AU-RL, die sich darauf beziehen, dass der Vertragsarzt für die Meldung zuständig ist.

Sorry ich meinte nicht die AURL, sondern das Entgeltfortzahlungsgesetz § 5 in Verbindung mit den Erläuterungen (Gemeinsame Rundschreiben (GR) zum EFZG). Da steht das drin. Habe gerade kein GR da.

@damaja: Die Urteile kannst du weiterhin in deinem Widerspruch anführen. Die KK'n machen Fallmanagement im Krankengeld. Das heißt u. a. auch, dass Krankengeld versucht wird zu versagen. Legt der Versicherten keinen Widerspruch ein, hat das Fallmanagement geklappt. Beim Widerspruch wird zurückgerudert, weil das Versagen des Krankengeldes wegen der verspäteten Meldung vor einem Gericht bzw. Widerspruchsstelle einer KK nicht durchgehen wird.

[Dr. eisenbarth]

@sunshiner81: Ooops, mea culpa. Das Urteil ist wohl vollkommen an mir vorbeigegangen. Sorry, gut dass wir hier ein offenes Forum haben. Habe wieder etwas dazu gelernt, vielen Dank!

[damaja]

Status:

So, habe zwar Widerspruch eingelegt, aber nun habe ich seitens der Krankenkassung eine erneute Ablehnung mit Anhörungsbogen nach §24 Sozialgesetztbuch Zehn (SGB X) erhalten.

Dem Schreiben lag zudem eine Kopie eines Urteils vom 5.12.2008 - L1 KR 75/07 (Haufe Index 2096294) bei, worin entschieden wurde, dass die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung grundsätzlich vom Versicherten zu tragen seien. Bezug genommen wird hier auf die Erfordernis der strengen Einhaltung der Meldung der Arbeitsunfähigkeit (BSGE 85, 271, 276; Urteil vom 8.11.2005 - B1 KR 30/04 R - SGb 2006, 37).

Das bedeutet wohl, da neueres Urteil, dass ich nicht mit der rechtlichen Lage punkten kann. Allerdings kann ich mich jetzt noch einmal äußern (Anhörung), bevor die Unterlagen an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet werden.

Auf meine telefonische Meldung wurde nur lapidar eingegangen. Ich hätte bei der Informationseinholung bezüglich eines Krankentransports nicht meine Arbeitsunfähigkeit genannt, deshalb hätte mich der Sachbearbeiter nicht über die fehlenden Unterlagen informiert. Das finde ich ziemlich lächerlich, da der Sachverhalt mit der Frage an sich schon impliziert, dass ich wohl kaum arbeitsfähig war.

Wie würdet Ihr vorgehen?

[Dr. eisenbarth]

Ich würde mich auf die stationäre Behandlung beziehen, da ein Krankenhausaufenthalt eine eindeutige Arbeitsunfähigkeitsmeldung ist. Die weiteren "gelben" Scheine waren ja Folgebescheinigungen, die mit der AU ab stationären Aufenthalt in unmittelbarem Zusammenhang stehen.

Hat der Arzt denn nach dem KH-Aufenthalt eine Folge- oder eine Erstbescheinigung ausgestellt?

[damaja]

hi, wenn ich das richtig in erinnerung habe, dann waren das vom arzt folgebescheinigungen. warum ist der krankenhausaufenhalt eine eindeutige au-meldung? geht da sofort meldung an die kk seitens des krankenhauses raus? die meldung des kreuzbandrisses habe ich halt zwar telefonisch gemacht (im rahmen eines krankentransportes), aber dass ich 1 woche post-op au-fähig bin, sollte konkludent sein oder?.

[Dr. eisenbarth]

Das Krankenhaus muss ja den Aufenthalt der Krankenkasse anzeigen. Dies gilt grds. als AU-Meldung. Ich finde aber z.Zt. keine rechtliche Grundlage, steht nur so in unserer Arbeitsanleitung. Vielleicht findet sich ja noch jemand, der die rechtliche Grundlage weiß.

[Hucky]

Ergibt sich für aus § 46 Nr. 1 SGB V

[damaja]

Greift dann aber nicht schlicht wieder § 49 SGB V (1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht 5. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt.

Also Anspruch auf KG durch die stationäre Behandlung ja, aber durch ausbleibende schriftliche Meldung ruhen des Anspruches? Wo steht das genau, dass bei stationärer Behandlung autom. eine Meldung an die Krankenkasse geht??

[Hucky]

§ 301 SGB V i.V.m. mit der Regelung durch den Spitzenverband.