Sorry halloworld, wenn es jetzt hier sehr theoretisch wird. Es steht dir natürlich frei, einen schriftlichen Antrag zu stellen. Ich sehe nur wenig Chancen, wir hatten vor kurzem einen ähnlichen Fall, der dem MDK vorgelegt und abgelehnt wurde.
@KKbine:
Ich bin doch einigermaßen erstaunt, wie locker du mit der Fahrkostenerstattung umgehst und hier sogar zur Klage aufrufst.
Nach § 8 Abs 1 Satz 1 Krankentransport-RL können in besonderen Ausnahmefällen auch Fahrten zur ambulanten Behandlung bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Dies setzt nach § 8 Abs 2 Satz 1 Krankentransport-RL voraus, dass der versicherte Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Solche Ausnahmefälle sind nach der nicht abschließenden Liste in der Regel Dialysebehandlung, onkologische Strahlen- und Chemotherapie (§ 8 Abs 2 Satz 2 und 4 in Verbindung mit Anlage 2 der Krankentransport-RL).
...
Schon der systematische Zusammenhang zwischen § 60 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V erhellt, dass in allen Fällen die Fahrten im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein müssen, um einen Anspruch auf Übernahme der Kosten zu begründen. Denn § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V sieht als Regel die Fahrkostenerstattung im Zusammenhang mit Krankenbehandlung nur in den Fällen des Abs 2 und im Umfang des Abs 3 an, in denen generalisierend wegen der Schwere der Erkrankung - indiziert durch erforderliche Krankenhausbehandlung (Abs 2 Satz 1 Nr 1 und 4) - oder wegen der erforderlichen Transportbedingungen (Abs 2 Satz 1 Nr 2 und 3) der Transport medizinisch zwingend erforderlich ist. Erst recht muss dann aber in den Ausnahmefällen des § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V der Transport zur ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen unerlässlich sein. Auch die Gesetzesmaterialien verdeutlichen, dass zur Neuordnung der Finanzierung ua Fahrkosten in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet werden sollten und Ausnahmen nur nach Genehmigung durch die Krankenkassen gelten (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/ CSU und Bündnis 90/ Die Grünen eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Modernisierungsgesetz - GMG], BT-Drucks 15/ 1525 S 76 f und S 94 f zu Nr 37). Die Regelung wollte die Möglichkeit für Krankenkassen ausschließen, Fahrkosten zur ambulanten Behandlung bereits generell in Härtefällen zu übernehmen. Mit der Änderung des Satzes 1 in Abs 1 wird stärker als bisher auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen Fahrt abgestellt. Situationen, in denen es letztlich nicht medizinische, sondern lediglich finanzielle Gründe sind, auf die sich Patienten berufen können, wie es nach den Feststellungen des LSG bei der Klägerin der Fall ist, sollten danach gerade nicht mehr zu einer Übernahme der Fahrkosten führen.
BSG, Urteil vom 26. 9. 2006 - B 1 KR 20/ 05 R, hier ging es um die Übernahme der Fahrkosten zu einer Methadon-Behandlung. Das BSG hat klar ausgeführt, dass nicht nur die Behandlungsfrequenz, sondern auch die Erfordernis der Fahrt, um Gefahr für Leib und Leben abzuwenden, notwendig ist. Ich weiß nicht, wie euer MDK so drauf ist, aber unserer setzt strenge Maßstäbe an, da es um Ausnahmefälle wie Chemo- oder Strahlentherapie bzw. Dialyse gehen soll.
Beim Urteil des BSG vom 28. 7. 2008 - B 1 KR 27/ 07 R ging es darum, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme aufgrund des Besprechungsergebnisses vom 28.07.2004 bei einer bestehenden schweren Grunderkrankung (LDL-Apherese-Behandlungen) deshalb ablehnte, da die Behandlung nicht mindestens zweimal wöchentlich erforderlich sei. Diese Behandlung ist jedoch auf Dauer erforderlich. Hierzu das BSG:
Anders als das LSG meint, kann für die Behandlungshäufigkeit eine durchgehende Therapiedichte von mindestens zwei Mal pro Woche nicht allgemein gefordert werden. § 60 SGB V und die Bestimmungen der KrTransp-RL enthalten eine solche Voraussetzung nicht explizit. Selbst wenn die in Anlage 2 der RL genannten Beispiele in der Regel mehr als eine Behandlung wöchentlich erfordern, darf nicht außer Acht bleiben, dass onkologische Strahlen- und Chemotherapiebehandlungen - anders als die LDL-Apherese-Behandlung der Klägerin - keine Therapie von unbestimmter Dauer bedeuten, sondern auf bestimmte Behandlungsintervalle beschränkt sind. So hat auch die Beklagte im Berufungsverfahren unter Bezugnahme auf eigene medizinische Internet-Recherchen ausgeführt, eine zwischen 20 und 35 Bestrahlungen umfassende onkologische Strahlentherapie erstrecke sich meistens auf einen Zeitraum von vier bis sieben Wochen und eine onkologische Chemotherapie mit Behandlungszyklen von jeweils drei bis vier Wochen in mittleren und fortgeschrittenen Stadien beinhalte eine Behandlungsdauer von insgesamt etwa vier bis acht Monaten. In Anbetracht des Umstandes, dass die Klägerin zwar nur einmal wöchentlich behandelt werden muss, die LDL-Apherese aber über einen viel längeren Zeitraum als in den Beispielfällen erfolgen muss (nach den vorliegenden Unterlagen in der Vergangenheit durchgehend von 2004 bis 2007), ohne dass erkennbar ein Ende abzusehen ist, kann die streitige Anspruchsvoraussetzung der Behandlung nach einem Therapieschema, das iS von § 8 Abs 2 KrTransp-RL eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, auch bei ihr nicht verneint werden.
Daraufhin wurde das Besprechungsergebnis am 17.03.2009 angepasst:
Mit Blick auf das Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 27/07 R - sind aber auch von diesen Empfehlungen abweichende Sachverhalte denkbar, bei denen z. B.
* in Folge eines nicht absehbaren Behandlungszeitraumes eine geringere als zweimal wöchentliche Behandlungsfrequenz oder
* aufgrund einer höheren als zweimal wöchentlichen Behandlungsfrequenz ein kürzerer Zeitraum als 6 Monate einen § 8 Abs. 2 KrTrRL vergleichbaren Ausnahmefall darstellt, welcher eine Kostenübernahme im Einzelfall rechtfertigt. In Zweifelsfällen sollte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung eingeschaltet werden.
Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme sind nach diesem Urteil immer noch eng gefasst. Und aufgrund des BSG-Urteils von 2006 ist es gerade keine Aufforderung an die Krankenkassen, nun aus sozialen Gründen locker flockig Fahrkosten zu erstatten, die nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit der Operation, die ja zu einer Verbesserung führen soll, anfallen. Sonst sind wir bald wieder so weit, dass jeder, der einmal wöchentlich beim Arzt seinen INR-Wert bestimmen lässt, dorthin mit der Taxe fährt.
GKV
