Ängste um Krankengeldbezug

[Paul P.]

Hallo und herzlichen Dank für die Aufnahme,

ich habe folgende Situation:

Ich bin seit Januar 2019 im Krankengeldbezug auf Grund einer psychischen Erkrankung. Die daraus resultierende Psychotherapie wurde von meinem Arzt, Allgemeinmediziner und Psychotherapeut, beantragt und von meiner Krankenkasse bewilligt. Die AU erfolgt ebenfalls durch den Arzt. Nun wurde mein Arzt von der Krankenkasse aufgefordert, ein psychiatrisches Gutachten zu erstellen. Er hat der Krankenkasse mitgeteilt, dass er "nur" ein psychotherapeutisches Gutachten erstellen kann. Damit war der Sachbearbeiter zunächst einverstanden, rief dann allerdings an und teilte mit, dass man auf ein psychatrisches Gutachten besteht und der Patient (also ich) dann eben zu einem Psychiater gehen muss.

Direkt von Krankenkasse kontaktiert oder aufgefordert wurde ich nicht.

Ich bin natürlich gewillt, einen weiteren Facharzt aufzusuchen, wenn die Krankenkasse das wünscht. Ich habe auch diverse Fachärzte für Psychiatrie um Termine angefragt. Allerdings erst in ca. 3 Monaten einen Termin bekommen. Mein behandelnder Arzt hat der Kasse mitgeteilt, dass ich einen Termin habe. Die weitere AU wird er bescheinigen.

Das alles löst in mir neue Ängste aus. Wie geht es jetzt für mich weiter? Ich bin auf das Krankengeld angewiesen. Muss ich um die Weiterzahlung bangen?

Gruß Paul

[sundancere20j]

Also um Dein Krankengeld musst Du Dir wohl keine Gedanken machen.
Dein Arzt schätzt ja aufgrund Deines Zustandes ein, ob Du arbeitsfähig bist oder nicht. Hier gilt die AU-Richtlinie. Ich nehme aber an, dass Du seit Januar 2019 AU bist. Oder?

Wohl aber wird die Krankenkasse den MDK beauftragen einzuschätzen, ob die bisher eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen ausreichend sind Deine Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen, bzw. wird der MDK gebeten seine Einschätzung abzugeben, ob Deine Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet ist.

Ich würde nun mal behaupten, dass die bisherigen Maßnahmen nicht ausreichend sind. Denn wäre Psychotherapie als Behandlungsmaßnahme ausreichend, läge kein Grund für weitere AU vor, soweit Du therapiert wirst. Denn eine laufende Behandlung/Therapie allein stellt keinen Grund für Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Richtlinie dar. Und würde die Maßnahme ausreichen, tritt ja auch kurzfristig eine Stabilisierung ein.

Warst Du schon mal zur Begutachtung beim MDK? Wurdest Du schon aufgefordert eine Reha zu beantragen?

Ich gehe davon aus, sollte beides nicht zutreffen, dass Du 1. kurzfristig die Einladung zur Begutachtung beim MDK erhältst
und
2. danach die Aufforderung bekommst einen Antrag auf Rehabilitation zu stellen.

Mich würde jedoch wundern, wenn die Kasse so lange die Füße still gehalten hat. Ebenso wundert es mich, dass Dein Hausarzt nicht schon längst zu einem Psychiater zur Behandlung überwiesen hat, wenn eben keine Besserung eingetreten ist. Stehst ja schließlich kurz vor der Aussteuerung.

Viele Grüße
sundancere

[Paul P.]

@sundancere
Vielen Dank.

Klar, es soll natürlich Januar 2019 heißen.

Der behandelnde Arzt ist nicht mein Hausarzt. Ich habe ihn seinerzeit aufgesucht, da es nirgends kurzfristig Termine bei Fachärzten/Psychiater gab.

Es ist jedoch nicht so, dass ich nur zur Psychotherapie gehe. Da zusätzlich auch körperliche Beschwerden auftraten, bin ich u.a. zum Neurologen, Orthopäden etc. überwiesen worden, um diese Beschwerden abzuklären.

Der MDK hat meinen Arzt in der Vergangenheit auch kontaktiert. Meines Wissens hat mein Arzt die gewünschten Anfragen beantwortet.

Was mir dennoch nicht klar ist, was macht der Psychiater anders als der Psychotherapeut?

Wann wird man über die anstehende Aussteuerung informiert?

Viele Grüße
Paul

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum,
unser Experte Sundancere hat dir ja schon geantwortet und wird das sicher auch wieder tun, deshalb halte ich mich da vorerst mal raus.
Gruss
Czauderna

[sundancere20j]

Guten Morgen,

ich denke, dass die Ursprungsfrage bereits geklärt wurde. Muss ich mir Sorgen um mein Krankengeld machen? - Antwort: Nein, zumindest vorerst.

Wann wird man über die anstehende Aussteuerung informiert?

Rechtzeitig. Jedenfalls musst Du Dich danach umgehend bei der Agentur für Arbeit melden.
Kannste aber leicht selbst hochrechnen: 1. Tag der AU + 78 Wochen. Wenn Du also seit 01/2019 im KG-Bezug bist, läuft Deine Frist wohl seit 11/2018 oder 12/2018.

Was mir dennoch nicht klar ist, was macht der Psychiater anders als der Psychotherapeut?

Ein Psychiater ist ein Facharzt. Ein Psychotherapeut, isoliert betrachtet, ist kein Arzt.

Es ist jedoch nicht so, dass ich nur zur Psychotherapie gehe. Da zusätzlich auch körperliche Beschwerden auftraten, bin ich u.a. zum Neurologen, Orthopäden etc. überwiesen worden, um diese Beschwerden abzuklären.

Okay. Zwei Facharzttermine und ein Jahr Zeit dazwischen. Die Beschwerden müssen dann ja wohl abgeklärt und Behandlungsmaßnahmen, soweit nötig, eingeleitet sein.

AU-Richtlinie § 3 Ausnahmetatbestände
(1) Arbeitsunfähigkeit besteht nicht, wenn andere als die in § 2 genannten Gründe Ursache
für die Arbeitsverhinderung der oder des Versicherten sind.
(2) Arbeitsunfähigkeit liegt insbesondere nicht vor
-...
- für Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder
therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu
einer Arbeitsunfähigkeit führen,
- ...

Deswegen denke ich:

Warst Du schon mal zur Begutachtung beim MDK? Wurdest Du schon aufgefordert eine Reha zu beantragen?

Ich gehe davon aus, sollte beides nicht zutreffen, dass Du 1. kurzfristig die Einladung zur Begutachtung beim MDK erhältst
und
2. danach die Aufforderung bekommst einen Antrag auf Rehabilitation zu stellen.

Viele Grüße
sundancere

[sundancere20j]

Kopiere hier noch einmal einen Beitrag von mir, der meiner Meinung nach sehr gut zum Thema passt.

Re: Krankengeld beendet - MDK für arbeitsfähig befunden
Beitrag von sundancere20j » 13.09.2019, 09:34

Hallo Ultrachocobo,

Du schreibst, dass Du in Behandlung bei Deiner Hausärztin und zeitgleich in Psychotherapie bist.

Warst Du denn in der langen Zeit bereits in einer Fachklinik/Tagesklinik, oder hast mal einen Facharzt für Psychiatrie gesehen?

Ich frage Dich das, weil die Kasse natürlich sicherstellen möchte, dass entsprechend der Behandlung auch Erfolge abzuleiten sind, damit Du Deine AU so schnell wie möglich überwindest. Sprich: Wirtschaftliche Gründe.

Der Gutachter vom MDK hatte welche Facharztrichtung? War er Allgemeinmediziner, oder Facharzt für Neurologie und Psychiatrie?

Ich habe bereits drei Begutachtungen hinter mir und wurde immer als arbeitsunfähig aus dem Begutachtungsterminen entlassen, gleichzeitig darauf hingewiesen, dass ich ja bereits schon viel unternommen habe, meine Erkrankung behandeln zu lassen und somit die Krankheit zu überwinden.
Also: Positive Rückmeldung von den Ärzten des medizinischen Dienstes mit gleichzeitigem Hinweis, dass man nur den Behandlungserfolg sicherstellen möchte. Durchschnittliche Gesprächsdauer: Zwischen 30 - 45 Minuten.
Die Gutachten selbst waren jeweils zwischen 5 - 6 Seiten lang und enthielten unter anderem auch eigene Einschätzungen der jeweilig begutachtenden Ärzte.
Bei der von Dir geschilderten zweiseitigen Beurteilung des Sachverhalts kann es sich wohl kaum um echtes Gutachten handeln.
Bei meinem ersten Gutachten wurde ich bei einem Allgemeinmediziner, beim zweiten und dritten Mal bei einer Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie vorstellig.

Zu meiner Behandlungskette zählt unter anderem, dass ich bereits drei Monate in einer Tagesklinik war und im unmittelbaren Anschluss daran fachärztlich (neurologisch/psychiatrisch) weiterbehandelt wurde, wozu eben auch die medikamentöse Therapie gehört. Mein Hausarzt hat lediglich anfänglich die AU ausgestellt und mich gleichzeitig in fachärztliche Behandlung überwiesen.

Meiner Auffassung nach kann schon darin der Schlüssel liegen. Ein Hausarzt (meist Allgemeinmediziner) ist im Gesundheitswesen der Lotse, der Dich an einen Facharzt überweisen sollte. Ein Psychotherapeut zählt garnicht als Arzt und kann deswegen weder eine AU ausstellen, noch Rezepte für Medikamente.

Grundsätzlich ist es so, dass Du eben auch innerhalb einer Therapie durchaus arbeitsfähig sein kannst.

Die AU-Richtlinien besagen:

§ 2 Definition und Bewertungsmaßstäbe
(1) 1
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor
der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der
Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. 2
Bei der Beurteilung ist darauf
abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben.
3
Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes,
der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung
der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die
Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen.

Da schaut ein MDK-Gutachter wahrscheinlich drauf und sagt sich, Therapie läuft, kein weiterer Behandlungsbedarf, da nicht fachärztlich in Behandlung, also arbeitsfähig ab demnächst. Weil...

§ 3 Ausnahmetatbestände

(1) Arbeitsunfähigkeit besteht nicht, wenn andere als die in § 2 genannten Gründe Ursache
für die Arbeitsverhinderung der oder des Versicherten sind.

(2) Arbeitsunfähigkeit liegt insbesondere nicht vor

...

- für Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder
therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu
einer Arbeitsunfähigkeit führen, ...

Der dahinterliegende Gedanke kann dann ebenfalls aus der AU-Richtlinie abgeleitet werden

Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung

1. Bei Arbeitsunfähigkeit kann eine Rückkehr an den Arbeitsplatz auch bei weiterhin
notwendiger Behandlung sowohl betrieblich möglich als auch aus therapeutischen
Gründen angezeigt sein. Über den Weg der stufenweisen Wiedereingliederung werden
Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer individuell, d. h. je nach Krankheit und bisheriger
Arbeitsunfähigkeitsdauer schonend, aber kontinuierlich bei fortbestehender
Arbeitsunfähigkeit an die Belastungen ihres Arbeitsplatzes herangeführt. Die
Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erhalten damit die Möglichkeit, ihre Belastbarkeit
entsprechend dem Stand der wiedererreichten körperlichen, geistigen und seelischen
Leistungsfähigkeit zu steigern. Dabei sollte die Wiedereingliederungsphase in der Regel
einen Zeitraum von sechs Monaten nicht überschreiten.

Vielleicht diesbezüglich noch einmal wichtig für Deine Ärztin, wenn sie nicht einverstanden ist mit der Einschätzung des MDK:

"§ 6 Zusammenwirken mit anderen Einrichtungen

...

(2) 1 Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist grundsätzlich verbindlich.
2 Bestehen zwischen der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst
Meinungsverschiedenheiten, kann die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt unter schriftlicher
Darlegung von Gründen bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines
Zweitgutachtens beantragen. 3 Sofern von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird, ist
dieser Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des
Medizinischen Dienstes zu stellen."

Vielleicht hast Du ja Glück und der zweite Gutachter ist ein Facharzt. Wobei es Dir dann gut passieren kann, dass dieser ebenfalls zur Ersteinschätzung kommt und gem. der Richtlinie aus der sofortigen Streichung des Krankengeldes eine Wiedereingliederung macht. Selbstverständlich sind hier viele Mutmaßungen enthalten, da wohl niemand wirklich in der Lage ist den Fall so zu beurteilen, wie die Beteiligten selbst. Aber ein gewisser Erfahrungsaustausch von gleichermaßen Erkrankten kann ja auch schon mal Anhaltspunkte liefern.

Ich drücke Dir jedenfalls mal die Daumen.

Viele Grüße
sundancer

[Paul P.]

Herzlichen Dank für die Mühen und die ausführliche Antwort.

Ich habe natürlich in dem Zeitraum nicht "nur" 2 Fachärzte aufgesucht. Diese beiden Fachärzte nur als Beispiel angeführt. Es ist nicht so, dass ich ein Jahr nichts ausser Psychotherapie getan habe, um meine Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen.

Ich war beim Kardiologen, Neurologen, Endokrinologen, Gastroenterologe, Venenarzt, Orthopäden, HNO - alles, um herauszufinden, ob auch körperliche Ursachen verantwortlich sind. Bei einigen Ärzten bin ich auch in Behandlung. Alles in Abstimmung mit meinem Hausarzt und dem Psychotherapeut, der auch Arzt ist. Ich denke, dass mich ein Psychiater auch nur zu diesen Fachärzten überwiesen hätte.

Sei's drum, es bleibt mir somit nichts anderes übrig, als abzuwarten. Termin beim Psychiater habe ich gemacht. Mehr kann ich leider nicht tun.

Der Beitrag, den sundancere zum Thema "Krankengeld beendet - MDK für arbeitsfähig befunden" bestärkt bedauerlicherweise meine Meinung, die ich leider vom MDK habe. Oftmals wird ja offenbar auch nach Aktenlage entschieden, ohne das man angesehen wird.

Das alles macht mich ein wenig mutlos.

Herzlichen Dank nochmal und viele Grüße
Paul

[Czauderna]

Hallo,
vielleicht doch noch eine Bemerkung von mir (48 Jahre Krankenkassenmitarbeiter - u.a. Fallsteuerung).
Der MDK orientiert sich bei der Aktenlage grundsätzlich an die (aktuellen) Befundberichte, die ihm seitens der behandelnden Ärzte und Krankenhäusern zur Verfügung gestellt werden, da ist es nicht unbedingt notwendig den Patienten auch persönlich zu untersuchen. Die Entscheidung darüber, ob ein Patient persönlich zum MDK vorgeladen wird, trifft der MDK grundsätzlich selbst.
Es gibt aber Fälle, da geht ein Gutachten ohne die persönliche Vorladung nicht, z.B. alles, was mit Psyche und deren Erkrankung zu tun hat
(Diagnosenkreis lt. ICD - F**). In deinem Fall kommt es wahrscheinlich auf die Reihenfolge an, also Diagnose, wegen der in erster Linie die Arbeitsunfähigkeit besteht und danach alle mitbehandelnden Erkrankungen, meine ich.
Gruss
Czauderna

[D-S-E]

Hallo Czauderna,

dass es ein Aktenlage-Gutachten (auch mit Beendigung der AU) bei F-Diagnosen nicht gibt, sehe ich anders. Aber es ist natürlich seltener, dafür müssen die vorliegenden Informationen schon sehr deutlich sein. Am ehesten bei Arbeitslosen.

Viele Grüße
D-S-E

[Czauderna]

Hallo Czauderna,

dass es ein Aktenlage-Gutachten (auch mit Beendigung der AU) bei F-Diagnosen nicht gibt, sehe ich anders. Aber es ist natürlich seltener, dafür müssen die vorliegenden Informationen schon sehr deutlich sein. Am ehesten bei Arbeitslosen.

Viele Grüße
D-S-E

Hallo D–S–E,
Ich meine in den Begutachtungsrichtlinien des MDK steht das sogar drinnen – ich schaue mal nach und melde mich dann wieder, aber heute nicht mehr.
Gruß
Czauderna

Nachtrag vom 25.01. - so, ich habe die Richtlinien mal durchforstet - da steht u.a. drinnen, dass bei bestimmten Versicherten/Zielgruppen der persönliche Kontakt zwischen MDK und Versicherten erfolgt. Um welche Gruppe es da geht, kann ich da auch nicht finden, meine aber, dies in einem anderen, offiziellen Dokument aber schon mal gelesen zu haben. Also, dann lassen wir dein Statement dazu mal als zutreffender stehen - okay ?.
Gruss
Czauderna

[Paul P.]

Hallo,

nochmals vielen Dank für die umfangreichen Informationen.

Es bleibt mir momentan also nichts anderes übrig als abzuwarten. Den Termin beim Facharzt/Psychiater habe ich gemacht, das es keinen schnelleren gab, dafür kann ich nichts. Habe mich bei einem weiteren Facharzt auf die Warteliste setzen lassen. Die ganze Situation macht mir leider sehr zu schaffen und wirft mich wieder zurück. Die körperlichen Symptome haben sich nun auch wieder verschlechtert.

Ich werde dann meine Erfahrungen hier teilen.

Vielen Dank und viele Grüße
Paul