schwere Depression: TK zahlt Medikament (Brintellix), Heilpraktiker & CBD nicht, obwohl anderes nichts hilft

[coxmo]

Moin,

zunächst, Entschuldigung für den langen Text. Ich überlege derzeit die Krankenkasse zu wechseln (von der TK zur AOK Niedersachsen), da ich denke, dass die Krankenkasse zur besseren Behandlung meiner Krankheit mehr Leistungen erbringen könnte, als es derzeit der Fall ist. Es ist aber kein reines Krankenkassenproblem.
Im Juni 2017 habe ich die Diagnose "Schwere depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung" (F 33.2) erhalten, im August 2014 "Mittelgradige depressive Episode" (ICD-10: F 33.1). Das wirkt sich aufgrund dadurch verminderter Leistungsfähigkeit auf mein Studium aus, und wenig Leistungen machen die Depression nicht besser. Dadurch bildet sich ein Teufelskreis.

Hierzu habe ich die Anzahl von ganzen sechs Antidepressiva genommen, wovon eines – Brintellix – geholfen hat. Ich hatte es 2015 wegen sexueller Dysfunktion abgesetzt, aber nachdem alles andere nichts geholfen hat, mich dann im Sommer wieder dafür entschieden.
Dieses eine wird von den Krankenkassen (in der Regel) nicht mehr bezahlt, da aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) kein Zusatznutzen zur zweckmäßigen Vergleichstherapie bestehe. Das bedeutet auf Deutsch, man ist der Ansicht, dass es nur mehr kostet als bestehende Medikamente (für die der Patentschutz ja schon abgelaufen ist), aber nicht mehr als bestehende Medikamente nützt, weshalb man entschieden hat, es auch nur zu deren Preis zu bezahlen. – Tja, bei mir hilft es aber gerade schon, alle anderen nicht! Der Hersteller hat es aufgrund der Forschungskostennicht eingesehen, es zu einem Generikapreis zu verkaufen.
Wegen dieser Sache hat der Hersteller es in Deutschland vom Markt genommen, weil es ja kaum noch verkauft würde, wenn die Krankenkassen es nicht zahlen. Es ist also nur noch über das Ausland erhältlich. Es ist grundsätzlich möglich, es zu bekommen, die Apotheke muss dann bei einer Auslandsapotheke bestellen. Das habe ich schon erfolgreich gemacht, aber selbst bezahlt, zu dem nicht gerade geringen Preis von 114,07 € / 98 Stück je 5 mg.

Es ist ebenfalls weiterhin möglich, es per Einzelfallentscheidung von den Krankenkassen bezahlt zu kriegen, siehe hierzu das Musterschreibendes Herstellers (mit Nennung von Paragraphen).
Die TK hat auf einen Antrag von mir ausweichend geantwortet, es bedürfe keines Antrags, aber: "Mit Ausstellung einer Verordnung für Brintellix liegt die Verantwortung hinsichtlich Umfang, Dauer, Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit, sowie der Feststellung der Alternativlosigkeit bei Ihrem behandelnden Arzt." – zu Deutsch: wenn die TK so entscheidet, trägt der Psychiater die Mehrkosten gegenüber einem Generika. Deshalb stellt der erst gar kein Kassenrezept aus, um das Risiko zu vermeiden. Das könnte ich dann ja gleich bei der Apotheke einreichen, selbst wenn ich ihm zusage, es erst bei der Kasse genehmigen zu lassen.
Die Unabhängige Patientenberatung hat empfohlen, ein Rezept mit Nachweis, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind einzureichen – dazu muss ich aber erstmal den Psychiater kriegen. [Eine andere TK-Mitarbeiterin hat nach meiner Erinnerung mir gegenüber am Telefon mal bestritten, dass überhaupt die Möglichkeit besteht, es sei grundsätzlich nicht möglich. Aber das Musterschreiben des Herstellers spricht ja ne andere Sprache.]
Ähnlich ist es mit Heilpraktikern, siehe hier. Im Ausnahmefall ist es demnach schon möglich, die TK hat es grundsätzlich verneint. (Ich habe nicht vor, wieder zu einem zu gehen, auch wenn es immerhin besser als Psychotherapeuten war, aber ich würde es nicht nicht gänzlich ausschließen, deshalb frage ich vorsichtshalber.)

Eine TK-Mitarbeiterin in der Geschäftsstelle vor Ort hat mich sogar darin bestärkt zu wechseln, sie meinte, die AOK habe eine andere Aufsichtsbehörde (Landes- statt Bundesbehörde), die mehr Ermessensspielraum lasse.
Eine AOK-Mitarbeiterin hat sich dazu (verständlicherweise) nicht festlegen wollen, sie meinte man könnte es erst nach einer Einzelfallprüfung sagen, aber gänzlich ausschließen wollte sie es nicht.

Ich hätte auch noch den Wunsch, dass CBD-Öl bezahlt wird, was ich im Moment probiere (da sexuelle Dysfunktion bei Brintellix), womit ich bisher ganz gute Erfahrungen mache. Es geht mir damit zwar noch nicht perfekt, aber bei mehr CBD-Einnahme scheint es besser zu helfen… probiere mit kleineren Mengen, da recht teuer, größere Mengen wären vermutlich noch besser…
Dennoch ziehe ich als Plan B weiter Brintellix in Betracht, und suche da schon mal nach Krankenkassen, die keine Probleme machen.

Das ist etwas, wo nicht klar vor einem Wechsel zu wissen ist, ob es mit der AOK besser läuft. Aber was die AOK ansonsten für mich interessant macht, dass sie im Rahmen des Gesundheitskontos wesentlich mehr Zusatzleistungen wie z. B. eine professionelle Zahnreinigung zahlt.
Es ist jedoch nicht so, als gäbe es nur Gründe für einen Wechsel – auf der Internetplattform "Jodel" hat mir ein Nutzer, der mir recht fachkundig zu sein schien, von einem Wechsel abgeraten. Die AOK habe prozentual wesentlich mehr ältere und weniger jüngere Mitglieder, so dass sie (so fies es klingt) aufgrund ihrer Mitgliederstruktur mehr sparen müsse, da ältere Menschen eben häufiger krank sind, und würde deshalb leichter etwas ablehnen. Auch der Gesundheitsfonds gleiche es nicht völlig aus. (wobei sich das vielleicht seitdem durch ne Gesetzesänderung geändert hat?)
Er nannte mir auch Quellen zur Mitgliederstruktur der Kassen, wo ich aber nur etwas zu den Kassenverbänden gefunden habe, und zu der Häufigkeit von Widersprüchen/Klagen, wo ich gar nicht fündig geworden bin.
Er hat leider nicht mehr geantwortet, als ich schrieb, dass ich dazu nichts gefunden habe.

Zu allem kommt noch dazu, dass ich die TK sehr unfreundlich fand, wenn sie was abgelehnt hat (was bei mir immer der Fall war, wenn was nicht ne klare Sache war). Geht nicht, gibt's nicht, kein Wort des Bedauerns. Aber das ist eher ne subjektive Sache, Freundlichkeit hilft mir letztlich nicht mehr.
Ich hätte auch noch den Wunsch, dass CBD-Öl bezahlt wird, was ich im Moment probiere und mit dem ich bisher ganz gute Erfahrungen mache. Noch nicht perfekt, aber mehr scheint besser zu helfen… probiere mit kleineren Mengen, da es auch teuer ist…
Es gilt aber als Nahrungsergänzungsmittel und kann nicht bezahlt werden, auch nicht als Zusatzleistung der Phythotherapie. Die Pro Vita BKK zahlt es über das Bonusprogramm, aber nicht wirklich mit hohen Beträgen – insgesamt komme ich bei der AOK nach jetzigem Stand besser raus, da sie z. B. ne professionelle Zahnreinigung zahlt. So weit ich sehe, ist das daher bei keiner Kasse ein Vorteil.

Insgesamt sehe ich mich allein gelassen. Und dabei kostet das, was ich bisher selbst gezahlt habe, nur einen Bruchteil davon, was die nutzlose stationäre Behandlung von 2017 gekostet hat (>15.000 €).

Gruß,
coxmo

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum.
Ja, ein langer Text und das wichtigste - was ist nun die konkrete Frage ?.
So, wie geschildert hilft gegenüber der TK als letztes Mittel eigentlich nur ein Klageverfahren, welches aber auch nur dann beginnen kann, wenn du von der Kasse einen verbindlichen, klagefähigen Bescheid bekommen hast.
Wenn du sicher bist, dass ein Wechsel der Kasse, hin zur AOK für dich besser ist, also die AOK mit Sicherheit eine Kostenübernahme aussprechen wird, dann wäre das natürlich die prolemlosere Möglichkeit. Allerdings glaube ich nicht, dass die AOK da wirklich "leistungsfähiger" ist als die TK.
Gruss
Czauderna

[GerneKrankenVersichert]

Ich versuche mal, die einzelnen Punkte zu beackern.

Zunächst das Medikament Brintellix. Der Hersteller konnte den Zusatznutzen seines "innovativen" Medikaments mit den "hohen Forschungskosten" nicht belegen. Und geht dann den Weg über die Patienten. Das finde ich unverantwortlich gegenüber den betroffenen Patienten. Hier ist laienverständlich beschrieben, warum das Medikament nicht dauerhaft zu Mondpreisen verkauft werden durfte: https://www.depression-heute.de/krokodi ... rintellix/

Das Kalkül des Herstellers war wohl, das Medikament als tolle Innovation zu verkaufen, die Therapien überflüssig macht.

Sie wollten die Prüfer von dem folgenden Zusatznutzen überzeugen: Brintellix, soll demnach eine bessere Wirkung (als vergleichbare Medikamente) bei Menschen zeigen, die eine angebotene Psychotherapie ablehnen. Aber noch nicht einmal dies ging aus den von der Firma eingereichten Unterlagen hervor. Tatsächlich ging aus den Unterlagen überhaupt kein Vorteil von dem „neuartigen, innovativen“ Medikament hervor.

Klar ist, dass solche Versprechungen bei kranken Menschen auf fruchtbaren Boden fallen. Eine Therapie ist harte Arbeit und bisweilen extrem schmerzhaft. Da ist es verständlich, wenn Patienten nach einfacheren Wegen suchen.

Die Kostenübernahme - da sehe ich keine Chance. Auch nicht bei der AOK https://www.aok-gesundheitspartner.de/i ... mporte.pdf

Es ist ebenfalls weiterhin möglich, es per Einzelfallentscheidung von den Krankenkassen bezahlt zu kriegen, siehe hierzu das Musterschreiben des Herstellers (mit Nennung von Paragraphen).

Der Link funktioniert nicht. Aus dem Musterschreiben der Homepage geht nicht hervor, weshalb der Hersteller der Meinung ist, dass das Medikament weiterhin von den Kassen bezahlt werden soll. Der einzige genannte Paragraph ist der mit der Genehmigungsfiktion.

Die Unabhängige Patientenberatung hat empfohlen, ein Rezept mit Nachweis, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind einzureichen – dazu muss ich aber erstmal den Psychiater kriegen.

Wer entscheidet eigentlich über deine Behandlung? Der Facharzt oder du? Das liest sich für mich so, als sähe dein Psychiater noch andere Möglichkeiten, die du allerdings ablehnst. Was dein gutes Recht ist. Aber nicht dazu führt, dass die Kasse dir deine gewünschte Alternative zahlen muss.

Ähnlich ist es mit Heilpraktikern, siehe hier. Im Ausnahmefall ist es demnach schon möglich, die TK hat es grundsätzlich verneint. (Ich habe nicht vor, wieder zu einem zu gehen, auch wenn es immerhin besser als Psychotherapeuten war, aber ich würde es nicht nicht gänzlich ausschließen, deshalb frage ich vorsichtshalber.)

Der Link ist von 2006. Selbst wenn es damals die theoretische Möglchkeit im Einzelfall der Einzelfälle gegeben hat, so ist das mittlerweile Geschichte. Wobei sich mir nicht so ganz erschließt, warum ein Heilpraktiker, der im Zweifelsfall außer einer Kurzüberprüfung durch das Gesundheitsamt über keine weiteren Kenntnisse verfügt, besser sein soll, als ein Psychotherpeut, der sehr viele Jahre studiert hat. Subjektiv empfunden vielleicht besser, weil er das sagt, was der Kunde hören will, aber ob das hilft? Ich bin skeptisch.

Eine TK-Mitarbeiterin in der Geschäftsstelle vor Ort hat mich sogar darin bestärkt zu wechseln, sie meinte, die AOK habe eine andere Aufsichtsbehörde (Landes- statt Bundesbehörde), die mehr Ermessensspielraum lasse.
Eine AOK-Mitarbeiterin hat sich dazu (verständlicherweise) nicht festlegen wollen, sie meinte man könnte es erst nach einer Einzelfallprüfung sagen, aber gänzlich ausschließen wollte sie es nicht.

Das mit der Aufsicht stimmt. Man sollte jedoch bedenken, dass eine schwache Aufsicht auch dazu einlädt, die Regeln auszudehnen, um etwas NICHT zu bezahlen, was bei der Kasse mit der starken Aufsicht problemlos gezahlt wird. Ich denke hier an das Dauerthema im Forum, Krankengeld, und die bisweilen sehr "innovativen" Ideen der AOKn, es nicht zu zahlen.

Ich hätte auch noch den Wunsch, dass CBD-Öl bezahlt wird, was ich im Moment probiere (da sexuelle Dysfunktion bei Brintellix), womit ich bisher ganz gute Erfahrungen mache. Es geht mir damit zwar noch nicht perfekt, aber bei mehr CBD-Einnahme scheint es besser zu helfen… probiere mit kleineren Mengen, da recht teuer, größere Mengen wären vermutlich noch besser…
Dennoch ziehe ich als Plan B weiter Brintellix in Betracht, und suche da schon mal nach Krankenkassen, die keine Probleme machen.

Das momentane Allheilmittel bei allen Krankheiten, Cannabis. Bisher konnte eine Wirksamkeit bei Depressionen nicht nachgewiesen werden https://www.tk.de/techniker/gesundheit- ... in-2032610

Insgesamt sehe ich mich allein gelassen. Und dabei kostet das, was ich bisher selbst gezahlt habe, nur einen Bruchteil davon, was die nutzlose stationäre Behandlung von 2017 gekostet hat (>15.000 €).

Hmm, tscha, diese Aussage führe ich mal auf die Erkrankung zurück. Du hast einen behandelnden Psychiater, aber auf dessen Vorschläge lässt du dich anscheinend nicht ein. Andere Menschen haben jeden Monat viel Geld an die Kasse gezahlt, um dir die teure stationäre Behandlung zu zahlen. Auch dort waren Fachleute, die dir helfen wollten. Ich habe den Eindruck, dass dir alles nutzlos erscheint, was nicht deinen Wünschen entspricht. Mein Rat: Lass dich einfach mal darauf ein, was Leute empfehlen, die sich mit der Problematik auskennen. Auch wenn die Therapie mühsam ist, zunächst nichts bringt und schmerzhaft ist. Es immer wieder Rückschläge gibt. Verschwende deine Kraft nicht in nutzlose Kämpfe um ein Medikament ohne nachgewiesenen Zusatznutzen und der Suche nach "DER" Kasse. Das sind alles Scheingefechte, die dich nicht weiter bringen.

[coxmo]

Hi,
späte Antwort, was nicht bedeutet, dass es mir nicht wichtig wäre – ich habe deine Antwort in meiner Antwort mal umsortiert, um auf das wichtigste zuerst zu reagieren/Teile mit einer Hauptaussage zusammenzufassen.

Du hast einen behandelnden Psychiater, aber auf dessen Vorschläge lässt du dich anscheinend nicht ein. Andere Menschen haben jeden Monat viel Geld an die Kasse gezahlt, um dir die teure stationäre Behandlung zu zahlen. Auch dort waren Fachleute, die dir helfen wollten. Ich habe den Eindruck, dass dir alles nutzlos erscheint, was nicht deinen Wünschen entspricht. Mein Rat: Lass dich einfach mal darauf ein, was Leute empfehlen, die sich mit der Problematik auskennen. Auch wenn die Therapie mühsam ist, zunächst nichts bringt und schmerzhaft ist. Es immer wieder Rückschläge gibt. Verschwende deine Kraft nicht in nutzlose Kämpfe um ein Medikament ohne nachgewiesenen Zusatznutzen und der Suche nach "DER" Kasse. Das sind alles Scheingefechte, die dich nicht weiter bringen.

Es ist eine Interpretation meines Beitrags, dass ich mich nicht drauf einlasse. Es trifft nicht wirklich zu.
Ansonsten, ich möchte nochmal betonen, dass es mir sehr wohl geholfen hat, im Gegensatz zu fünf anderen Antidepressiva, die auch teils Nebenwirkungen wie starkes Stottern hatten. Aus der Fachwelt wurde die absehbare Entscheidung des G-BA, es zu einem Generikapreis zu bezahlen, stark kritisiert; viele Psychiater/innen hatten sich eingebracht, dass ihre Patienten damit richtig aufgeblüht seien.
Weiter gehe ich unten auf beides ein, hier in aller Kürze um das richtigzustellen, als Hauptaussage.

Die Unabhängige Patientenberatung hat empfohlen, ein Rezept mit Nachweis, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind einzureichen – dazu muss ich aber erstmal den Psychiater kriegen.

Wer entscheidet eigentlich über deine Behandlung? Der Facharzt oder du? Das liest sich für mich so, als sähe dein Psychiater noch andere Möglichkeiten, die du allerdings ablehnst. Was dein gutes Recht ist. Aber nicht dazu führt, dass die Kasse dir deine gewünschte Alternative zahlen muss.

Der Psychiater lehnt es ab, weil sowieso keine Aussicht auf Genehmigung bestehe. Einfach weil es so ist, nicht weil noch nicht alle Mittel ausgeschöpft sind. Wobei ich mit meinem jetzigen Psychiater A über den Versuch, eine Genehmigung zu erreichen, kaum gesprochen habe. Nur geht nicht, gibt's nicht. Habe ich so hingenommen, weil schon der andere Psychiater B sich nicht breitschlagen ließ. Übrigens hat selbst der Psychiater B gesagt, dass er bedauert, dass der G-BA die Bezahlung durch die GKV abgelehnt hat. – Ich war zuerst bei Psychiater A, bin dann gewechselt, und B hat sich auch als jemand erwiesen, der besser ist (Probleme (besser) erkannt, mehr Zeit genommen etc.). Dann aber wieder zu A gewechselt, da B meinte, wenn ich Brintellix haben wolle, solle das der verschreiben, der es zuerst getan hat.
Richtig ist, dass ich eine Behandlung abgelehnt habe, die mir von der Klinik empfohlen wurde – ich habe Konzentrationsprobleme als Folge der Depression, deshalb wurde mir eine neuropsychologisch orientierte Psychotherapie empfohlen.
Die Konzentrationsprobleme sind allerdings nicht das Hauptproblem. Das besteht in Depressionen. Die Konzentrationsprobleme sind lediglich Folge davon. Eine weitere und nicht unwichtige Folge sind Antriebsprobleme. Lange Zeit waren sie noch schlimmer, jetzt mit CBD u. a. etwa gleich schlimm.

Eine Neuropsychologin ändert an den Depressionen nichts. Das sind ja Psychologen (Psychotherapeuten?) mit einer Zusatzausbildung. Be einem Psychotherapeuten war ich ja bereits ca. 1,5 Jahre, was aber genau nichts genützt hat. (Genauer gleich bei vieren, eine meinte z. B. nach 3 Sitzungen, für mich als Mann wäre ein Mann besser.)
Die Konzentrationsprobleme sind Folge der Depression. Eine symptomatische statt ursachenorientierte Behandlung der Konzentrationsprobleme halte ich deshalb für falsch, es würde nur geringfügig was nützen. Und die Konzentrationsprobleme wurden mit Brintellix besser, als auch die Depression besser wurde.

Ansonsten habe ich noch Methylphenidat/Ritalin abgelehnt, wegen der möglichen starken Nebenwirkungen, und ich hatte bei Psychopharmaka fast immer Nebenwirkungen. Es war als Versuch angedacht. Wenn es dann besser gewesen wäre, wäre es AD(H)S gewesen.
Früher (zur besseren Einordnung: Zeitpunkt 1), lief es gut ohne jegliche Konzentrationsprobleme, ich war Klassenbester in der Schule – in einer depressiven Episode davor, zum Zeitpunkt 0, war es schlecht. Aufgrund dessen habe ich gesagt, dass ich denke, dass es AD(H)S nicht sein kann, und die Ärztinnen in der Klinik hielten es dann auch für unwahrscheinlich. Heute sind wir bei Zeitpunkt 2.
In ähnlicher Weise habe ich Aripiprazol/Abilify abgelehnt – war dazu von Anfang sehr skeptisch wegen der Nebenwirkungen, in der Klinik habe ich mich dann doch dazu breitschlagen lassen, aber in geringer Menge. Hab dann bereitwillig den Vorschlag des niedergelassenen Psychiaters angenommen, es abzusetzen, als wir auf ne andere Medikation gewechselt sind.

Zunächst das Medikament Brintellix. Der Hersteller konnte den Zusatznutzen seines "innovativen" Medikaments mit den "hohen Forschungskosten" nicht belegen. Und geht dann den Weg über die Patienten. Das finde ich unverantwortlich gegenüber den betroffenen Patienten. Hier ist laienverständlich beschrieben, warum das Medikament nicht dauerhaft zu Mondpreisen verkauft werden durfte: https://www.depression-heute.de/krokodi ... rintellix/

Mir sind die Gründe für die Entscheidung bestens bekannt.

Das Kalkül des Herstellers war wohl, das Medikament als tolle Innovation zu verkaufen, die Therapien überflüssig macht.

Sie wollten die Prüfer von dem folgenden Zusatznutzen überzeugen: Brintellix, soll demnach eine bessere Wirkung (als vergleichbare Medikamente) bei Menschen zeigen, die eine angebotene Psychotherapie ablehnen. Aber noch nicht einmal dies ging aus den von der Firma eingereichten Unterlagen hervor. Tatsächlich ging aus den Unterlagen überhaupt kein Vorteil von dem „neuartigen, innovativen“ Medikament hervor.

Bei mir hilft es definitiv, ich habe es allein wegen der sexuellen Dysfunktion abgesetzt. – Wobei man da noch gucken könnte, ob ne andere Dosierung weniger Nebenwirkungen zeigt und trotzdem hilft, aber 5 mg sind schon gering.
Im Nutzenbewertungsverfahren des G-BA haben sich eine Vielzahl von Psychiater/innen geäußert (ab Seite 142), die meinten, dass Brintellix bei ihren Patienten einen erheblichen Zusatznutzen (bessere Wirkung/weniger Nebenwirkungen) gezeigt habe.
Ich verzichte darauf, das in aller Breite darzulegen, da es sowieso nichts bringt, dieses Forum ist nicht der B-GA.

Wobei sich mir nicht so ganz erschließt, warum ein Heilpraktiker, der im Zweifelsfall außer einer Kurzüberprüfung durch das Gesundheitsamt über keine weiteren Kenntnisse verfügt, besser sein soll, als ein Psychotherpeut, der sehr viele Jahre studiert hat.

Der Heilpraktiker Nr. 1 (TCM) ist den Problemen besser als der/die Psychotherapeut(en) auf den Grund gegangen, hat bessere Tipps geben, war einfühlsamer. Bei Heilpraktiker Nr. 2 (Hypnose) habe ich auf die Therapiemethode gut angesprochen, die bei Psychotherapeuten in meiner Umgebung nicht verfügbar ist. Einige haben Hypnose gelernt, sie sagen aber alle, sie haben es lange nicht mehr praktiziert oder zwar noch praktiziert, aber zu wenig, und ihnen fehlt die Erfahrung.
Hab's aber doch abgebrochen, fühlte mich nach den drei Terminen zwar besser (nicht jeder Termin war gleich gut), aber so signifikant besser, dass ich weiter die 150 € zahlen wollte, war's doch nicht.

Das momentane Allheilmittel bei allen Krankheiten, Cannabis. Bisher konnte eine Wirksamkeit bei Depressionen nicht nachgewiesen werden https://www.tk.de/techniker/gesundheit- ... in-2032610

Ich konnte zuerst zumindest ne Besserung feststellen, habe im Moment ne abwartende Haltung. – Wobei es wie gesagt sein kann, dass größere Mengen besser helfen, was ich preislich bedingt zur Zeit noch nicht versuche.

[coxmo]

Hi,

Ja, ein langer Text und das wichtigste - was ist nun die konkrete Frage ?.
So, wie geschildert hilft gegenüber der TK als letztes Mittel eigentlich nur ein Klageverfahren, welches aber auch nur dann beginnen kann, wenn du von der Kasse einen verbindlichen, klagefähigen Bescheid bekommen hast.

Ja, das ist eine der Fragen, wie ich einen Bescheid erreiche, wenn es nur mit ärztlicher Verordnung geht, die der Psychiater nicht auszustellen bereit ist, weil es sowieso abgelehnt werde.
Ich hatte es glaube ich auch zuerst vom Psychiater so verstanden, dass ich eine Verordnung auch ohne Genehmigung der KK bei der Apo einreichen könnte, und er im Worst Case auf den Mehrkosten sitzen bleibt (siehe was ich oben schrieb zu Kostenrisiko). Das scheint nicht der Fall zu sein. Wenn er Bedenken hat, ob ich es ohne KK-Genehmigung einreiche, wäre es natürlich verständlich.
Aber vielleicht habe ich das falsch in Erinnerung.

Gruß,
coxmo

[Czauderna]

Hallo,
also, wenn die Apotheke ein Kassenrezept annehmen würde wäre das für dich unmittelbar kein Problem? -
Ich weiss nicht, könnte sein - ich kann mich an einen ähnlich gelagerten Fall erinnern, da ging das erst mal problemlos über die Bühne.
Kassenrezept wurde vorgelegt, Mittel wurde von der Apotheke ausgehändigt -im Nachgang wurde durch Prüfverfahren festgestellt, dass
Kassenverordnung hätte vorher genehmigt werden müssen. "Mein" Fall ging damals so aus, dass der Patient für die Erstabgabe nichts nachträglich zahlen musste, die Nachfologeverordnungen aber dann nicht mehr als "Kassenrezept" durchgingen.
Gruss
Czauderna

[coxmo]

Hi,

also, wenn die Apotheke ein Kassenrezept annehmen würde wäre das für dich unmittelbar kein Problem? -
Ich weiss nicht, könnte sein - ich kann mich an einen ähnlich gelagerten Fall erinnern, da ging das erst mal problemlos über die Bühne.
Kassenrezept wurde vorgelegt, Mittel wurde von der Apotheke ausgehändigt -im Nachgang wurde durch Prüfverfahren festgestellt, dass
Kassenverordnung hätte vorher genehmigt werden müssen. "Mein" Fall ging damals so aus, dass der Patient für die Erstabgabe nichts nachträglich zahlen musste, die Nachfologeverordnungen aber dann nicht mehr als "Kassenrezept" durchgingen.

Es wäre für mich eher besser, wenn es nicht möglich ist, es ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse per Kassenrezept zu beziehen.
Lt. Brief der TK trägt der Psychiater halt das Kostenrisiko hinsichtlich Wirtschaftlichkeit gegenüber einem alternativen Medikament, so dass er die Mehrkosten im Vergleich zu einem alternativen Generika-Wirkstoff tragen muss, wenn so entschieden wird.
Aber vorher genehmigen lassen muss ich es, so der Brief, nicht. Man kann den Brief eher so verstehen, dass man es gar nicht vorher genehmigen lassen kann, und die KK erst eine Entscheidung trifft, ob der die Psychiater die Mehrkosten zu tragen hat, nachdem die Verordnung eingereicht ist. Daran hat der Psychiater natürlich kein Interesse. Auch wenn man es zuvor bei der KK einreichen kann, könnte der Psychiater Sorge haben, dass ich die Verordnung einfach bei der Apotheke einreiche ohne vorher die KK um Genehmigung zu bitten, auch wenn das ihm gegenüber zusage, ihn quasi ihn über's Ohr hauen will. Aussicht, dass er mich dabei unterstützt, eine Genehmigung zu erreichen (mit Dokumentation, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind), bestände dann noch weniger, von daher möchte ich eine Genehmigung der KK erreichen, bevor ich es bei der Apotheke per Kassenrezept beziehe.

Die hierzu widersprüchliche Mail der unabhängigen Patientenberatung (Hervorhebung durch mich):

Für Arzneimittel als Einzelimport nach § 73 AMG im Rahmen der Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenkasse muss eine ärztliche Verordnung vorliegen, der Wirkstoff muss in Deutschland verschreibungspflichtig sein und für das entsprechende Anwendungsgebiet dürfen vergleichbare Arzneimittel nicht zur Verfügung stehen oder als ausgeschöpft gelten.

Laut den Arzneimittellieferverträgen dürfen Verordnungen von Arzneimitteln nach § 73 AMG nicht beliefert werden, ohne das eine Genehmigung der gesetzlichen Krankenkasse vorliegt.

Der Arzt stellt somit, wenn er die Behandlung als erforderlich erachtet, eine Verordnung aus und die Apotheke stellt den Kostenvoranschlag an die Krankenkasse.

Dieser wird nach den oben genannten Prüfkriterien eine Entscheidung über die Kostenübernahme treffen. Dazu ist es hilfreich der Krankenkasse die Nachweise über die ausgeschöpften Behandlungsoptionen vorzulegen und auch selbst einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen.

Falls die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt, haben Sie die Möglichkeit einen Widerspruch einzulegen und das verwaltungsverfahren über den Widerspruchsausschuss bis zum zuständigen Sozialgericht zu tragen. Dieses Verfahren ist für Sie grundsätzlich kostenfrei und bedarf auch nicht zwingend einer anwaltlichen Vertretung.

[coxmo]

Es ist jedoch nicht so, als gäbe es nur Gründe für einen Wechsel – auf der Internetplattform "Jodel" hat mir ein Nutzer, der mir recht fachkundig zu sein schien, von einem Wechsel abgeraten. Die AOK habe prozentual wesentlich mehr ältere und weniger jüngere Mitglieder, so dass sie (so fies es klingt) aufgrund ihrer Mitgliederstruktur mehr sparen müsse, da ältere Menschen eben häufiger krank sind, und würde deshalb leichter etwas ablehnen. Auch der Gesundheitsfonds gleiche es nicht völlig aus. (wobei sich das vielleicht seitdem durch ne Gesetzesänderung geändert hat?)
Er nannte mir auch Quellen zur Mitgliederstruktur der Kassen, wo ich aber nur etwas zu den Kassenverbänden gefunden habe, und zu der Häufigkeit von Widersprüchen/Klagen, wo ich gar nicht fündig geworden bin.
Er hat leider nicht mehr geantwortet, als ich schrieb, dass ich dazu nichts gefunden habe.

Trifft es denn zu, dass AOKs aufgrund ihrer Mitgliederstruktur und daraus folgenden höheren Ausgaben tendenziell schneller Ablehnungen verschicken?

[Czauderna]

Hallo,
das kann eigentlich niemand genau sagen, schon gar nicht, wenn man kein Insider ist - also ist es eine Glaubensfrage.
Ich glaube nicht, das dem so ist - die AOK wird hier genau so handeln wie grundsaetzlich die anderen Kassen auch. Schneller ablehnen aus Finanzgründen, ich denke, das ist nicht der Fall. Ausserdem, nur so nebenbei, hat gerade eine AOK den Zusatzbeitrag ganz abgeschafft.
Gruss
Czauderna

[interessiert20]

Hallo, als erstes hoffe ich natürlich erstmal das es dir gut geht und sich das Problem bezüglich der Kosten inzwischen hoffentlich geklärt hat. Hab im Internet einen sehr interessanten Artikel gefunden, über CBD-Öl und Tests und Empfehlungen: gelöscht durch Moderator - siehe auch Anmerkung
Vielleicht hilft dieser Artikel dir oder jemand anderem ja bezüglich der Auswahl des richtigen CBD-Öls weiter. Wünsche dir alles Gute!

Anmerkung durch Moderator - ich habe mir die Seite angeschaut und gleich beim Öffnen wurde schon auf der Seite mitgeteilt, dass hier Shop-Empfehlungen gegen Entgelt aufgeführt werden und das entspricht hier nicht gewollter Werbung - wen es trotzdem interessiert, einfach googeln "CBD Öl Test" - der Beitrag antwortet auch auf einen bereits 10 Monate alten Thread.
Gruss
Czauderna