von stefan nuernberg » 02.03.2019, 17:12
Hallo lieben Foristen,
ich bitte Euch um Eure Hilfe bzw. Euren Rat. Ich möchte vorausschicken, dass ich zwar eine juristische Ausbildung habe, aber erst durch die Betreuung meiner Mutter mit dem Sozialrecht näher in Kontakt gekommen bin.
Konkret geht es um folgenden Sachverhalt:
Meine Mutter erlitt im Dezember 2017 im Alter von 80 Jahren einen Schlaganfall, kam daher ins Krankenhaus und wurde von dort in eine REHA-Klinik verlegt. Als sich dort keine Besserung abzeichnete beantragte die REHA-Klinik am 05.02.2018 eine Einstufung bezüglich der Pflegeversicherung. Daraufhin erhielt meine Mutter am 12.02.2018 ein Schreiben der DAK mit dem Text: "das Krankenhaus *** hat über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Kurzantrag auf Pflegeleistungen zugeleitet. Der MDK hat in einem nach Aktenlage erstellten Gutachten attestiert, dass vorerst von einer Pflegebedürftigkeit im Grad 2 auszugehen ist. Der tatsächliche Pflegebedarf wird durch eine im häuslichen Umfeld durchzuführende Begutachtung ermittelt. Um eine weitere Bearbeitung und eine Leistungszusage vornehmen zu können benötigen wir von Ihnen noch einige Angaben auf dem beigefügten Pflegeantrag. Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns."
Der Pflegeantrag wurde umgehend zurückgesandt, mit Schreiben vom 22.02.2018 bestätigte die DAK den Eingang mit dem Hinweis, dass die Unterlagen an den MDK zur Begutachtung weitergeleitet wurden. In diesem Schreiben heißt es wieder: "Sobald das Gutachten des MDK vorliegt informieren wir Sie unzverzüglich über unsere Leistungsentscheidung."
Am 21.02.2018 wurde meine Mutter in ein Pflegeheim verlegt. Der dortige Leiter hat mich dann darauf aufmerksam gemacht, dass das Heim gestützt auf die "vorläufige Einstufung" nicht mit der DAK abrechnen könne, ich solle dort nochmals anrufen und Druck machen, schließlich seien hier von der DAK Fristen einzuhalten. Der Anruf wurde vom DAK-Mitarbeiter mit dem Einwand abgebügelt, der Heimleiter solle sich nachschulen lassen, diese Fristen gälten schon seit einiger Zeit nicht mehr. Ich habe dies damals so akzeptiert, inzwischen weiß ich, dass wohl der DAK-Mitarbeiter eine Nachschulung benötigt hätte, da die Fristen ja zum 01.01.2018 wieder gegolten hätten.
In der Folgezeit wurden dann alle Heimrechnungen an meine Mutter gestellt und auch bezahlt.
Am 01.04.2018 ist meine Mutter dann im Pflegeheim verstorben.
Am 11.07.2018 erreichte mich dann folgendes Schreiben der DAK:
"zum Tod von Frau *** sprechen wir Ihnen unsere Anteilnahme aus. Frau *** stellte bei der Pflegekasse der DAK Gesundheit einen Antrag auf die Leistungen der Pflegeversicherung. Wir haben diesen Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Begutachtung weitergeleitet. Das Gutachten des MDK liegt uns nun vor.
Ab dem 21.02.2018 besteht Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege des Pflegegrades 5. Die DAK-Gesundheit zahlt hierfür eine monatliche Pauschale von 2.005,00 EUR.
Das Pflegeheim wurde durch uns bereits über die Bewilligung der Leistung informiert."
Es folgt eine Rechtsmittelbelehrung.
Auf Anraten des Heimleiters habe ich dann die Strafzahlung von 70 Euro wöchentlich wegen der verspäteten Bearbeitung geltend gemacht. Dies wurde abgelehnt. Begründung war, dass der vorläufige Bescheid vom 12.02.2018 bereits eine Entscheidung gewesen sei, damit wäre dem Gesetz genüge getan worden. Dass der Bescheid sich als falsch herausgestellt habe (Pflegegrad 2 statt 5) ändere nichts daran, dass die DAK entschieden hätte. Ich habe dann erwidert, dass es sich wohl mangels Rechtsmittelbelehrung offensichtlich nicht um einen Bescheid gehandelt habe, auch eine Leistungszusage erst für die Zukunft (nach Begutachtung) in Aussicht gestellt wurde. Außerdem wäre dann der Bescheid vom 11.07.2018 ja ein Änderungsbescheid, welcher formell den vorherigen Bescheid - so es sich um einen solchen handeln würde - aufheben bzw. abändern müsste. Am wichtigsten fand ich jedoch, dass die DAK ja trotz angeblich zugestandenen Pflegegrad gerade keine Zahlungen vorgenommen hat.
In der Widerspruchsentscheidung führt die DAK jetzt aus, der Bescheid sei deshalb gültig, weil es dort geheißen hätte, "Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns." Das Wort endgültige (im Schreiben der DAK falsch geschrieben) impliziere ja, dass es vorher einen vorläufigen Bescheid gäbe. Zur Frage, warum nicht gezahlt wurde führt die DAK aus: "Nur weil von der Versicherten versäumt wurde, die Erfüllung der in dem Bescheid vom 12.02.2018 vorläufig bestätigten Rechte (vorläufig) einzufordern berührt nicht das Wesen jenes Schreibens als Bewilligungsbescheid. Dabei kann es offen bleiben, ob nur deshalb von einer Vollstreckung aus dem Bescheid vom 12.02.2018 abgesehen wurde, weil der Regelungsgehalt tatsächlich nicht erfasst wurde oder ob dies Ausdruck einer ganz bewussten Entscheidung war. Immerhin trägt ein Versicherter, der nur vorläufig gewährte Leistungen in Anspruch nimmt, das Risiko, dass die Leistungen nach Abschluss des Verfahrens zurückgefordert werden."
Sorry für die lange Schilderung, daher kurz und knackig die eigentliche Frage: Wie seht ihr das, hat die DAK hier Recht, kann jemand bestätigen, dass tatsächlich aufgrund des vorläufigen Bescheides gezahlt worden wäre, so man es verlangt hätte. Das Heim hat mir ja immerhin erklärt, dass aufgrund dieses Bescheides keine Abrechnung mit der DAK möglich wäre. Ich halte dieses Vorbringen daher für einen Versuch, sich vor der Strafzahlung zu drücken.
Haltet Ihr eine Klage vor dem Sozialgericht für erfolgversprechend?
Stefan
Hallo lieben Foristen,
ich bitte Euch um Eure Hilfe bzw. Euren Rat. Ich möchte vorausschicken, dass ich zwar eine juristische Ausbildung habe, aber erst durch die Betreuung meiner Mutter mit dem Sozialrecht näher in Kontakt gekommen bin.
Konkret geht es um folgenden Sachverhalt:
Meine Mutter erlitt im Dezember 2017 im Alter von 80 Jahren einen Schlaganfall, kam daher ins Krankenhaus und wurde von dort in eine REHA-Klinik verlegt. Als sich dort keine Besserung abzeichnete beantragte die REHA-Klinik am 05.02.2018 eine Einstufung bezüglich der Pflegeversicherung. Daraufhin erhielt meine Mutter am 12.02.2018 ein Schreiben der DAK mit dem Text: "das Krankenhaus *** hat über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Kurzantrag auf Pflegeleistungen zugeleitet. Der MDK hat in einem nach Aktenlage erstellten Gutachten attestiert, dass vorerst von einer Pflegebedürftigkeit im Grad 2 auszugehen ist. Der tatsächliche Pflegebedarf wird durch eine im häuslichen Umfeld durchzuführende Begutachtung ermittelt. Um eine weitere Bearbeitung und eine Leistungszusage vornehmen zu können benötigen wir von Ihnen noch einige Angaben auf dem beigefügten Pflegeantrag. Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns."
Der Pflegeantrag wurde umgehend zurückgesandt, mit Schreiben vom 22.02.2018 bestätigte die DAK den Eingang mit dem Hinweis, dass die Unterlagen an den MDK zur Begutachtung weitergeleitet wurden. In diesem Schreiben heißt es wieder: "Sobald das Gutachten des MDK vorliegt informieren wir Sie unzverzüglich über unsere Leistungsentscheidung."
Am 21.02.2018 wurde meine Mutter in ein Pflegeheim verlegt. Der dortige Leiter hat mich dann darauf aufmerksam gemacht, dass das Heim gestützt auf die "vorläufige Einstufung" nicht mit der DAK abrechnen könne, ich solle dort nochmals anrufen und Druck machen, schließlich seien hier von der DAK Fristen einzuhalten. Der Anruf wurde vom DAK-Mitarbeiter mit dem Einwand abgebügelt, der Heimleiter solle sich nachschulen lassen, diese Fristen gälten schon seit einiger Zeit nicht mehr. Ich habe dies damals so akzeptiert, inzwischen weiß ich, dass wohl der DAK-Mitarbeiter eine Nachschulung benötigt hätte, da die Fristen ja zum 01.01.2018 wieder gegolten hätten.
In der Folgezeit wurden dann alle Heimrechnungen an meine Mutter gestellt und auch bezahlt.
Am 01.04.2018 ist meine Mutter dann im Pflegeheim verstorben.
Am 11.07.2018 erreichte mich dann folgendes Schreiben der DAK:
"zum Tod von Frau *** sprechen wir Ihnen unsere Anteilnahme aus. Frau *** stellte bei der Pflegekasse der DAK Gesundheit einen Antrag auf die Leistungen der Pflegeversicherung. Wir haben diesen Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Begutachtung weitergeleitet. Das Gutachten des MDK liegt uns nun vor.
Ab dem 21.02.2018 besteht Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege des Pflegegrades 5. Die DAK-Gesundheit zahlt hierfür eine monatliche Pauschale von 2.005,00 EUR.
Das Pflegeheim wurde durch uns bereits über die Bewilligung der Leistung informiert."
Es folgt eine Rechtsmittelbelehrung.
Auf Anraten des Heimleiters habe ich dann die Strafzahlung von 70 Euro wöchentlich wegen der verspäteten Bearbeitung geltend gemacht. Dies wurde abgelehnt. Begründung war, dass der vorläufige Bescheid vom 12.02.2018 bereits eine Entscheidung gewesen sei, damit wäre dem Gesetz genüge getan worden. Dass der Bescheid sich als falsch herausgestellt habe (Pflegegrad 2 statt 5) ändere nichts daran, dass die DAK entschieden hätte. Ich habe dann erwidert, dass es sich wohl mangels Rechtsmittelbelehrung offensichtlich nicht um einen Bescheid gehandelt habe, auch eine Leistungszusage erst für die Zukunft (nach Begutachtung) in Aussicht gestellt wurde. Außerdem wäre dann der Bescheid vom 11.07.2018 ja ein Änderungsbescheid, welcher formell den vorherigen Bescheid - so es sich um einen solchen handeln würde - aufheben bzw. abändern müsste. Am wichtigsten fand ich jedoch, dass die DAK ja trotz angeblich zugestandenen Pflegegrad gerade keine Zahlungen vorgenommen hat.
In der Widerspruchsentscheidung führt die DAK jetzt aus, der Bescheid sei deshalb gültig, weil es dort geheißen hätte, "Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns." Das Wort endgültige (im Schreiben der DAK falsch geschrieben) impliziere ja, dass es vorher einen vorläufigen Bescheid gäbe. Zur Frage, warum nicht gezahlt wurde führt die DAK aus: "Nur weil von der Versicherten versäumt wurde, die Erfüllung der in dem Bescheid vom 12.02.2018 vorläufig bestätigten Rechte (vorläufig) einzufordern berührt nicht das Wesen jenes Schreibens als Bewilligungsbescheid. Dabei kann es offen bleiben, ob nur deshalb von einer Vollstreckung aus dem Bescheid vom 12.02.2018 abgesehen wurde, weil der Regelungsgehalt tatsächlich nicht erfasst wurde oder ob dies Ausdruck einer ganz bewussten Entscheidung war. Immerhin trägt ein Versicherter, der nur vorläufig gewährte Leistungen in Anspruch nimmt, das Risiko, dass die Leistungen nach Abschluss des Verfahrens zurückgefordert werden."
[b]Sorry für die lange Schilderung, daher kurz und knackig die eigentliche Frage: Wie seht ihr das, hat die DAK hier Recht, kann jemand bestätigen, dass tatsächlich aufgrund des vorläufigen Bescheides gezahlt worden wäre, so man es verlangt hätte. Das Heim hat mir ja immerhin erklärt, dass aufgrund dieses Bescheides keine Abrechnung mit der DAK möglich wäre. Ich halte dieses Vorbringen daher für einen Versuch, sich vor der Strafzahlung zu drücken.[/b]
Haltet Ihr eine Klage vor dem Sozialgericht für erfolgversprechend?
Stefan