Krankenkassenforum

Hallo lieben Foristen,

ich bitte Euch um Eure Hilfe bzw. Euren Rat. Ich möchte vorausschicken, dass ich zwar eine juristische Ausbildung habe, aber erst durch die Betreuung meiner Mutter mit dem Sozialrecht näher in Kontakt gekommen bin.

Konkret geht es um folgenden Sachverhalt:

Meine Mutter erlitt im Dezember 2017 im Alter von 80 Jahren einen Schlaganfall, kam daher ins Krankenhaus und wurde von dort in eine REHA-Klinik verlegt. Als sich dort keine Besserung abzeichnete beantragte die REHA-Klinik am 05.02.2018 eine Einstufung bezüglich der Pflegeversicherung. Daraufhin erhielt meine Mutter am 12.02.2018 ein Schreiben der DAK mit dem Text: "das Krankenhaus *** hat über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Kurzantrag auf Pflegeleistungen zugeleitet. Der MDK hat in einem nach Aktenlage erstellten Gutachten attestiert, dass vorerst von einer Pflegebedürftigkeit im Grad 2 auszugehen ist. Der tatsächliche Pflegebedarf wird durch eine im häuslichen Umfeld durchzuführende Begutachtung ermittelt. Um eine weitere Bearbeitung und eine Leistungszusage vornehmen zu können benötigen wir von Ihnen noch einige Angaben auf dem beigefügten Pflegeantrag. Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns."

Der Pflegeantrag wurde umgehend zurückgesandt, mit Schreiben vom 22.02.2018 bestätigte die DAK den Eingang mit dem Hinweis, dass die Unterlagen an den MDK zur Begutachtung weitergeleitet wurden. In diesem Schreiben heißt es wieder: "Sobald das Gutachten des MDK vorliegt informieren wir Sie unzverzüglich über unsere Leistungsentscheidung."

Am 21.02.2018 wurde meine Mutter in ein Pflegeheim verlegt. Der dortige Leiter hat mich dann darauf aufmerksam gemacht, dass das Heim gestützt auf die "vorläufige Einstufung" nicht mit der DAK abrechnen könne, ich solle dort nochmals anrufen und Druck machen, schließlich seien hier von der DAK Fristen einzuhalten. Der Anruf wurde vom DAK-Mitarbeiter mit dem Einwand abgebügelt, der Heimleiter solle sich nachschulen lassen, diese Fristen gälten schon seit einiger Zeit nicht mehr. Ich habe dies damals so akzeptiert, inzwischen weiß ich, dass wohl der DAK-Mitarbeiter eine Nachschulung benötigt hätte, da die Fristen ja zum 01.01.2018 wieder gegolten hätten.

In der Folgezeit wurden dann alle Heimrechnungen an meine Mutter gestellt und auch bezahlt.

Am 01.04.2018 ist meine Mutter dann im Pflegeheim verstorben.

Am 11.07.2018 erreichte mich dann folgendes Schreiben der DAK:

"zum Tod von Frau *** sprechen wir Ihnen unsere Anteilnahme aus. Frau *** stellte bei der Pflegekasse der DAK Gesundheit einen Antrag auf die Leistungen der Pflegeversicherung. Wir haben diesen Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Begutachtung weitergeleitet. Das Gutachten des MDK liegt uns nun vor.

Ab dem 21.02.2018 besteht Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege des Pflegegrades 5. Die DAK-Gesundheit zahlt hierfür eine monatliche Pauschale von 2.005,00 EUR.

Das Pflegeheim wurde durch uns bereits über die Bewilligung der Leistung informiert."

Es folgt eine Rechtsmittelbelehrung.


Auf Anraten des Heimleiters habe ich dann die Strafzahlung von 70 Euro wöchentlich wegen der verspäteten Bearbeitung geltend gemacht. Dies wurde abgelehnt. Begründung war, dass der vorläufige Bescheid vom 12.02.2018 bereits eine Entscheidung gewesen sei, damit wäre dem Gesetz genüge getan worden. Dass der Bescheid sich als falsch herausgestellt habe (Pflegegrad 2 statt 5) ändere nichts daran, dass die DAK entschieden hätte. Ich habe dann erwidert, dass es sich wohl mangels Rechtsmittelbelehrung offensichtlich nicht um einen Bescheid gehandelt habe, auch eine Leistungszusage erst für die Zukunft (nach Begutachtung) in Aussicht gestellt wurde. Außerdem wäre dann der Bescheid vom 11.07.2018 ja ein Änderungsbescheid, welcher formell den vorherigen Bescheid - so es sich um einen solchen handeln würde - aufheben bzw. abändern müsste. Am wichtigsten fand ich jedoch, dass die DAK ja trotz angeblich zugestandenen Pflegegrad gerade keine Zahlungen vorgenommen hat.

In der Widerspruchsentscheidung führt die DAK jetzt aus, der Bescheid sei deshalb gültig, weil es dort geheißen hätte, "Sie erhalten erst nach Eingang des ausführlichen Gutachtens einen entgültigen Leistungsbescheid durch uns." Das Wort endgültige (im Schreiben der DAK falsch geschrieben) impliziere ja, dass es vorher einen vorläufigen Bescheid gäbe. Zur Frage, warum nicht gezahlt wurde führt die DAK aus: "Nur weil von der Versicherten versäumt wurde, die Erfüllung der in dem Bescheid vom 12.02.2018 vorläufig bestätigten Rechte (vorläufig) einzufordern berührt nicht das Wesen jenes Schreibens als Bewilligungsbescheid. Dabei kann es offen bleiben, ob nur deshalb von einer Vollstreckung aus dem Bescheid vom 12.02.2018 abgesehen wurde, weil der Regelungsgehalt tatsächlich nicht erfasst wurde oder ob dies Ausdruck einer ganz bewussten Entscheidung war. Immerhin trägt ein Versicherter, der nur vorläufig gewährte Leistungen in Anspruch nimmt, das Risiko, dass die Leistungen nach Abschluss des Verfahrens zurückgefordert werden."


Sorry für die lange Schilderung, daher kurz und knackig die eigentliche Frage: Wie seht ihr das, hat die DAK hier Recht, kann jemand bestätigen, dass tatsächlich aufgrund des vorläufigen Bescheides gezahlt worden wäre, so man es verlangt hätte. Das Heim hat mir ja immerhin erklärt, dass aufgrund dieses Bescheides keine Abrechnung mit der DAK möglich wäre. Ich halte dieses Vorbringen daher für einen Versuch, sich vor der Strafzahlung zu drücken.

Haltet Ihr eine Klage vor dem Sozialgericht für erfolgversprechend?

Stefan

Hallo,
ich habe seit 1995 Pflegeleistungen bewilligt und bearbeitet und hatte solche Fälle schon öfters. Selbst in meiner eigenen Familie (mein Vater) gab es fast den gleichen Fall, und ich war bei der DAK beschaeftigt. Ich meine, dass hier das Pflegeheim den "Fehler" begangen hat, denn es lag doch ein Bewilligungsbescheid vor, lediglich die Höhe stand wegen der fehlenden MDK-Begutachtung noch nicht fest. Wir haben in solchen Fällen, wenn sich eine Begutachtung nicht zeitnah ermöglichen lies, nach der bewilligten Pflegestufe (heute sind es Pflegegrade) die Leistungen erbracht, also auch an die Pflegeheime bezahlt. Wenn dann das Gutachten vorlag, gab es den endgültigen Bescheid und ggf. die Nachzahlungen.
Beim vorläufigen Bescheid wurde keine Rechtsbehelfsbelehrung erteilt weil es kein belastender Verwaltungsakt war - dem Antrag wurde ja stattgegeben nur eben nicht die endgültige Höhe festgelegt. Der Antrag wurde auch nicht auf eine bestimmte Pflegestufe gestellt sondern nur auf die Leistung "vollstationäre Pflege". Ich kann mich an keinen Fall erinnern bei dem es so gelaufen ist, wie es hier geschildert wurde, denn es war klar, dass erst die MDK-Begutachtung die Pflegestufe (Pflegegrad) begründet. Kam es mal zur Ablehnung , dann gab es auch einen entsprechenden Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung, es wurden aber bis zur Bekanntgabe keine Leistungen zurückgefordert.
Wie gesagt - ich verstehe nicht, warum das Pflegeheim nicht mit der Kasse abrechnen konnte - wie hat denn die Kasse das bestätigt und begründet ?
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

danke für die schnelle Antwort. Ich werde am Montag diesbezüglich noch mal im Pflegeheim nachfragen und dann berichten, wenn ich eine Antwort erhalten habe.

Stefan

§ 18 SGB XI

(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und

1.
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
2.
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
3.
wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,

ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

§ 17 SGB XI

1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Richtlinien zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 18 (Begutachtungs-Richtlinien).

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__17.html

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumen ... Pflege.pdf

Auf Seite 160 ist das Verfahren zur Begutachtung nach Aktenlage beschrieben.

(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

§ 87 a SGB XI

(3) Die dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 zustehenden Leistungsbeträge sind von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrags ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden bei vollstationärer Pflege (§ 43) zum 15. eines jeden Monats fällig.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__87a.html

Meine Einschätzung: Da muss der Heimleiter mal zur Nachschulung.

Ich habe jetzt Rückmeldung von der für die Abrechnung zuständigen Mitarbeiterin des Heims bekommen. Problem war wohl, dass das Heim von der DAK keine Nachricht über den Bescheid erhalten hat und deshalb wohl auch nicht mit dieser abrechnen konnte. In der Tat heißt es zwar im Bescheid vom Juli (mit der Pflegestufe 5), dass das Heim bereits über die Bewilligung informiert wurde. Dieser Text fehlt im "vorläufigen" Bescheid vom Februar 2018 (Pflegestufe 2).

Hallo Gernekrankenversichert,

§ 87 a SGB XI stützt dann aber doch meine Rechtsauffassung, oder? Die DAK hätte dann ja ab dem 15.03. von sich aus die Zahlungen gemäß Pflegegrad 2 an das Pflegeheim vornehmen müssen - hat diese aber ja nicht gemacht, die Zahlungen erfolgten dann im August rückwirkend gemäß Pflegegrad 5.

Jetzt behauptet die DAK im Widerspruchsverfahren ja, das sei meine Schuld, da ich die Leistungen aus dem Bescheid nicht eingefordert hätte.

In welchem Pflegeheim meine Mutter untergebracht war ist der DAK auch bekannt gewesen, das wurde im Pflegeantrag abgefragt, das Heim hat mir auch beim Ausfüllen geholfen und den Antrag an der entsprechenden Stelle abgestempelt (in meinem Beisein).

Hallo,
du hast zwar GKV persönlich angesprochen und der wird sich sicher auch noch melden. Ich nehme mir aber trotzem die Freiheit darauf eine Antwort zu geben.
Die Pflegekasse kann und darf nicht von sich aus eine Überweisung an ein Pflegeheim vornehmen ohne dass es dazu eine Rechnung gibt.
Die Aussage der Kasse, dass der Versicherte die Leistung hätte selbst anfordern müssen ist in meijnen Augen, wenn sie so gemacht wurde, völliger Unsinn.
Ich kenne es so, dass bei einer Bewilligung von vollstationären Leistungen natürlich bekannt war, das und in welchem Pflegeheim diese vollstationäre Pflegeleistung erbracht wurde, sonst hätte die Bewilligung auch keinen Sinn gemacht. Mit der Bewilligung ging zumindest damals noch eine Kopie eben an die Pflegeeinrichtung damit diese abrechnen konnte. Die Frage ist doch hier, warum ist das nicht passiert und warum hat sich das Pflegeheim darum nicht gekümmert.
Wenn dem Pflegeheim tatsaechlich keine Kostenübernahmezusage vorlag, woher wusste man welcher Pflegegrad zuerkannt wurde und warum erfolgte dann nicht die Rechnungslegung an den Heimbewohner selbst ?
Ja, das klingt jetzt alles so, dass ich meinen ehemaligen Arbeitgeber in Schutz nehmen möchte, dem ist aber nicht so - es ist natürlich auch denkbar, dass der Fehler bei der Kasse liegt, aber so wie geschildert, sehe ich das nicht.
Gruss
Czauderna

stefan nuernberg hat geschrieben: Hallo Gernekrankenversichert,

§ 87 a SGB XI stützt dann aber doch meine Rechtsauffassung, oder? Die DAK hätte dann ja ab dem 15.03. von sich aus die Zahlungen gemäß Pflegegrad 2 an das Pflegeheim vornehmen müssen - hat diese aber ja nicht gemacht, die Zahlungen erfolgten dann im August rückwirkend gemäß Pflegegrad 5.

Jetzt behauptet die DAK im Widerspruchsverfahren ja, das sei meine Schuld, da ich die Leistungen aus dem Bescheid nicht eingefordert hätte.

In welchem Pflegeheim meine Mutter untergebracht war ist der DAK auch bekannt gewesen, das wurde im Pflegeantrag abgefragt, das Heim hat mir auch beim Ausfüllen geholfen und den Antrag an der entsprechenden Stelle abgestempelt (in meinem Beisein).

Ich kann nicht für die DAK sprechen. Das Verfahren bei meinem Arbeitgeber ist wie folgt: Durchschrift der Bewilligung geht an das Heim. Kommt aus welchen Gründen auch immer oft nicht an. Dann kann das Heim den Bescheid bei der Kasse oder dem Bewohner/den Angehörigen anfordern. Heim schickt eine Aufnahmeanzeige an die Pflegekasse sowie die erste Rechnung. Von da an sind keine weiteren Rechnungen erforderlich, sofern sich keine Änderung ergibt und die weitere Zahlung erfolgt jeden Monat vollautomatisch.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass es irgendeine Kasse gibt, die ohne - zumindest eine - Rechnung auszahlt.