Krankenkassenforum

Wenn die Pflegekasse einen ursprünglichen Anspruch auf Pflegestufe 1 aberkennt und man sich im Widerspruchsverfahren befindet, kann man dann solange wie über den Widerspruch bzw. später die Klage nicht entschieden ist, solange Pflegestufe 0 beantragen? Wird dies bei positiven Ausgang für den Versicherten dann verrechnet oder heisst das dann: Pech gehabt, Pflegegeld Stufe 1 wird nicht rückwirkend erstattet, weil ja Pflegeld Stufe 0 gezahlt wurde.

Licht2013 hat geschrieben:Wenn die Pflegekasse einen ursprünglichen Anspruch auf Pflegestufe 1 aberkennt und man sich im Widerspruchsverfahren befindet, kann man dann solange wie über den Widerspruch bzw. später die Klage nicht entschieden ist, solange Pflegestufe 0 beantragen? Wird dies bei positiven Ausgang für den Versicherten dann verrechnet oder heisst das dann: Pech gehabt, Pflegegeld Stufe 1 wird nicht rückwirkend erstattet, weil ja Pflegeld Stufe 0 gezahlt wurde.

Hallo,
durch das Pflegeneuausrichtungsgesetz, gültig ab 01.01.2013, hat sich dermaßen viel geändert, dass man hier und heute dazu noch keine erschöpfende Auskunft geben kann. Bis zum 31.12.2012, war es meines Wissens nach so, dass erst nach wirklichem Abschluss des Widerspruchsverfahrens (Widerspruchsausschuss) die Pflegestufe reduziert bzw. gestrichen wurde.
Gruss
Czauderna

Licht2013 hat geschrieben:Wenn die Pflegekasse einen ursprünglichen Anspruch auf Pflegestufe 1 aberkennt und man sich im Widerspruchsverfahren befindet, kann man dann solange wie über den Widerspruch bzw. später die Klage nicht entschieden ist, solange Pflegestufe 0 beantragen? Wird dies bei positiven Ausgang für den Versicherten dann verrechnet oder heisst das dann: Pech gehabt, Pflegegeld Stufe 1 wird nicht rückwirkend erstattet, weil ja Pflegeld Stufe 0 gezahlt wurde.

Wenn die Pflegestufe I aberkannt wurde, ist grundsätzlich die Pflegebedürftigkeit nach dem SGB weggefallen. Im Widerspruch wird die Pflegebedürftigkeit zum Zeitpunkt des Wegfalls der Pflegestufe I geprüft. Die Pflegestufe 0 bedeutet, daß der Pflegeaufwand unter 46 Min. täglich liegt, jedoch die Voraussetzungen für die Demenzleistungen vorliegen.

Folglich können die Voraussetzungen für die Pflegestufe 0 und 1 durchaus kontär sein, da in 1 der Grundpflegeaufwand über 46 Min. liegt und/oder auch die Demenzleistung vorliegen können und in Stufe 0 eben nur Demenzleistung (im Volksmund Alzheimer) Voraussetzung sind, bzw. der Grundpflegeaufwand unter 46 Min. täglich liegt. Pflegestufe 0 ohne Demenz gibt´s nicht.

Im Widerspruch sollte neben dem Grundpflegeaufwand auch die Demenzleistungen (Pflegestufe 0) beurteilt werden, somit ist ein eigener Antrag hierfür überflüssig. Die ev. Nachzahlung erfolgt dann rückwirkend zum Widerspruchseingang, ggf. auch von 0 auf 1

Hallo Licht2013

Du kannst während des Widerspruchsverfahren parallel erneut einen Antrag auf Pflegestufe stellen.
Musst aber damit rechnen dass dieser nach Aktenlage durch den MDK auch abgelehnt wird.

Warum wurde denn die Pflegestufe I aberkannt? Haben sich denn erhebliche Veränderungen ergeben?

Gab es schon eine Nach Begutachtung auf Grund des Widerspruchs?

Bis zur endgültigen Entscheidung hat der Widerspruch den Effekt der aufschiebenden Wirkung. Das bedeutet, dass der ursprüngliche Verwaltungsakt bis zur Entscheidung über den Widerspruch nicht umgesetzt werden darf.
Die Zahlung des Pflegegelds darf nicht eingestellt werden. Aber nicht immer halten sich die Pflegekassen an die gesetzlichen Vorgaben.


Gruß

Habssatt