Krankenkassenforum

franzpeter hat geschrieben:Hallo, in Verbindung mit Krankengeld ist immer wieder von der Mitwirkungspflicht die Rede und von Fragen der Krankenkasse gegenüber dem Kranken.

Allerdings ist interessanterweise nirgendwo näher bzw. konkret definiert, wo die Grenzen der Mitwirkungspflicht aufhören. Schwammige Begrifflichkeiten werden mit erneuten schwammigen Begrifflichkeiten erläutert.

Beispiel: § 65 SGB I Grenzen der Mitwirkung

"nicht in einem angemessenen Verhältnis" usw.

Daher meine Frage an die Experten:

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV stellen ?
Grundsätzlich darf die Kasse alles fragen, allein es zählt ob man antworten muss - meine Rückfrage an dich lautet - in welchem Zusammenhang - Beitragsrecht oder Leistungsrecht oder speziell Frage rund um die Arbeitsunfähigkeit ?.

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV NICHT stellen ?
siehe oben

Welcher Zweck soll mit den Fragen letztlich verfolgt werden, insbesondere wenn diese telefonisch gestellt werden ?
welche Version möchtest du hören, die eines (ehemaligen) Kassenmitarbeiters oder die eines geplagten Versicherten - das ist zwar wieder eine Frage auf eine Frage, aber ich will keine Romane schreiben.

Muss ein Patient Auskunft geben über:

- konkrete Symptome und Beschwerden.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht, kann er aber.
- Eigene Prognosen, wann AU beendet sein wird.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht

- Familiäres/Finanzielles Umfeld.
der Kasse gegenüber - kommt darauf an, um was es genau geht
- Behandlungsaktivitäten, geplantes Maßnahmen.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht, kann bzw. sollte er aber

Es ist mir nicht klar was die GKV von der Beantwortung der Fragen letztlich hat. Die GKV kennt die AB-Bescheinigung mit der Diagnose. Weshalb genügt das nicht und was gibt es hier zu hinterfragen oder zu beraten ?
wie gesagt, welche Version willst du hören ?.

Besten Dank für eine Rückmeldung.

franzpeter hat geschrieben:Hallo Czauderna,

danke & hier noch die Zusatzinfos:

Zusammenhang: Krankengeldzahlung
Dachte ich mir

Version: Kassenmitarbeiter / Fallmanager (es wird ja interne Anweisungen geben).
Also, ich schreibe es so, wie ich es erlebt und praktiziert habe.
Im Fallmanagement "Krankengeld" gab es zwei Vorgaben.
Die erste Vorgabe war, dass wir als Fallmanager den Versicherten hilfreich und beratend zur Seite stehen müssen, d.h. den Versicherten, möglichst im persönlichen Gespraech, so zu beraten, dass er alle Moeglichkeiten erkennen und wahrnehmen kann, die ihn zu einem schnellen Ende der Arbeitsunfaehig, sprich zur Gesundung führt. diese Vorgabe entspricht genau der Erwartungshaltung, die bei mindestens 90% aller Arbeitsunfaehigen besteht und die Erfuellung dieser Erwartungshaltung entspricht auch dem gesetzlichen Auftrag an die Kassen, nämlich die Auskunfts- und Beratungspflicht.
Die zweite Vorgabe zielt auf den Kostenfaktor, also der Einsparung von Krankengeld, d.h. Es erst gar nicht zur Krankengeldzahlung kommen zu lassen bzw. die Dauer der Krankengeldzahlung auf das notwendige Minimum zu reduzieren. Dieser zweite Auftrag entspricht nicht direkt einer bestimmten gesetzlichen Vorgabe, aber indirekt der Vorgabe, Leistungen auf die wirtschaftlich, notwendigen Hoehen zu begrenzen und dem Interesse aller Beitragszahler, dass mit den Beitraegen auch im Leistungsbereich verantwortungsvoll umgegangen wird. Natürlich gibt es zu den Vorgaben " Ranglisten", also Vergleiche innerhalb der Kasse aber auch Vergleiche mit anderen Kassen, soweit das möglich ist - einen Datenaustausch gibt es dafür meines Wissens nach nicht. Es liegt nun in der Kunst, das Eine zu tun ohne das andere zu lassen, wie ein Fallmanagement bzw. Einzelne Fallmanager/innen diese Verbindung in der Praxis umsetzen. Meine Meinung dazu ist, wenn Vorgabe 1 konsequent und kundenbezogen umgesetzt wird, dann ist Vorgabe 2 eigentlich kein Thema mehr. Leider ist es aber so, dass, je nach Kasse die Gewichtung anders gesetzt wird, also 2 vor 1, weil es, und wieder nur meine Meinung, einfacher ist 2 einseitig die Vorgabe 2 umzusetzen, weil hier ein "Erfolg" kurzfristiger zu erreichen ist als bei Vorgabe 1. Hinzu kommt, dass bei Vorgabe 2 die Reaktion oder auch Gegenwehr der Versicherten meist überhaupt nicht oder nur in geringem Maße erfolgt, so dass man insgesamt wirklich nur von Einzefaellen, gemessen an der Gesamtzahl aller Krankengeldfaelle, reden kann - nimmt man alle Faelle, z.B. In den diversen Foren im Internet, zusammen, dann kann man diese Theorie leicht nachvollziehen. Das war meine Version, wohlgemerkt, die eines ehemaligen Krankenkassenmitarbeiters, der auch Fallmanager war.
Wenn Du schreibst "kann er", sollte er dann auch ?
Was soll ich darauf antworten - da gibt es kei n klares ja aber auch kein klares Nein - das muss jeder selbst wissen, was er wem und in welchem Umfang erzählt. Ich versuche es mal salomonisch - man sollte immer miteinander reden aber man muss nicht alles sagen.

Letztlich: Was wird damit bezweckt, es geschieht ja nicht einfach so, alles hat einen Grunde. Wenn man z.B. wegen Burn Out seit > 10 Wochen AU ist und dann am Telefon die ganzen Symptome aufzählt, was hat der Fallmanager letztlich davon ?
Den Grund bzw. Die Gruende habe ich dir oben genannt.




Bin gespannt auf die Antwort.

franzpeter hat geschrieben: Da hätten wir ja dann schon die Fragen nach der Krankheit (Seite 103) nach der man eigentlich gar nicht Fragen dürfte.

franzpeter hat geschrieben: Kommt mir schon etwas komisch vor, z.B. Welche Probleme stehen der Arbeitsaufnahme entgegen ?, natürlich die aktuelle Diagnose, die die
GKV ja auch kennt.

franzpeter hat geschrieben: Auch die Frage nach der geplanten Arbeitsaufnahme mit Datum. Woher soll man das wissen. Jemand der das so genau mit Datum angeben kann ist m.E. gar nicht krank.

franzpeter hat geschrieben: Auch die Fragen nach der Beschaffenheit des Arbeitsplatzes finde ich eigenartig.