Krankenkassenforum

Hallo,
ich benötige einen Rat und hoffe, daß mir hier jemand helfen kann.
Die Fakten:
Meine Frau hat seit gut einem Jahr eine Augenentzündung. Sie war schon bei diversen Augenärzten, Internisten, Heilpraktikern.
Die Ursache konnte nicht geklärt werden.
Alle Therapieversuche, auch mit Cortison, blieben erfolglos. Der Augenarzt hat meiner Frau eine Einweisung in eine Klinik ausgestellt.
Wir haben eine Klinik ausfindig gemacht, welche uns im Vorgespräch Hoffnung machte.

Jetzt haben wir die ganzen Unterlagen, (Einweisung, Befunde, Laborwerte) an die KK geschickt.
Weil wir nach vier Wochen noch keine Antwort hatten, riefen wir heute an.
Man sagte uns, daß der Medizinische Dienst für die Beurteilung noch weitere Unterlagen benötigt. Jetzt soll meine Frau in drei Wochen zur weiteren Begutachtung ambulant in die Augenklinik.

Die Frage:
Kann die KK bei einer Einweisung durch den Facharzt die Kostenübernahme einfach ablehnen, oder muß sie zahlen.

Oder ist das alles eine Verzögerungstaktik mit der Hoffnung, daß das Mitglied irgendwann aufgibt.

Wer kann mir konkrete Auskunft geben, oder an welche Stelle kann ich mich wenden?

Danke schon mal für die Antwort!

Hallo,

Anspruch auf Kostenübernahme hast Du eigentlich nur für ein Vertragskrankenhaus - das nächsterreichbare. Allerdings muss auch Behandlungsbedürftigkeit für eine stationäre Krankenhausbehandlung vorliegen. Das stellt einerseits der einweisende Arzt fest und andererseits bestätigt das der Stationsarzt im Krankenhaus. Da könnte ich mir vorstellen, dass es hakt. Nur weil man krank ist und weil bestimmte Kliniken besondere Diagnoseverfahren haben, liegt noch lange nicht die medizinische Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt vor. Ggf. kann man die Untersuchungen auch ambulant im krankenhaus oder woanders machen. Ich denke mal, dass könnten die ggf. noch beim MDK prüfen.

Ich könnte mir vorstellen, dass es sich bei dem Krankenhaus nicht um ein Vertragskrankehaus handelt. In dem Fall kann die Kasse die Kostenübernahme ablehnen.

Auf gar keinen Fall würde ich Fakten schaffen, in dem ich einfach in diese Augenklinik gehe und mich behandeln lasse. Denn dann läufst Du Gefahr auf den Kosten sitzen zu bleiben.

Eigentlich kannst Du nur abwarten. Vielleicht kannst du in einem Forum für augenkranke noch ein paar Adressen und Tipps bekommen. Denn es geht ja mehr um medizinische Belange und Begründungen.

Beim MDK ist das so: es zählen nur ärztliche Atteste. Du kannst zwar auch was schreiben, aber das bringt meist nichts.

LG, Fee

Zur weiteren Beurteilung wären die Einweisungsdiagnose, das Krankenhaus und auch die Krankenkasse von Interesse. Wollte das Krankenhaus vorab eine Kostenübernahmeerklärung?

GKV

hallo,
ja, man muesste mehr wissen um genaueres sagen zu können.
es gibt hier meiner Meinung nach mehrere Möglichkeiten.
1. Die Kasse lässt über den MDK prüfen ob die geplante Behandlung
auch ambulant durchgeführt werden kann - da käme die Kasse billiger
und hätte wahrscheinlich den gleichen Erfolg.

2. Die Art der Behandlung ist noch nicht anerkannt, d.h. die Kasse lässt über
den MDK Alternativbehandlungen prüfen.

3. Bei dem Krankenhaus handelt es sich nicht um ein Vertragskrankenhaus,
d.h. die Kasse lässt über den MDK prüfen ob Vertragseinrichtungen mit
der entsprechenden Qualifikation vorhanden sind.

Zusammenfassend - die Kasse ist nicht verpflichtet Behandlungen zu übernehmen, die nicht als Vertragsbehandlungen anerkannt und/oder
durch Nichtvertragspartner erbracht werden, es sei denn, es gibt keine
Alternativen. Und um dies festzustellen bedient sich die Kasse des MDK,
denn wir als Kassenmitarbeiter sind keine Mediziner und können so etwas
nicht beurteilen.
Das mit der "Hinhaltetaktik" will ich mal lieber nicht kommentieren - das
verbietet meine gute Erziehung.
Gruß
Czauderna

Czauderna hat geschrieben:hallo,
ja, man muesste mehr wissen um genaueres sagen zu können.
es gibt hier meiner Meinung nach mehrere Möglichkeiten.
1. Die Kasse lässt über den MDK prüfen ob die geplante Behandlung
auch ambulant durchgeführt werden kann - da käme die Kasse billiger
und hätte wahrscheinlich den gleichen Erfolg.

2. Die Art der Behandlung ist noch nicht anerkannt, d.h. die Kasse lässt über
den MDK Alternativbehandlungen prüfen.

3. Bei dem Krankenhaus handelt es sich nicht um ein Vertragskrankenhaus,
d.h. die Kasse lässt über den MDK prüfen ob Vertragseinrichtungen mit
der entsprechenden Qualifikation vorhanden sind.

Zusammenfassend - die Kasse ist nicht verpflichtet Behandlungen zu übernehmen, die nicht als Vertragsbehandlungen anerkannt und/oder
durch Nichtvertragspartner erbracht werden, es sei denn, es gibt keine
Alternativen. Und um dies festzustellen bedient sich die Kasse des MDK,
denn wir als Kassenmitarbeiter sind keine Mediziner und können so etwas
nicht beurteilen.
Das mit der "Hinhaltetaktik" will ich mal lieber nicht kommentieren - das
verbietet meine gute Erziehung.
Gruß
Czauderna

Die Einweisungsdiagnose ist Episkleritis.
Zu 1) Die ambulante Behandlung durch Augenärzte hat ja seit etwa einem Jahr keinen Erfolg. Ich kann mir nicht vorstellen, daß ein MdK per Ferndiagnose die richtige Behandlungsmethode findet.

Zu 2) Ob die Art der Behandlung anerkannt ist? Welche Behandlung noch Erfolg verspricht, wissen die behandelnden Ärzte nicht. Denkt der Mdk denn, er sei qualifizierter als die Fachärzte vor Ort?

Zu 3) Die behandelnden Ärzte haben eine ganzheitliche Behandlung vorgeschlagen. Es wurde und die KfN in München vorgeschlagen.
Das ist vielleicht kein Vertragskrankenhaus der >HEK, aber laut kassenärztlicher Vereinigung übernehmen die Kassen die Kosten fbei dieser Klinik.

Gruß 4seasons

Die Einweisungsdiagnose ist Episkleritis.
Zu 1) Die ambulante Behandlung durch Augenärzte hat ja seit etwa einem Jahr keinen Erfolg. Ich kann mir nicht vorstellen, daß ein MdK per Ferndiagnose die richtige Behandlungsmethode findet.

Nun, der MDK hat für seine Begutachtung alle Befundberichte der bisher behandelnden Ärzte zur Verfügung soweit es sich um Kassenärzte handelte. Mehr benötigt er in der Regel dazu nicht.

Zu 2) Ob die Art der Behandlung anerkannt ist? Welche Behandlung noch Erfolg verspricht, wissen die behandelnden Ärzte nicht. Denkt der Mdk denn, er sei qualifizierter als die Fachärzte vor Ort?

Oh ja, wenn man weiß wie der MDK aufgebaut ist, dann muss man diese Frage grundsätzlich mit ja beantworten. Aber auch für den Fall dass der MDK selbst nicht weiterkommt kann dieser externe Fachärzte mit einem
Gutachten beauftragen.

Zu 3) Die behandelnden Ärzte haben eine ganzheitliche Behandlung vorgeschlagen. Es wurde und die KfN in München vorgeschlagen.
Das ist vielleicht kein Vertragskrankenhaus der >HEK, aber laut kassenärztlicher Vereinigung übernehmen die Kassen die Kosten fbei dieser Klinik.

Dann gilt das auch für die HEK !!!!

Hallo,

ich hab mal den Google befragt:
1. Definition [bearbeiten]
Die Episkleritis ist eine Entzündung der stark durchbluteten, lockeren Bindegewebsschicht, die die Sklera (Lederhaut) von der Tunica conjunctiva (Bindehaut) am vorderen Augenrand trennt.

2. Vorkommen [bearbeiten]
Eine Episkleritis tritt häufig bei systemischen Erkrankungen auf, z.B. bei systemischem Lupus erythematodes, Sklerodermie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, oder bei Primär chronischer Polyarthritis (PCP).

3. Klinik [bearbeiten]
Die Episkleritis imponiert klinisch als akute Konjunktivitis.

4. Therapie [bearbeiten]
Die Therapie besteht in einer kurzzeitigen, lokalen Gabe von Glukokortikoiden (Cave: Glaukom, Katarakt als Nebenwirkung).

Quelle: http://flexikon.doccheck.com/Episkleritis


Vielleicht stellt sich der MDK oder die Kasse auch die Frage, ob die Klinik der richtige Behandlungsansatz ist. Eventuell unterbreiten sie Dir einen anderen Behandlungsvorschlag oder empfehlen eine andere Klinik.
Bitte bedenke auch, dass die Kasse nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip handeln muss. Wenn also eine solche Krankenhausbehandlung nicht zwingend medizinisch notwendig ist, muss sie das nicht bezahlen.

Dass das Krankenhaus alle geforderten Rahmenbedingungen erfüllt, heisst noch lange nicht, dass es eines Versorgungsvertrag mit Deiner Krankenkasse hat.

Letztendlich entscheidet nicht der MDK, sondern die Krankenkasse, ob was bewilligt wird oder nicht. Der MDK hat nur empfehlende Funktion, wobei die Kasse als medizinischer Laie in der Regel sich der Empfelung anschliesst. die Entscheidung vertreten muss aber die Kasse.

Du kannst gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Aber ic fürchte, dass Du schlechte Karten hast. Am besten legst Du dem Widerspruch alle ärztlichen Unterlagen vor (auch den Ausschluss der ganzen Auto-Immun-Krankheiten).

LG, Fee

Hallo, Czauderna und Krankenkassenfee
Vielen Dank für eure Mühe!

Wir haben in der Familie selbst einige medizinische Kenntnisse, haben uns natürlich "durchgegoogelt" und anderweitig Informationen besorgt.

Eine Kortisontherapie hat nur kurzfristig Besserung gebracht, aber mit der Nebenwirkung, daß sich der Augeninnendruck riskant veränderte.

Trotz diverser Untersuchungen konnten wir keine Ursache für dieses Symtom finden (siehe KKfee 2.Vorkommen)

Wir warten jetzt erst einmal die nächste Untersuchung in der Uniklinik ab und sehen dann weiter.

Die eigentliche Frage war ja folgende:
Kann die KK die Kostenübernahme verweigern, wenn in einem KH die erfolgreiche Behandlung in Aussicht gestellt wird, wobei zu berücksichtigen ist, daß diverse ambulante Therapieversuche fehlgeschlagen sind.

Diese Frage ist aber bereit mehrfach, mehr oder weniger eindeutig beantwortet worden. Die momentane Situation ist halt einfach (noch)unbefriedigend.

Ich wünsche euch allen ein frohes Weihnachten!